Yderligere metoder til undersøgelse af nyrerne

Den generelle kliniske undersøgelse af patienten understøttes af specielle, herunder instrumentelle, forskningsmetoder, der primært gør det muligt at opdage latente former for nyresygdomme, vurdere graden af processens aktivitet, anatomiske træk (primært nyrernes størrelse, hvilket er vigtigt at kende i tilfælde af langvarig sygdom, asymmetri i nyrernes størrelse og form, som kan være forårsaget af tilstedeværelsen af en cyste, tumor), samt tilstanden af det vaskulære system. Forskningsmetoder, der afklarer nyrernes funktionelle tilstand, indtager en nøgleplads.

Urinanalyse. Urinanalyse er særlig vigtig for at diagnosticere nyresygdomme. Frisk frigivet urin er normalt transparent, strågul i farven (primært på grund af urokromer). Fortyndet urin er lysegul, koncentreret urin er gulbrun. Ved kronisk nyresvigt er urinen meget lys (urokromer frigives ikke). Ved tilstande, der forårsager øget proteinnedbrydning (feber, hypertyreose, alvorlige sygdomme - infektioner, tumorer), samt under graviditet, kan urinen være mørkebrun. Urinens farve kan ændre sig, hvis den indeholder blod, hæmoglobin og lægemidler. Således farver chloroquin, ligesom acriquin, urinen lys gul; furadonin, furagin, rifampicin - orange; phenylin - pink; metronidazol (trichopolum) - mørkebrun. Uklar urin kan skyldes et højt indhold af salte, leukocytter, bakterier. Med en stor mængde urater er urinsedimentet orangerødt, med fosfater er det brunrødt.

Urinreaktionen er normalt sur. Alkalisk urin observeres ved en kost rig på frugt og grøntsager, men fattig på kød.

Udskillelse af protein i urinen (albuminuri, eller mere korrekt proteinuri) har været betragtet som det vigtigste tegn på nyreskade siden R. Brights tid, selvom proteinuri nogle gange forekommer uden nyresygdom som sådan (feber, langvarig lodret kropsstilling - ortostatisk proteinuri og gang - marchproteinuri). Kvalitative reaktioner for protein bliver positive ved en proteinkoncentration på 0,033 g/l. Ret nøjagtige resultater i kvantitativ bestemmelse af protein gives ved metoden med sulfosalicylsyre (med obligatorisk forfiltrering af urin) med bestemmelse af optisk densitet på et fotoelektrokolorimeter (PEC). Roberts-Stolnikov-metoden (med lagdeling af urin på salpetersyrling) er enklere, men ikke altid pålidelig. De mest nøjagtige resultater opnås ved hjælp af biuretmetoden.

For nylig er der blevet lagt stor vægt på påvisning af mikroalbuminuri (albuminsekretion fra 25 til 200 μg/min) ved hjælp af immunkemiske eller radioimmune metoder som markør for tidlige stadier af nyreskade, når der endnu ikke kan påvises andre kliniske eller laboratoriemæssige tegn på sygdommen. Påvisning af mikroalbuminuri muliggør diagnosticering af de tidligste stadier (i det væsentlige prækliniske) af forskellige nyreskader, såsom diabetisk nefropati.

Af særlig betydning er bestemmelsen af den daglige proteinuri. Det menes, at frigivelse af protein på mere end 3,0-3,5 g pr. dag som regel hurtigt fører til en krænkelse af blodets proteinspektrum, hvilket er særligt karakteristisk for nefrotisk syndrom.

Dynamisk kontrol af proteinuriniveauet, især daglig proteinuri, er meget vigtig. Dens stigning, især i graden af nefrotisk proteinuri (3,0-3,5 g/dag og mere), er i langt de fleste tilfælde et vigtigt tegn på en forværring af den kroniske nyreproces. Ligeledes er et fald i denne indikator som regel et opmuntrende tegn, der indikerer starten på spontan remission eller effektiviteten af den patogenetiske behandling (glukokortikosteroider, cytostatika osv.), med undtagelse af situationer forbundet med starten på kronisk nyresvigt (i de fleste tilfælde er der tale om kroniske nyresygdomme: udviklingen af kronisk nyresvigt ledsages af et fald i proteinuri og det tilhørende ødemsyndrom).

De kvalitative egenskaber ved det protein, der udskilles i urinen, har en vis diagnostisk værdi. Proteinet kan kun være repræsenteret af albumin, men oftere udskilles også stormolekylære globuliner, Tamm-Horsfall tubulært protein, andre tubulære proteiner samt myoglobin og hæmoglobin. Det er meget vigtigt at detektere monoklonale proteiner (paraproteiner) i urinen, primært repræsenteret af lette kæder af immunoglobuliner udskilt af nyrerne, for eksempel ved myelomatose, hvilket kan detekteres ved hjælp af Bence-Jones-reaktionen, men endnu mere pålideligt ved hjælp af elektroforese, som giver os mulighed for at fastslå tilstedeværelsen af en yderligere komponent i forskellige fraktioner af de udskilte globuliner (normalt i gammafraktionen) (for mere information om proteinuri, se beskrivelsen af nefrologiske syndromer).

Mikroskopisk undersøgelse af urinsediment kan afsløre erytrocytter, leukocytter, cylindre og epitelceller, og erytrocytter og leukocytter kan komme ind i urinen fra enhver del af urinvejene.

Hvis der findes mere end 2 erytrocytter i morgenurinen pr. mikroskopisk synsfelt, kaldes dette erytrocyturi. Ændrede og uændrede erytrocytter bestemmes bedre ved fasekontrastmikroskopi. Ofte er erytrocyturi (hæmaturi) mere udbredt end leukocyturi og undertiden også proteinuri.

I urinen hos raske mennesker kan der være op til 5 leukocytter i mikroskopets synsfelt, en stigning i antallet af leukocytter i urinen kaldes leukocyturi. Ved udtalt leukocyturi kan cellerne danne klynger. Pyuri er den makroskopisk påviselige tilstedeværelse af pus i urinen.

Morfologisk undersøgelse af leukocytter i urin, udført ved mikroskopi af tynde udstrygninger af urinsediment farvet ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden, giver os mulighed for at afklare leukocyturiens natur og differentiere neutrofiler (et tegn på infektiøs inflammation) fra lymfocytter (en markør for immuninflammation).

Cylindruri er forbundet med proteinaflejring i tubulus lumen. Proteinbasen for cylindrene er Tamm-Horsfall uroprotein, produceret af epitelet i de snoede nyretubuli, såvel som aggregerede serumproteiner. Cylindrene kan være rent proteinholdige (hyaline og voksagtige) og cellulære (erytrocyt-, leukocyt- og epitelcylindre). I granulære cylindre er proteinbasen dækket af fragmenter af disintegrerende celler.

De hyppigst opdagede er hyaline afstøbninger, der består af et transparent homogent materiale uden cellulære komponenter. Hyaline afstøbninger findes også hos raske mennesker efter fysisk anstrengelse. De har ikke stor diagnostisk værdi. Udseendet af granulære og voksagtige afstøbninger indikerer alvorlig skade på nyreparenkym.

Kvantitative metoder er, i modsætning til generel urinanalyse, standardiserede: antallet af leukocytter bestemmes i et specifikt volumen (i 1 ml urin - ifølge Nechiporenko) eller i et specifikt tidsrum (pr. dag - Kakovsky-Addis-metoden, pr. minut - Amburger-metoden). Hos raske individer indeholder 1 ml urin op til 1000 erytrocytter og op til 2000 leukocytter (Nechiporenko-metoden); pr. dag er der op til 1 million erytrocytter, leukocytter - op til 2 millioner (Kakovsky-Addis-metoden).

Urin kan indeholde pladeepitelceller (polygonale) og nyreepitelceller (runde), som ikke altid kan skelnes fra hinanden ved deres morfologiske træk. Urinsediment kan også indeholde atypiske epitelceller, der er karakteristiske for urinvejstumorer.

Bakterioskopisk undersøgelse af urinsediment er en indikativ test, der kun har en vis værdi til identifikation af svampe, samt til diagnosticering af tuberkulose i urinvejene (mikroskopi af udstrygninger fra sediment med Ziehl-Neelsen-farvning).

Urinkultur er af største betydning for kvantitativ vurdering af graden af bakteriuri (Goulds metode). Tilstedeværelsen af bakteriuri indikeres ved påvisning af mere end 100.000 bakterier i 1 ml urin. Urinkultur gør det muligt at identificere typen af patogen og dens følsomhed over for antibakterielle lægemidler. Specielle paptallerkener kan bruges til masseundersøgelser af forskellige kontingenter (apotekundersøgelse, epidemiologiske undersøgelser). Metoderne, der gør det muligt at vurdere nyrernes anatomiske, morfologiske og funktionelle tilstand (størrelse, form af nyrebækkenet, tilstedeværelse af cyster eller tumorer, vaskulær arkitektur, fin mikroskopisk struktur, en række funktionelle indikatorer), omfatter røntgenundersøgelser, radiologiske undersøgelser, ultralydsundersøgelser og nyrebiopsi.

Røntgen- og radiologiske undersøgelsesmetoder. Et generelt billede af nyrerne giver mulighed for at identificere nyrernes størrelse, deres placering og konturer samt skyggerne af sten.

Ved hjælp af intravenøs (udskillelses) urografi ved indgivelse af urotrast, verografin er det muligt at kontrastere nyrernes skygger, bækkensystemet og urinvejene, samt at bedømme nyrernes funktionelle tilstand, deres størrelse og konturer. Normalt er nyrernes skygger hos voksne placeret på niveau med XI thorakale - III lændehvirvler, bækkenet - på niveau med II lændehvirvel. Den højre nyre er mere mobil og er placeret lidt lavere end den venstre. Normalt er nyrernes konturer glatte, tykkelsen af parenkymet (afstanden fra den ydre kontur til pyramidernes papiller) i den midterste del af nyrerne (2,5 cm) er lidt mindre end ved polerne (3-4 cm). En ændring i nyrens kontur (tuberositet) kan være forårsaget af ar, tumordannelser.

Hodsons tegn (ujævn tykkelse af parenkymet: tyndere ved polerne sammenlignet med den midterste del) er karakteristisk for kronisk pyelonefritis. Hos raske individer er alle bægre lige kontrasterende.

Mærkbare ændringer i nyrebækkenet og -bægeret er mest udtalte ved kronisk pyelonefritis, papillær nekrose, obstruktiv nefropati og nyretuberkulose.

Metoden med radioisotoprenografi er baseret på nyrernes rørformede epitels evne til selektivt at udskille ^131I -hippuran fra blodbanen med efterfølgende udskillelse i urinen. Akkumulering og udskillelse af hippuran registreres ved hjælp af scintillationssensorer installeret over nyreområdet og præsenteres (opsummeres) i form af to kurver - renogrammer af højre og venstre nyre. Vigtige fordele ved metoden er separat vurdering af højre og venstre nyres funktion, sammenligning af kurver og karakterisering af deres symmetri. Med nefropatiens progression forringes udskillelsen af hippuran i stigende grad, kurvernes amplitude falder, de strækker sig og flader ud.

Angiografi er fremstilling af et røntgenfast billede af det renale vaskulære system efter indføring af et kontrastmiddel i abdominalaorta gennem et kateter placeret i lårbensarterien (ifølge Seldinger) eller sjældnere translumbalt. Ved selektiv renal angiografi indføres det røntgenfaste middel direkte i nyrearterien, hvilket giver et klarere billede af nyrekarrene. En serie af billeder afslører billedet af nyrearterierne og deres forgreninger (arteriogram), derefter skyggen af nyren (nephrogram) og endelig udstrømningen af kontrastvæske gennem venerne (venogram).

Ultralydsundersøgelse. Ultralydsscanning er en ikke-invasiv metode, der gør det muligt at bestemme nyrens størrelse og placering: indikeret ved mistanke om en fokal patologisk proces i nyren (tumor, cyste, polycystisk sygdom, absces, tuberkulose, nefrolitiasis).

Nyrebiopsi. Oftest udføres en punktering perkutan biopsi med en speciel nål, sjældnere - en halvåben biopsi (gennem et kirurgisk snit) med en skalpel eller nål. Nyrebiopsi anvendes i nefrologisk praksis til at afklare diagnosen glomerulonefritis, amyloidose (sidstnævnte kan sjældnere bekræftes ved en biopsi af submucosa i endetarmen og tandkødet).

Ifølge den mest udbredte morfologiske klassifikation i vores land af VV Serov et al. (1978) skelnes der mellem følgende varianter af glomerulonefritis:

1. proliferativ (ekssudativ-proliferativ);
2. lipoid nefrose (minimale ændringer);
3. membranøs;
4. mesangial, herunder:
   • mesangiomembranøs,
   • mesangioproliferativ,
   • mesangiokapillær,
   • lobulær;
5. ekstrakapillær proliferativ;
6. fibroplastisk (som en mulighed - fokal segmental hyalinose).

En nyrebiopsi gør det muligt at bestemme en af de angivne typer glomerulonefritis i løbet af livet og hjælper også med at løse problemer med behandling og prognose.

Kontraindikationer for nyrebiopsi omfatter blodkoagulationsforstyrrelser (blødningstendens, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); patientens manglende evne til at kommunikere (koma, psykose); svær hypertension, der ikke reagerer på behandling; tilstedeværelsen af en enkelt fungerende nyre, skrumpede nyrer.

Evaluering af nyrernes funktionelle tilstand. Bestemmelse af nyrernes funktionelle tilstand er det vigtigste trin i patientundersøgelsen.

I den daglige kliniske praksis anvendes simple metoder til kvantitativ vurdering af nyrefunktioner - vurdering af nitrogenudskillelsesfunktionen (kreatinin- og urinstofindhold i serum, glomerulær filtrationshastighed), osmo- og ionoreguleringsfunktioner. Det er nødvendigt at fremhæve to indikatorer af primær betydning - bestemmelse af kreatininniveauet i blodet og den relative densitet af urin i en enkelt analyse og i Zimnitsky-testen.

Serumkreatininniveauet afspejler tydeligt nyrernes funktionelle tilstand. Det skal understreges, at det er vigtigt at bestemme serumkreatininindholdet snarere end urinstof eller det såkaldte residuale (ikke-proteinbundne) nitrogen, hvis niveau kan stige selv med bevaret nyrefunktion (øget katabolisme under infektioner, vævsnedbrydning, steroidbehandling, proteinbelastning). Derudover kan en stigning i kreatinin (normal 88-132 μmol/l) med et progressivt fald i nyrefunktionen overstige stigningen i urinstofindholdet betydeligt.

Den vigtigste funktionelle test er bestemmelsen af urinens relative densitet, hvis store kliniske betydning længe har været højt anerkendt. Hvis urindensiteten er højere end 1,020 (og ifølge nogle forfattere endda højere end 1,018), kan andre indikatorer for nyrefunktion muligvis ikke bestemmes i praksis. Hvis den relative densitet af morgenurinportioner ikke overstiger 1,018, bør yderligere undersøgelser udføres.

Den mest almindelige test blev foreslået af S.S. Zimnitsky, der beskrev dens fysiologiske grundlag som følger: "Kun koncentration er faktisk rent nyrearbejde, dette er i ordets fulde forstand nyrefunktion... Koncentration bestemmer for os metoden og måden, hvorpå nyrerne arbejder."

Zimnitskys test involverer opsamling af otte 3-timers urinportioner under frivillig vandladning og et vandregime på højst 1500 ml pr. dag med bestemmelse af den relative urindensitet i hver af dem. Hvis den maksimale værdi af den relative urindensitet i Zimnitskys test er 1,012 eller mindre, eller der er en begrænsning af udsving i den relative densitet inden for 1,008-1,010, indikerer dette en udtalt forringelse af nyrernes koncentrationsfunktion. Det er denne tilstand af nyrefunktionen, der kaldes isosthenuri, hvilket betyder tab af nyrernes evne til at udskille urin med en osmolaritet, der er forskellig fra lig med (fra græsk isos - lig med) osmolariteten af det proteinfri plasmafiltrat, dvs. tab af nyrernes evne til osmotisk koncentration af urin (det gamle udtryk "asthenuri").

Denne tilstand af nedsat nyrefunktion svarer normalt til deres irreversible rynkning, som altid har været betragtet som karakteriseret ved den konstante frigivelse af vandig, farveløs (bleg) og lugtfri urin.

Den lille amplitude af de ekstreme værdier af den relative urindensitet i Zimnitsky-testen med udsving fra 1,009 til 1,016 indikerer også nedsat nyrefunktion. Ud over udsving i den relative urindensitet bestemmer Zimnitsky-testen forholdet mellem diurese om dagen og om natten. Hos en rask person overstiger diuresen om dagen betydeligt natdiuresen og er 2/3 - 3/4 af den samlede mængde daglig urin.

Mere subtile metoder til vurdering af nyrefunktionen er baseret på princippet om clearance. Clearance (rensning, depuration) er et konventionelt koncept, der er karakteriseret ved hastigheden af blodrensning, det bestemmes af det plasmavolumen, der fuldstændigt renses af nyrerne fra et bestemt stof på 1 minut i henhold til formlen:

Сх=Uх*V/Pх

Hvor Cx er clearance; Ux og Px er koncentrationerne af teststoffet (x-stof) i henholdsvis urin og plasma; V er værdien af minutdiuresen.

Bestemmelse af clearance i moderne nefrologi er den førende metode til at opnå en kvantitativ karakteristik af nyreaktivitet - værdien af glomerulær filtration (GF). I klinikken anvendes forskellige stoffer (inulin osv.) til at karakterisere GF-værdien, men den mest anvendte metode er bestemmelse af endogen kreatininclearance (Reberg-test), som ikke kræver yderligere introduktion af et markørstof i kroppen. Metoden til bestemmelse af endogen kreatininclearance er angivet i moderne nefrologimanualer.

I de senere år har der været stor opmærksomhed på hyperfiltrationstilstanden - den ekstremt høje værdi af CF-hastigheden for et givet individ, som normalt er forbundet med aktivering af de renale filtrationsreserver. Det menes, at langvarig hyperfiltrering (CF> 150 ml/min) kan føre til udtømning af de renale filtrationsreserver (renal funktionel reserve), en slags "slid" af organet, dvs. nyrens manglende evne til at øge CF-hastigheden som reaktion på forskellige stimuli. Hyperfiltrering er baseret på hæmodynamiske mekanismer - dilatation af afferente arterioler med uændret eller øget tonus af efferente arterioler, hvilket skaber en høj intraglomerulær hydrostatisk trykgradient. Vedvarende intraglomerulær hypertension beskadiger den glomerulære basalmembran (GBM), som mister sin negative ladning og derfor bliver meget permeabel for proteiner (inklusive albumin), der aflejres i mesangiet, hvilket fører til dens ekspansion, proliferation og i sidste ende fokal og segmental hyalinose og sklerose. Tidlige kliniske tegn på denne nyretilstand er glomerulær hyperfiltrering og udtømning af den renale funktionelle reserve. Forekomsten af mikroalbuminuri, der går forud for proteinuri, falder normalt sammen med et fald i den nyrefunktionelle reserve.

En række effekter (administration af dopamin, fødevareproteinbelastninger) kan føre til hyperfiltrering, som bruges til at vurdere nyrernes reservefunktionelle kapacitet. Til samme formål anvendes tørspisningstest (stigning i urinens relative densitet til 1,022-1,040 efter 36 timers deprivation - udelukkelse af væskeindtag) og fortyndingstest (fald i urinens relative densitet til 1,001-1,002 i løbet af de første 4 timer efter indtagelse af 1,5 liter vand).

Et fald i forekomsten af CF under patologiske tilstande kan være forbundet med to årsager:

1. med hæmodynamiske lidelser (hypovolæmi, shock, dehydrering, hjertesvigt);
2. med organiske forandringer i nyrerne (inflammation, sklerose, andre strukturelle forandringer i nefronerne).

Værdien af kreatininclearance (CC) svarer således tydeligt til et vist niveau af serumkreatinin, hvilket grafisk afspejles godt af den karakteristiske kurve. Derfor kan Reberg-testen i praksis erstattes af bestemmelse af kreatininniveauet i blodet. Imidlertid er en vigtig indikator ved dynamisk observation, især i perioder med forværring af nyresygdom, CC - vellykket behandling øger kreatininclearance. For nylig har dynamikken i ændringer hos en specifik patient i indikatoren, der repræsenterer en værdi omvendt af værdien af blodkreatinin, tiltrukket sig opmærksomhed. Normalt svarer det grafiske billede af en sådan dynamik til en flad linje ved langsomt fremadskridende nyreskade. Hvis retningen (hældningen) af denne linje bliver stejlere, bør man antage behovet for hæmodialyse (eller nyretransplantation) i den nærmeste fremtid eller udelukke tilstødende årsager til stigende nyresvigt (urinvejsinfektion, øget ekstracellulært volumen, urinvejsobstruktion, eksponering for nefrotoksiner, ukontrolleret arteriel hypertension), som kan accelerere udviklingshastigheden af kronisk nyresvigt. Samtidig indikerer et fald i kurvens hældning en afmatning i sygdomsprogressionshastigheden og behandlingens succes.

Undersøgelse af nogle biokemiske og immunologiske parametre. I nogle tilfælde udføres en undersøgelse af syre-basebalancen, hvis stabilitet nyrerne er direkte relateret til (bestemmelse af urinens pH, titrerbar surhedsgrad i urinen, udskillelse af bikarbonater, ammoniaksekretion).

Biokemisk bestemmelse af andre homeostaseindekser er af stor klinisk betydning. Hypoproteinæmi (primært hypoalbuminæmi) indikerer således tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom, mens et signifikant fald i disse indekser (albuminniveau i blodet mindre end 1 g/l) er et tegn på en alvorlig tilstand hos patienten på grund af truslen om hypovolæmisk shock (et kraftigt fald i mængden af cirkulerende blod, efterfulgt af ukontrolleret akut vaskulær insufficiens og arteriel hypotension, oliguri). Biokemisk bekræftelse af nefrotisk syndrom er også hyperlipidæmi (hyperkolesterolæmi).

Hyper-α2-globulinæmi, såvel som en stigning i ESR, bekræfter tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces i nyresygdomme, som det fremgår af nogle immunologiske indikatorer. Sidstnævnte kan være vigtige for at afklare ætiologien af nyresygdom (for eksempel er detektion af en høj titer af antinukleær faktor og "lupus"-celler mere almindelig ved lupus nefritis; antistoffer mod nyrernes glomerulære basalmembran - ved Goodpastures pulmonal-renale syndrom; antistoffer mod neutrofilernes cytoplasma (ANCA) - ved nefritis forbundet med Wegeners granulomatose; markører for hepatitis B-virus - ved nyreskade på grund af viral hepatitis eller levercirrose). Undersøgelse af blodets elektrolytsammensætning er af stor betydning. Således detekteres hyperfosfatæmi i kombination med hypocalcæmi i den indledende fase af kronisk nyresvigt; hyperkaliæmi er den vigtigste indikator for alvorlig nyresvigt; denne indikator bruges ofte som en vejledning, når man beslutter, om man skal udføre hæmodialyse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]