Yderligere metoder til at studere nyrerne

Generel klinisk undersøgelse af patienten understøttes af særlig med instrumentering forskningsmetoder, der identificerer primært skjulte forekommende (latente) former af nyresygdom, for at vurdere graden af aktivitet i processen, de anatomiske træk (primært renal størrelse som at vide, hvornår en langvarig sygdom, asymmetri dimensioner og form af nyrerne, der kan forårsages af tilstedeværelsen af cyster, tumorer), såvel som tilstanden af kredsløbssygdomme. Det vigtigste sted er besat af forskningsmetoder, der specificerer nyrernes funktionelle tilstand.

Undersøgelse af urin. Særligt vigtigt for diagnosticering af nyresygdom er undersøgelsen af urin. Frisk frigivet urin er normalt klar, halmgul farve (hovedsageligt på grund af urokromer). Den fortyndede urin er lysegul, koncentreret - gulbrun. Ved kronisk nyresvigt er urinen meget lys (urokrom udskilles ikke). Under betingelser, som forårsager forøget nedbrydning protein (feber, hyperthyroidisme, tung sygdom - infektion, tumorer), samt under graviditet urin kan være mørkebrun. Farven på urin kan variere med indholdet af blod, hæmoglobin, medicin. Så klorquin, som acrichin, pletter urinen i en lys gul farve; furadonin, furagin, rifampicin - i orange; phenylin - i pink; Metronidazol (Trichopolum) - i mørkebrun. Urinskyning kan være en konsekvens af det høje indhold af salte, leukocytter, bakterier. Med en stor mængde urat er urinsedimentet orange-rødt, fosfatet er brunligt rødt.

Reaktionen af urin er sædvanligvis sur. Alkalisk urin observeres med en kost rig på frugt og grøntsager, men fattige i kød.

Protein udskillelse i urinen (albuminuri, korrekt - proteinuri) fra tidspunktet for R. Bright betragtes som den vigtigste tegn på nyreskade, men nogle gange er der proteinuri og uden nyresygdom som sådan (feber, langvarig oprejst positur - ortostatisk proteinuri og walking - Marching proteinuri). Kvalitative reaktioner på proteinet bliver positive ved en proteinkoncentration på 0,033 g / l. Tilstrækkeligt nøjagtige resultater i kvantitativ proteinbestemmelse metode giver sulfosalicylsyre (obligatorisk indledende filtrering urin) med bestemmelse af den optiske densitet ved photoelectrocolorimeter (FEC). Roberts-Stolnikova metoden (lagdeling med salpetersyrling i urinen) er mere simpel, men ikke altid pålidelige. De mest nøjagtige resultater opnås ved anvendelse af biuret-metoden.

For nylig er meget opmærksomhed til detektering via immunoassay eller radioimmunoassay metoder mikroalbuminuri (urinalbumin mellem 25 til 200 pg / min) som en markør for de tidlige stadier af nyresygdom når stadig ikke kan afsløre eventuelle andre kliniske og laboratoriemæssige tegn på sygdommen. Påvisningen af mikroalbuminuri kan diagnosticere de tidligste stadier (prækliniske væsentlige) forskellige læsioner i nyrer, såsom diabetisk nefropati.

Af særlig betydning er definitionen af daglig proteinuri. Det antages, at frigivelsen af protein mere end 3,0-3,5 gram pr. Dag som regel hurtigt fører til en overtrædelse af proteinblodspektret, hvilket især er karakteristisk for nefrotisk syndrom.

Dynamisk kontrol over proteinuriens niveau, først og fremmest dagligt, er meget vigtigt. Øge det, især i det omfang nefrotiske proteinuri (3,0-3,5 g / dag eller mere), i de fleste tilfælde, er det et vigtigt træk af aktiviteten af forværring af kronisk renal proces. Ligeledes er reduktion af dette indeks generelt opmuntrende tegn, der angiver begyndelsen af spontan remission eller effektiviteten af den patogenetiske behandling (kortikosteroider, cytostatika og lignende. P.), med undtagelse af situationer med start kronisk nyresvigt (i de fleste tilfælde denne kroniske nyresygdom: udviklingen af kronisk nyresvigt ledsages af et fald i proteinuri og relateret edematøst syndrom).

En bestemt diagnostisk værdi er proteinets kvalitative karakteristik, der udskilles i urinen. Proteinet kan repræsenteres ved kun albumin, men også fremhævet flere og krupnomolekulyarnyh globuliner, rørformet Tamm-Horsfall protein, andet rørformede proteiner myoglobin og hæmoglobin. Det er vigtigt at identificere i urinen monoklonalt protein (paraprotein) repræsenteret primært lette kæder af immunglobuliner udskilles af nyrerne, såsom multipelt myelom, som kan detekteres ved omsætning Bence-Jones, men mere pålidelige ved elektroforese, hvilket tillader at fastslå tilstedeværelsen af yderligere bestanddele i forskellige fraktioner tildelte globuliner (mest i gamma-fraktioner) (se mere i proteinuri. Nefrologiske syndromer heri).

Når mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet kan påvises, kan erythrocytter, hvide blodlegemer, cylindre, epithelceller, mens erytrocytter og hvide blodlegemer komme ind i urinen fra enhver del af urinvejen.

Hvis der findes mere end 2 erythrocytter i morgenurinen inden for mikroskopets synsfelt, taler de om erytrocyturi. Ændrede og uændrede erythrocytter bestemmes bedre ved fremgangsmåden til fasekontrastmikroskopi. Ofte dominerer erytrocyturi (hæmaturi) over leukocyturi og undertiden over proteinuri.

I urinen hos raske mennesker kan op til 5 leukocytter ligge inden for mikroskopets synsfelt, en stigning i antallet af leukocytter i urinen kaldes leukocyturi. Med udtalt leukocyturi kan celler danne klynger. Piuria er den makroskopisk detekterbare tilstedeværelse af pus i urinen.

Morfologisk undersøgelse af leukocyter i urinen produceret ved mikroskopi af tynde udstrygninger urinsediment farves Romanowsky-Giemsa fremgangsmåde tillader at angive karakter leukocyturia, differentierede neutrofiler (log infektiøs inflammation) af lymfocytter (immun markør af inflammation).

Cilindrarium er forbundet med udfældningen af protein i rørets lumen. Proteinbase af cylindrene er Tamm-Horsfall-uroproteinet, der produceres af epitelet af de indviklede nyretubuli, og også de aggregerede serumproteiner. Cylindre kan være rent protein (hyalin og voksagtige) og cellulære (erythrocyt, leukocyt og epithelcylindre). I granulære cylindre dækkes proteinbasis med fragmenter af forfaldne celler.

De hyppigst forekommende er hyalincylindre, der består af et transparent homogent materiale uden cellulære komponenter. Hyaline cylindre findes også hos raske mennesker efter træning. De har ingen stor diagnostisk værdi. Udseendet af granulære og voksagtige cylindre indikerer en alvorlig læsion af renal parenchyma.

Kvantitative metoder modsætning generelle analyse standardiseret urin: hvide blodlegemer bestemmes i et specifikt volumen (i 1 ml urin - nechyporenko på) eller til et bestemt tidspunkt (én dag - Metode Kakovskogo-Addis, per minut - Hamburger metode). Hos raske individer indeholder 1 ml urin op til 1000 erythrocytter og op til 2000 leukocytter (Nechiporenko-metoden); i en dag er der op til 1 million erythrocytter, leukocytter - op til 2 millioner (Kakovsky-Addis metode).

I urinen kan flade epithelceller (polygonale) og renalepithelium (runde) detekteres, ikke altid skelnes af deres morfologiske egenskaber. I urinsedimentet kan også atypiske epitelceller karakteristiske for tumorer i urinvejen detekteres.

Mikroskopisk undersøgelse af urin sediment - vejledende prøvning har en forudbestemt værdi kun til påvisning af svampe, men også til at diagnosticere urinveje tuberkulose (smear mikroskopi af slam med farve Ziehl-Neelsen).

Det vigtigste er urinen kultur at kvantificere graden af bakteriuri (Gould metode). Tilstedeværelsen af påvisning af bakteriuri sige i 1 ml urin end 100.000 bakterier. Urin kultur gør det muligt at identificere den type patogen og dets følsomhed over for antibiotika. I masse screening forskellige styrkebidrag (klinisk undersøgelse, epidemiologiske studier) kan specialpapir plade anvendes. Fremgangsmåderne tillader at evaluere anatomiske og morfologiske og funktionelle tilstand af nyrerne (størrelsen, formen af den renale opsamlingssystem, tilstedeværelsen af cyster eller tumordannelse, vaskulære arkitektonik, tynde mikroskopiske struktur, et antal funktionelle indikatorer) er røntgen, radiologi, ultralyd, biopsi af nyren.

Røntgen- og radiologiske metoder til forskning. En gennemgang af nyrerne kan afsløre nyrernes størrelse, deres placering og konturer såvel som skygger af stenene.

Med intravenøs (udskillelse) af administrationen urotrasta urografi, verografin nyre mislykkes kontrast skygger pyelocaliceal og urinvejene, samt at bedømme den funktionelle tilstand af nyrerne, og deres størrelse og konturer. Den normale skygge arrangeret i voksen nyre på niveau med thorax XI - III lændehvirvler, bækken - på niveau II i lændehvirvel. Den rigtige nyre er mere mobil og ligger lidt lavere til venstre. Typisk renale konturer glat, parenchyma tykkelse (afstanden fra den ydre kontur til papiller af pyramiderne) ved en midterdel af nyrerne (2,5 cm) er noget mindre end polerne (3-4 cm). Ændringen i nyrens kontur (tuberøsitet) kan skyldes ar, tumorformationer.

Hodson symptom (ujævn tykkelse af parenchyma: tyndere ved polerne i forhold til midterdelen) er karakteristisk for kronisk pyelonefritis. Hos friske individer er alle kopper lige modsat.

Bemærkelsesværdige ændringer i calyx og bækkenet er mest udtalte i kronisk pyelonefritis, papillær nekrose, obstruktiv nefropati, nerve tuberkulose.

Metoden til radioisotop renografi er baseret på egenskaben af nyrernes rørformede epitel for selektivt at ekstrahere ¹³¹ I-hippuran fra blodstrømmen efterfulgt af udskillelse af urin. Akkumulering og isolering af hippuran registreres ved hjælp af scintillationssensorer installeret over nyren regionen og er (opsummeret) i form af to kurver - renogrammerne til højre og venstre nyrer. Vigtige fordele ved metoden er en separat evaluering af funktionen af højre og venstre nyrer, sammenligning af kurver og karakteristikken for deres symmetri. Med fremgangen af nefropati er forstyrrelsen af hippuran i stigende grad forstyrret, kurvens amplitude falder, de strækkes og udflades.

Angiografi - opnåelse af røntgenfaste billede af det vaskulære system i nyrer efter indgift af kontrast (stoffer i den abdominale aorta gennem et kateter placeret i lårarterien (Seldinger) eller mindre translyumbalno Selektiv renal angiografi, et stråleuigennemtrængeligt farvestof indsprøjtes direkte i den renale arterie, som tillader opladning klarere billeder. Nyrekar. Gennem en serie billeder opdaget billede af de renale arterier og deres filialer (arteriogram), så skyggen nyre (renogram) og endelig otto kontrast fluidum gennem venerne (venograms).

Ultralydundersøgelse. Ultralydsscanning - en non-invasiv fremgangsmåde, der tillader at bestemme størrelsen og placeringen af nyrerne: vist i mistanke fokal-pato logiske proces i nyren (tumor, cyste, polycystisk absces, tuberkulose, nephrolithiasis).

En nyrebiopsi. Den punkterede perkutane biopsi udføres oftere med en speciel nål, mindre ofte en halvåbent biopsi (gennem det kirurgiske snit) med en skalpel eller nål. En nyrebiopsi anvendes i nefrologi praksis at forfine diagnosen glomerulonephritis, amyloidose (sidstnævnte mindre ofte kan bevises ved biopsi submukøst rektum og gummier).

Ifølge den mest almindelige morfologiske klassifikation i vores land, V. V. Serov et al. (1978) skelne mellem følgende varianter af glomerulonefritis:

1. proliferativ (eksudativ-proliferativ);
2. Lipoidnefrose (minimal ændringer);
3. membranøs;
4. Mesangial, som omfatter:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferativ,
   • mesangiocapillary,
   • luftrør;
5. ekstrakapillær proliferativ;
6. fibroplastisk (som en mulighed - fokal segmental hyalinose).

En nyrebiopsi tillader en at bestemme en af disse typer glomerulonefritis i løbet af livet, og hjælper også med at løse problemerne med behandling, prognose.

Kontraindikationer til nyrebiopsi er overtrædelser af blodkoagulation (tendens til blødning, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); Manglende evne hos patienten til at komme i kontakt (koma, psykose) alvorlig hypertension, ikke egnet til behandling Tilstedeværelse af en enkelt fungerende nyre, rynket nyrer.

Vurdering af nyres funktionelle tilstand. At bestemme nyrernes funktionelle tilstand er det vigtigste stadium i patientens undersøgelse.

I almindelig klinisk praksis ved hjælp af simple metoder kvantificere nyrefunktion - azotovydelitelnoy evaluering funktion (kreatinin indhold i serum og urinstof, glomerulær filtrationshastighed), og funktionerne osmo- ionoregulyatsii. Det skal noteres to indikatorer, der er af afgørende betydning - bestemmelsen af niveauet af kreatinin i blodet og den relative massefylde af urin i en enkelt analyse og i Zimnitsky-undersøgelsen.

Niveauet af serumkreatinin afspejler klart nyrernes funktionelle tilstand. Betydningen af bestemmelse af indholdet er i serumcreatinin og ingen urinstof eller det såkaldte resterende (ikke-bundet protein) nitrogen, hvis niveau kan hæves og bevaret nyrefunktion (forøget katabolisme af infektioner, vævsnedbrydning, steroidbehandling protein belastning). Derudover stigende reducerende nyrefunktionen forbedring serumkreatinin (normal 88-132 mikromol / L) kan øge forud for urinstof indhold.

Den vigtigste funktionelle test er bestemmelsen af den relative tæthed af urin, hvoraf den store kliniske betydning har længe været højt værdsat. Hvis urinets massefylde er højere end 1.020 (og ifølge nogle forfattere, endog højere end 1.018), kan det ikke bestemmes ved andre nøgleindikatorer. Hvis den relative tæthed af morgendele af urin ikke overstiger 1,018, bør der udføres yderligere undersøgelser.

Den mest almindelige test, foreslog SS Zimnitsky, der beskrev det som en fysiologisk grundlag, "Kun koncentrationen er faktisk rent renal job, er det i den fulde betydning af nyrefunktionen ... Koncentrationen definerer os måden og metoden af renal arbejde."

Zimnitsky prøve omfatter otte indsamle dele 3-timers urin ved vandladning og vandig vilkårlig tilstand ikke mere end 1500 ml pr dag at bestemme den relative densitet af urin i hver af dem. Hvis prøven Zimnitsky maksimale værdi af den relative massefylde af urin er 1.012 eller mindre, eller der er en begrænsning i relative tæthedssvingningers inden 1,008-1,010, det vidner om det udtrykte tilsidesættelse af koncentrationen af nyrefunktionen. Denne tilstand af nyrefunktionen er blevet kaldt izostenurii der betyder tab af nyrerne evne til at udskille urin anderledes osmolaritet, men for at være (fra de græske isos -. Lige) osmolaritet af protein-fri plasma filtrat, dvs. Tabet af nyrerne evne til osmotisk koncentration af urin (den gamle udtrykket" .. Astenurien ").

Denne tilstand af nedgang i nyrefunktion svarer sædvanligvis til irreversibel deres rynke, som det altid har været anset for karakteristisk at permanent udskille en vandig, farveløs (bleg) og lugtfri urin.

Den lille amplitude af de ekstreme værdier af den relative massefylde af urin i Zimnitsky-forsøget med oscillationer fra 1.009 til 1.016 indikerer også en overtrædelse af nyrefunktionen. Ud over udsving i den relative massefylde af urin bestemmes forholdet mellem dag og nat diurese i Zimnitskys forsøg. I en sund person er diuresen dagligt signifikant større end natten diurese og er 2/3 -3/4 af den samlede daglige urin.

Mere subtile metoder til vurdering af nyrefunktionen er baseret på brugen af princippet om clearance. Clearance (oprensning, udskillelse) - konventionel koncept, kendetegnet ved blodclearancehastighed, bestemmes af plasmavolumen, som fuldstændigt fjernet fra nyrerne fra en substans hvert 1. Minut under formlen:

Sh = Uh * V / Ph

Hvor Cx er clearance Ux og Px er koncentrationerne af teststoffet (x-stof) i henholdsvis urin og plasma; V - værdien af et minuts urinudgang.

Fastlæggelsen af clearance i moderne nefrologi er den førende metode til opnåelse af en kvantitativ egenskab for nyreaktivitet - værdien af glomerulær filtrering (CF). I klinikken, de forskellige stoffer (inulin et al.) Anvendes til at karakterisere størrelsen af KF, men den mest anvendte metode til bestemmelse af clearance af endogen kreatinin (Rehberg prøve), der ikke kræver yderligere indgivelse af et markørstof. Metoden til bestemmelse af clearance af endogent kreatinin er givet i moderne retningslinjer for nefrologi.

I de senere år er megen opmærksomhed på tilstanden af hyperfiltrering - ekstremt høj værdi KF sats for en given person, der er normalt forbundet med tilslutning filtrering reserver nyrer. Antages det, at langvarig hyperfiltrering (CF> 150 ml / min) kan nedbryder reserver filtrering nyre (renal funktionel reserve) ejendommelige "slid" af et organ, m. E. Forbedre nyresvigt GFR som reaktion på forskellige stimuli. I hjertet af hyperfiltrering er hæmodynamiske mekanismer - afferent arteriolær dilatation med uændret eller øget tone af efferente arterioler, hvilket skaber et højt hydrostatisk trykgradient intraglomerulære. Persistente intraglomerulære hypertension skader basalmembranen af glomeruli (GCB), der mister sin negative ladning, og dermed bliver povyshenno permeabel for proteiner (herunder albumin), der er deponeret i mesangiet der fører til dets ekspansion, proliferation, i sidste ende - fokal og segmental hyalinose og sklerose. Tidlig kliniske tegn er sådan renal glomerulær hyperfiltrering og renal funktionel reserve udtynding. Fremkomsten af mikroalbuminuri forud proteinuri, som regel falder sammen med et fald i renal funktionel reserve.

En række virkninger (dopaminadministration, madproteinbelastninger) kan føre til forekomsten af hyperfiltrering, som bruges til at vurdere nyrernes reservefunktionalitet. Med samme formål anvendes med xerophagy prøve (forøgelse af den relative massefylde af urin til 1,022-1,040 efter 36 timer af afsavn - udelukkelse væske forbrug) og fortynding (fald i vægtfylde af urin til 1,001-1,002 inden for de første 4 timer efter administration af 1,5 l vand) .

Reduktion i graden af CF i patologiske forhold kan skyldes to grunde:

1. med hæmodynamiske lidelser (hypovolemi, chok, dehydrering, hjertesvigt);
2. med organiske ændringer i nyrerne (inflammation, sklerose, andre strukturelle ændringer i nefroner).

Således er mængden af kreatinin-clearance (EF) svarer klart til et vist niveau af serumkreatinin, der grafisk afspejler godt karakteristikken. Dermed i praksis Reberga prøve kan erstattes af bestemmelse af kreatinin i blodet. Men for dynamisk overvågning, især i perioder med forværring af nyresygdom, en vigtig indikator for en CF, - vellykket behandling øger kreatininclearance. I de seneste år er det tiltrukket sig opmærksomhed af dynamikken i ændringer i individuelle patienter måling, som er den reciprokke værdi af serum kreatinin. Sædvanligvis ved langsomme progressive renal læsion sådan dynamik grafiske billede svarende skrå linje. Hvis retningen (hældning) af denne linie bliver stejlere, bør det antage behovet for dialyse (eller nyretransplantation) i den nærmeste fremtid eller udelukke interkurrente Årsagerne til den øgede nyreinsufficiens (urinvejsinfektion, øget ekstracellulær volumen, obstruktion af urinvejene, virkningerne nefrotoksiner, ukontrolleret hypertension ), hvilket kan fremskynde udviklingshastigheden for kronisk nyresvigt. Således reduktion af tilt kurven angiver decelerationshastigheden for sygdomsprogression og behandlingens succes.

Forskning af nogle biokemiske og immunologiske parametre. I en række tilfælde undersøges syre-base tilstand for at opretholde stabiliteten, hvor nyrerne har et direkte forhold (urinets pH, urinets titrerede surhed, udskillelse af bicarbonater, ammoniakudskillelse).

Den biokemiske bestemmelse af andre parametre for homeostase er af stor klinisk betydning. Således, hypoproteinæmi (primært hypoalbuminæmi) angiver tilstedeværelsen af nefrotisk syndrom, det betydelige fald i disse parametre (blod albumin på mindre end 1 g / l) er en indikation for alvorlig patientens tilstand på truslen hypovolæmisk chok (pludseligt fald i cirkulerende blodvolumen, følgende efterfulgt af ukontrolleret akut vaskulær insufficiens og arteriel hypotension, oliguri). Biokemisk bekræftelse af nefrotisk syndrom er også hyperlipidæmi (hyperkolesterolemi).

Hyper-a2-globulinemiya som forøget ESR bekræfte tilstedeværelsen af inflammation i sygdomme i nyrer, hvilket fremgår af nogle immunologiske parametre. Sidstnævnte kan være af betydning ved raffinering ætiologien for nyresygdomme (fx påvisning af høje titere af antinukleare faktor og "lupus" celler er mere almindelig i lupus nephritis: antistoffer mod basalmembranen af nyreglomeruli - med pulmonal-renal syndrom, Goodpasture; antistoffer mod cytoplasmatiske neutrofil (ANCA, ANCA ) - nefritis forbundet med Wegeners granulomatose, hepatitis B virus markører - med nyreskade som følge af viral hepatitis eller cirrose). Det er vigtigt at studere blodets elektrolytkomposition. Således, i kombination med hyperphosphatæmi hypocalcæmi detekteres i en tidlig fase af kronisk nyresvigt; hyperkaliæmi - en vigtig indikator for nyresvigt, ofte på denne sats er styret når der træffes beslutning i hæmodialyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]