Plasmaferese og plasmaudvekslingsteknikker

Terapeutisk plasmaudveksling og plasmaferes er effektive metoder til ekstrakorporeal afgiftning og de anerkendte metoder til behandling af toksinrelaterede sygdomme.

Plasmaudveksling er en one-step procedure, hvor plasmaet filtreres gennem et højt porøst filter eller udsættes for centrifugering for at fjerne stoffer med stor molekylvægt eller molekyler forbundet med proteinet. Til gengæld erstattes plasmafilteret med albumin (20 volumenprocent) og friskfrosne plasma (80% af volumenet).

Plasmaferese er en to-trins procedure, hvorunder det filtrerede plasma udsættes for yderligere behandling ved hjælp af adsorptionsteknikker og derefter vender tilbage til patientens blodbanen. Terapeutisk plasmaudveksling og plasmaferes anbefales til filtrering af stoffer med en molekylvægt> 15.000 dalton. Disse stoffer er vanskeligere at fjerne ved traditionelle metoder af PTA: hæmodialyse eller hemofiltrering. Eksempler på sådanne stoffer er immunkomplekser (molekylvægt> 300 kD); immunglobuliner (for eksempel IgG med en molekylvægt på 160 kD); kryoglobuliner; endotoxin (molekylvægt fra 100 til 2400x103 dalton) og lipoproteiner (molekylvægt 1,3 x 106 dalton).

Den planlagte plasmakursrate beregnes ud fra det estimerede volumen af patientens cirkulerende plasma: [volumen cirkulerende plasma = (0,065 masse krop i kg) x (1-hæmatokrit i%)]. Det anbefales at udskifte mindst et volumen cirkulerende plasma til proceduren, med en uundværlig udskiftning af filtratet med et friskfrosset donorplasma.

Plazmoobmennaya er indiceret til post-transfusion eller postperfuzi-Onn hæmolyse, postiskæmisk syndrom (mioglobinemiya) Stroke afvisning ved høje antistoftitre i perioden efter transplantationen. Derudover er den anvendelig i komplekse intensivpleje for alvorlig sepsis og leversvigt. Denne teknik effektivt kan reducere koncentrationen af et bredt spektrum af pro-inflammatoriske mediatorer i plasma af patienter med systemisk inflammatorisk respons syndrom og væsentlig forbedring hæmodynamik i fravær af eventuelle ændringer før og afterload. På trods af de positive aspekter af plasmaudvekslingsterapi fører denne metode ikke til en signifikant reduktion i dødeligheden hos patienter med sepsis.

Høj anvendelse af plasmaferese med leversvigt påvirker ikke dødelighedsraten for patienter volumen, men stabiliserer parametrene for blodcirkulationen og reducerer intrakranielt tryk. Terapeutisk plasmaudskiftning kan fjerne albumin-bundne makromolekylære stoffer, såsom endotoksiner, benzodiazepiner, indoler, fenoler, bilirubin, aromatiske aminosyrer, galdesyrer og andre. Men høj volumen plasmaferese er ikke uden bivirkninger, som frem for alt bør omfatte udvikling af anafylaktoid reaktioner og faren for potentiel infektion hos patienten via donorplasma. Desuden alvorlige manglerne teknikker er ikke-selektivitet og evnen til at fjerne stoffer med kun en lille fordelingsvolumen i kroppen.

Behandling omfatter som regel 1-4 procedurer. Sessioner holdes dagligt eller efter 1-2 dage. I plasmaferes er 700-2500 ml plasma som regel substitueret til en procedure. Som en erstatningsløsning anvendes 5 eller 10% albuminopløsning og også FFP, kolloider. Det bedste erstatningsmedium er FFP, som helt opretholder sine helbredende egenskaber efter optøning. Indtast intravenøst, begynder særlige løsninger inden plasmaferese og fortsætter under proceduren. Ved afslutningen af plasmaferese bør mængden af injicerede opløsninger ikke være mindre end volumenet af det fjernede plasma, og ved antallet af injicerede proteiner - overstige ikke mindre end 10 g, hvilket svarer til ca. 200 ml plasma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Handlingsmekanisme

Fjernelse fra kroppen af en patient med et plasma indeholdende en lang række toksiske metabolitter har en gavnlig effekt på funktionen af alle vitale organer og systemer. Afgiftningseffekten afhænger af volumenet af det substituerede plasma. Med plasmaferese elimineres fjernelsen af stoffer hovedsageligt i vaskulærlejet, de stoffer, hvis fysiske og kemiske egenskaber kun lidt eller ikke tillader dem at trænge ind i den intracellulære sektor, opnås i størst mulig grad. Dette er primært karakteristisk for stormolekylære metabolitter, såsom myoglobin, proteiner, såvel som for de fleste middelvægtige molekyler, især polypeptider.

Forventet virkning af plasmaferes

Fjernelse fra blodet af en lang række toksiske stoffer, primært store molekyler, er et kraftfuldt værktøj til forebyggelse og behandling af akut nyre og PON. Giftige metabolitter med lav molekylvægt fordeles jævnt i de ekstracellulære (vaskulære og interstitiale) og cellulære sektorer, så et fald i koncentrationen i blodet er ubetydelig. Afgiftning og intravenøs administration af terapeutiske proteinopløsninger stabilisere homeostase, normalisere transportfunktionen af blod og dets aggregattilstand, forbedre mikrocirkulationen og intraorgan intracellulær metabolisme. Udskillelse fra kroppen med plasmafibrinolytisk aktive stoffer og intravenøs injektion af FFP betragtes som et effektivt middel til bekæmpelse af fibrinolytisk blødning.

I forbindelse med disse egenskaber anvendes plasmaferese hovedsagelig i den somatogene fase af akut forgiftning til behandling af endotoksikose. I toksikogene plasmapherese fase er ikke egnet som en universel fremgangsmåde til afgiftning (eller lignende GD hemosorption [HS]), som mange ekzotoksikanty adsorberede blodceller og er således plasmaferese forbliver i patienten.

[6], [7], [8]

Terapi baseret på sorbenter

I de senere år øget interesse for brugen af sorbenter i ekstrakorporal behandling af svært nedsat, nyresvigt og sepsis. Fordi mange giftstoffer, der ophobes i organer og væv, når disse patologiske tilstande (fx galdesyrer, bilirubin, aromatiske aminosyrer, fedtsyrer), selv om det er et stof med en gennemsnitlig molekylvægt, har hydrofobe egenskaber og cirkulerer i blodet som et kompleks med albumin. Dem der er forbundet med proteinprodukterne af metabolisme er årsagen til udviklingen og konservering af organsvigt observeret i leversvigt. Anvendelsen af traditionelle metoder til dialysebehandling forhindrer fjerne fra plasma toksiner forbundet med proteiner, da disse teknikker tilvejebringer bekæmpelse af kun de vandopløselige molekyler, og brugen af sorption metoder, især i kombination med de teknikker til PTA er berettiget at fjerne bundet til albumin hydrofobe komplekser, og vandopløselig stoffer.

Sorbenter er opdelt i to store grupper: specifikke og ikke-specifikke. I sorbenterne i den første gruppe anvendes specielt udvalgte ligander eller antistoffer, som sikrer høj målspecificitet. Ikke-specifik adsorption er baseret på brugen af kul- og ionbytterharpikser, som har evnen til at binde toksiner og hydrofile egenskaber. Disse stoffer er præget af høj adsorptionskapacitet (> 500 m2 / g), og deres produktion er billigere. Selvom først forhindret den kliniske anvendelse af sorbenter ofte opstå leukopeni og thrombocytopeni, seneste forbedringer i form og udseende af biokompatible belægninger genoplivet interessen for denne ekstra blod oprensningsprocedure.

Udseendet af nye molekyler, der er i stand til at binde sepsismediatorer til deres overflade, førte til udvikling af ekstrakorporale teknikker baseret på princippet om kombineret plasmafiltrering og adsorption. Til dette formål anvendes et plasmafilter, så bliver plasmaet passeret gennem en syntetisk harpikspatron, inden den returneres til blodbanen, som har forøget adsorptionsegenskaber. Eksperimentelle undersøgelser har vist muligheden for en signifikant reduktion i koncentrationen af inflammatoriske mediatorer ved hjælp af denne teknik, en stigning i den immunomodulerende effekt og en overlevelsesrate. Anvendelsen af teknikken i klinikken er meget begrænset, men de indledende resultater af forskningen er ganske opmuntrende.

En anden teknik, baseret på sorbenter - gemolipodializ, hvor den anvendte dialyseopløsning, og en mættet liposomer bestående af phospholipider med et dobbelt lag af sfærisk struktur og indeslutninger molekyler vitamin E. En opløsning badning liposomerne indeholder vitamin C og elektrolytter. Denne teknik anvendes eksperimentelt til at fjerne fedtopløselige, hydrofobe og albuminbundne toksiner diagnosticeret ved sepsis.

Anvendelsen af specifikke sorbenter er beregnet til særlige behandlingsmetoder. Harpikser belagt med polymyxin-B kan effektivt binde lipopolysaccharider - mediatorer af septisk proces. Anvendelsen af harpikser reducerer lipopolysaccharidindholdet i plasma betydeligt, forbedrer hæmodynamikken og påvirker også reduktionen af dødeligheden. For denne teknik spiller øjeblikket for behandlingens begyndelse en afgørende rolle. Da det ikke er muligt at bestemme begyndelsen af et septisk syndrom inden begyndelsen af kliniske symptomer, har "tidsfaktoren" en signifikant virkning på resultatet af behandlingen.

Blevet foreslået en ny kombination teknik i 2006. C. Ronco og kolleger - plasmafiltrering + adsorption + dialyse, som ifølge forfatterne, kan være af stor praktisk betydning i den komplekse behandling af syndromet for fiasko og sepsis multipelt organsvigt. Metoden er baseret på en kombination af alle fysiske mekanismer for ekstrakorporeal blodrensning: konvektion, adsorption og diffusion. Øger effektiviteten af den kombinerede fremgangsmåde til eliminering forbundet med albumin hydrofobe og hydrofile toksiner direkte fra plasmaet, grund af den sekvens af processer i det ekstrakorporale kredsløb, i stedet for helblod.

Behandling af leversvigt

Bevis for inddragelsen af albumin-bundne metabolitter i patogenesen af multiorgansvigt hos patienter med leversygdom og behovet for sikker og biokompatible behandlingsteknik førte til udviklingen af albumin dialyse koncept - molekylære absorberende recirkulationssystem (MARS) terapi. Formålet med metoden er den effektive fjernelse af albuminbundne hydrofobe toksiner og vandopløselige stoffer.

MARS System - en fremgangsmåde, der kombinerer effektiviteten af et sorptionsmiddel anvendes til fjernelse af albumin-bundne molekyler og moderne biokompatible dialysemembraner. Fjernelse af proteinbundne molekyler sker selektivt ved anvendelse af albumin som en specifik bærer af toksiner i humant blod. Således, albumin dialyse - et system til ekstrakorporal substitution afgiftende leverfunktion, som er baseret på begrebet ved hjælp af en dialysemembran og den specifikke albumin som dialysat. Proteinet virker som en molekylær sorbent, som genoprettes i en kontinuerlig tilstand ved recirkulation i den ekstrakorporeale cirkel. Takket være "tiltrække" virkningen af albumin systemet opfylder højt niveau eliminering af stoffer bundet til albumin, såsom bilirubin og galdesyrer, som ikke fjernes under hæmofiltrering. Membranfilteret anvendes i fremgangsmåden af albumin dialyse på grund af dets fysisk-kemiske egenskaber (evnen til at interagere med lipofilnosvyazannymi domæner) gør det muligt at frigive de eksisterende blod albumin ligand-komplekser. Selve membranen er uigennemtrængelig for albumin og andre værdifulde proteiner, såsom hormoner, koagulationsfaktorer, antithrombin III. To søjler med aktivt kul og anionbytterharpiks som sorbenter og tillade fjernelse af dialysatoren som bindes til et protein og vandopløselige produkter af metabolisme, således at systemet bliver egnet til anvendelse i patienter med hepatorenalt syndrom.

Perfusion af blod gennem MARS-filteret tilvejebringer en peristaltisk pumpe af det kunstige nyreapparat. De albumin dialysatformuleringer mættede proteinbundne og vandopløselige lavmolekylære stoffer, i MARS-filter sendes til lav permeabilitet dialysatoren, hvor ved hjælp af bicarbonatdialysat fjernes, vandopløseligt stof. Gennem dette element er det muligt at udføre ultrafiltrering såvel som korrektion af syre-basen og elektrolytbalancen af patientens plasma. Yderligere rensning sker albumin dialysat fra de proteinbundne molekyler når de passerer gennem søjlen med aktiveret carbon og anionbytterharpiks, hvorefter den regenererede albuminopløsning returneres til MARS filteret. Strømmen i albuminkredsløbet tilvejebringer MARS monitorens peristaltiske pumpe. Perfusion af blod kræver veno-venøs adgang. Varigheden af behandlingen afhænger af patientens kropsvægt, størrelsen af den anvendte MARS-membran (voksen eller pædiatrisk) og på indikationer for terapi. I gennemsnit er dens varighed ikke længere end 6-8 timer.

Ved udførelse af MAP-terapi ses signifikante kliniske ændringer hos de fleste patienter med både fulminant og dekompenseret kronisk leverinsufficiens. Først og fremmest vedrører det reversering af leverencefalopati, stabilisering af systemisk hæmodynamik, forbedring af lever- og nyrefunktion. Der er også et fald i intensiteten af hudpruritus i primær galde cirrhose. Ifølge undersøgelsen forbedres de syntetiske funktioner i leveren efter brug af albumindialyse.

De første resultater ved brug af albumin dialyse indikerer muligheden for anvendelse hos patienter (herunder børn) med nedsat leverfunktion. Det kan antages, at det er yderst interessant at være sammenlignende studier af effektiviteten af MARS terapi og nye, for nylig dukket op på markedet af medicinsk udstyr Prometheus teknologi baseret på princippet om plasmafraktionering anvendelse af membranen for høj permeabilitet af albuminmolekyler med efterfølgende perfusion af filtratet gennem ionbytterharpiks. Publikationer om de første resultater af anvendelsen af Prometheus-teknologien til behandling af leversvigt viser en tilstrækkelig høj attraktivitet i teknikken.

Tekniske aspekter af afgiftning

Vaskulær adgang til permanent nyreudskiftningsterapi

Succesen af enhver teknologi til ekstrakorporeal rensning af blod og frem for alt konstant PTA afhænger i høj grad af tilstrækkelig vaskulær adgang. Ved udførelse kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltrering kateterisation arterie og vene katetre anvender den største diameter, for at tilvejebringe tilstrækkelig gradient, strømningsfremmende blod gennem den ekstrakorporale kredsløb. Problemet med vaskulær adgang er mest akut, når det er nødvendigt at udføre proceduren for nyfødte og børn i det første år af livet på grund af den lille kaliber af arterien og venen. Børn, der vejer op til 5 kg operere kateterisation femoral eller umbilical arterie og vene ved anvendelse af en enkelt lumen prober varierer i størrelse fra 3.5 til 5 Fr. Anvendelsen af venetiske katetre med dobbelt lumen muliggjorde vaskulær adgang til patienter i intensivafdelinger til både intermitterende og permanente veno-venøse procedurer. Ved brug dobbelt lumen katetre sandsynligvis recirkulation af blod, som overstiger 20% af volumenet af blodgennemstrømningen i det ekstrakorporale kredsløb, kan imidlertid føre til betydelig hemoconcentration i det, viskositetsforøgelsen blodfilter trombose og utilstrækkelig blod oprensning. Der er en tendens af blod recirkulation at stige med stigende strømningshastighed på intensivafdelingen anbefales ikke at gennemføre proceduren med en blod strømningshastighed på 180-200 ml / min.

Konfiguration af hæmofilter til permanent nyreudskiftningsterapi

For at reducere tabet af en arteriovenøs gradient med kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltrering anvendes korte filtre med et lille sektionsområde. For at forhindre hæmodynamiske lidelser, især i begyndelsen af proceduren, er det nødvendigt at strengt overveje mængden af primær hæmofiltrering. Hos nyfødte og børn med lav kropsvægt anvendes sædvanligvis filtre med et primært volumen på 3,7 ml til 15 ml, mens membranets effektive område ikke overstiger 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofilter med membraner med høj permeabilitet

For at øge clearance "gennemsnitlig" molekylvægt under ekstrakorporal procedurer afgiftning i patienter med multiple organsvigt og sepsis hemofilters bruge med stærkt permeabel membran (100 kD). Resultaterne af de første eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist betydelig stigning i eliminering af inflammatoriske mediatorer, med clearance af disse stoffer ved hjælp af meget permeable membraner med lignende principper for konvektiv og spredende massetransport. En randomiseret prospektiv undersøgelse sammenlignes med effektiviteten af brugen af høj permeabilitet og standard hæmofilter membran hos patienter med akut nyresvigt og sepsis viste ikke noget fald i albumin koncentration efter 48 timer fra starten af proceduren i begge patientgrupper. Endvidere blev signifikant bedre clearance af IL-6 og IL-1 observeret ved udgangen af den første dag i gruppen af patienter, for hvilke der anvendtes højporøsitetsfiltre.

For at drage endelige konklusioner om det hensigtsmæssige i hæmofiltrering hjælp stærkt permeable filtre bør grundigt vurdere resultaterne af kliniske forsøg og de første randomiserede prospektive undersøgelser, der i øjeblikket gennemføres i de førende klinikker i Vesteuropa.

Løsninger til kronisk nyreudskiftningsterapi

Teknologien ved konstant PTA kræver obligatorisk brug af afbalancerede udskiftningselektrolytløsninger for fuldstændigt eller delvist at kompensere volumenet af det fjernede ultrafiltrat. Derudover er anvendelsen af dialysopløsninger nødvendig med implementeringen af fortsat hæmodialyse og hæmodi-filtrering. I øjeblikket anvendes to-komponent bicarbonat-opløsninger til erstatning under hensyntagen til mulige krænkelser af hæmodynamik og metaboliske parametre ved anvendelse af acetat- eller lactatbuffere. For at opnå specifikke metaboliske mål (korrektion af acidose eller elektrolyt ubalance) er sammensætningen af substitutionsløsninger væsentligt anderledes. Fabriksfremstillede bicarbonatholdige opløsninger har dog endnu ikke fået en tilstrækkelig bred fordeling i vores land, og med visse regler og forsigtighed kan en-komponent-, laktat- og dialyseløsninger med succes anvendes.

Antikoagulation

Eventuelle metoder til ekstrakorporeal rensning af blod kræver anvendelse af antikoagulant terapi til forebyggelse af trombose i kredsløbet. Utilstrækkelig antikoagulation indledningsvis fører til et fald i effektiviteten af behandlingen på grund af reduceret clearance rate og ultrafiltrering stoffer, og efterfølgende - til thrombose filter, hvilket fører til uønsket tab af blod, øge den tid PTA og væsentligt øge omkostningerne ved behandlingen. På den anden side kan overdreven antikoagulant terapi være årsagen til alvorlige komplikationer, især blødning, hvis frekvens når 25%.

I kliniske indstillinger blev unfractioneret heparin mest anvendt som antikoagulant. Fordelene ved at bruge dette lægemiddel er standard for teknikken, brugervenlighed, relativ billighed og muligheden for tilstrækkelig overvågning af dosis af antikoagulant med tilgængelige test. En af de vigtige fordele ved heparin er muligheden for hurtig neutralisering af dets virkning ved protaminsulfat. På trods af at heparin fortsat er den mest almindeligt anvendte antikoagulant, er brugen ofte forbundet med en høj risiko for blødning. Og det blev bevist, at der ikke var et direkte forhold mellem hyppigheden af dets udvikling og den absolutte mængde af den injicerede antikoagulant. Hyppigheden af hæmoragiske komplikationer bestemmes i høj grad af balancen mellem koagulerings- og antikoaguleringssystemerne hos patienter i forskellige grupper samt af variabiliteten af halveringstiden for heparin.

Muligheden for hurtig binding af heparin og neutralisering af dets aktivitet med protaminsulfat dannede grundlaget for metoden for regional antikoagulering. Under proceduren PTA heparin indgives opstrøms for filteret for at forhindre det i at størkne, og den passende dosis af protamin - efter filteret, med streng kontrol af antikoagulation i det ekstrakorporale kredsløb. Denne metode reducerer risikoen for hæmoragiske komplikationer. Men når det er umuligt at udelukke anvendelsen af heparin-induceret trombocytopeni og allergiske reaktioner over for protaminsulfat og udvikling af hypotension, bronkokonstriktion og andre manifestationer, der er ekstremt farligt for patienter i intensiv behandling.

Regional citrat-antikoagulation reducerer risikoen for blødning, men kræver brug af en særlig metode til udførelse af ekstrakorporal terapi og kontrol af koncentrationen af ioniseret calcium. Denne teknik gør det muligt at opnå effektiv antikoagulering, men kræver konstant tilsætning af calcium i det ekstrakorporeale kredsløb. Da metabolisme af citrat i leveren, nyrerne og skeletmusklerne ledsages af bikarbonatproduktionen, er en af bivirkningerne ved denne teknik også udviklingen af metabolisk alkalose.

I de senere år blev udbredt anvendelse af lavmolekylære hepariner, især natrium enoxaparin, nadroparin calcium og andre. Skønt anvendelsen af lavmolekylært heparin (molekylvægt på ca. 5 kDa) noget reducerer risikoen for blødningskomplikationer, deres omkostninger i sammenligning med heparin er signifikant højere og applikationen kræver særlig dyrere overvågning. Disse stoffer har en udtalt kumulativ effekt, og bruge dem, især når en permanent substitutionsterapi bør være med stor forsigtighed.

Ny metode til at reducere dosis antikoagulation under RRT hos patienter med høj risiko for blødning, - modificering af det ekstrakorporale kredsløb ved en teknik udviklet på Scientific Center of Cardiovascular Surgery dem. AN Bakulev RAMS. Anvendelsen af en ekstrakorporal kontur med intravenøse katetre behandlet med heparin ved hjælp af særlig teknologi gør det muligt ikke at anvende systemisk antikoagulering under proceduren. Samtidig bevares filterets effektive arbejde, konturens trombusmotstand øges, og risikoen for hæmoragiske komplikationer hos patienter med multiorgan insufficienssyndrom falder.

I øjeblikket arbejder forskere på atombombogene membraner af hæmofilter, blodlinjer og katetre, der er dækket af heparin.

Patienter med alvorlig trombocytopeni og koagulopati behandles med PTA uden systemisk antikoagulation, men begrænser samtidig varigheden af permanente procedurer til 12-18 timer.

I de sidste par årtier har der været store ændringer i tilgangen til afgiftningsmetoder i den postoperative periode hos kirurgiske patienter. Dette skyldes den dokumenterede effekt af efferente metoder i en række patologiske forhold, fremkomsten af mange nye, herunder hybridbehandlingsteknikker og et konkret fremskridt i resultaterne af kompleks intensiv terapi. Selvfølgelig bør vi i nær fremtid forvente at gennemføre nye multicenter randomiserede forsøg med det formål at identificere former for ekstrakorporeal afgiftning, hvis anvendelse vil blive mest anvendt til at løse specifikke problemer i visse kliniske situationer. Dette vil åbne vejen for en bredere anvendelse af afgiftningsmetoder i overensstemmelse med både "renale" og "ikke-adrenale" indikationer. Resultaterne af disse undersøgelser vil hjælpe med at bestemme den mest berettigede brugen af starten af ekstrakorporal blod rensning, hans "dosis" og effektivitet, afhængigt af den særlige form for terapi hos kritisk syge patienter, der gennemgår herunder store rekonstruktionskirurgi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]