Wilson-Conovalovs sygdom - Behandling

Det foretrukne lægemiddel til behandling af Wilson-Konovalovs sygdom er penicillamin. Det binder kobber og øger dets daglige udskillelse i urin til 1000-3000 mcg. Behandlingen begynder med oral administration af penicillaminhydrochlorid i en dosis på 1,5 g/dag fordelt på 4 doser før måltider. Forbedringen udvikler sig langsomt; mindst 6 måneders kontinuerlig administration af lægemidlet ved denne dosis er nødvendig. Hvis der ikke er nogen forbedring, kan dosis øges til 2 g/dag. Hos 25% af patienter med skade på centralnervesystemet kan tilstanden i starten forværres, og først derefter viser der sig tegn på forbedring. Kayser-Fleischer-ringen aftager eller forsvinder. Talen bliver klarere, tremor og stivhed falder. Den mentale tilstand normaliseres. Håndskriften genoprettes, hvilket er et godt prognostisk tegn. Biokemiske parametre for leverfunktionen forbedres. Biopsi afslører et fald i cirroseaktiviteten. Der observeres ingen forbedring i tilfælde af irreversibel vævsskade, der er udviklet før behandlingsstart, eller hvis patienten ikke overholder den anbefalede behandlingsregime. Behandlingsineffektivitet kan tidligst betragtes efter 2 år med regelmæssig administration af optimale doser af lægemidlet. Dette er den minimumsperiode, der kræves for tilstrækkelig initialbehandling.

Effektiviteten af en sådan behandling bedømmes ud fra forbedringen af det kliniske billede, et fald i niveauet af frit kobber i serum til under 1,58 μmol/l (10 μg%) (den samlede mængde kobber i serum minus mængden af kobber bundet til ceruloplasmin) og et fald i kobberindholdet i kroppens væv, hvilket bedømmes ud fra et fald i dets daglige udskillelse i urinen til 500 μg eller mindre. Data om, hvorvidt kobberindholdet i leveren falder til normale værdier, er modstridende, men selv hvis dette sker, er det først efter mange års behandling. Nøjagtig bestemmelse af kobberindholdet er vanskelig, fordi det er ujævnt fordelt i leveren. Hvis resultaterne af den indledende behandling er positive, reduceres penicillamin-dosis til 0,75-1 g/dag. For at bedømme bæredygtigheden af den opnåede forbedring hos patienter med et godt respons på behandlingen er det nødvendigt regelmæssigt at bestemme niveauet af frit kobber i serum og den daglige udskillelse af kobber i urinen. Seponering af penicillamin kan føre til en forværring af sygdommen med et fulminant forløb.

Behandling af Wilsons sygdom

• Initial dosis penicillamin 1,5 g/dag
• Overvågning af klinisk forløb, serumfrit kobberniveau, urinkobberniveau
• Vedligeholdelsesbehandling: reducer dosis til 0,75-1 g/dag

Bivirkninger ved penicillaminbehandling for Wilsons sygdom forekommer hos cirka 20 % af patienterne. De kan opstå i løbet af de første par uger af behandlingen som en allergisk reaktion med feber og udslæt, leukopeni, trombocytopeni og lymfadenopati. Disse virkninger forsvinder efter ophør af penicillaminbehandling. Efter at den allergiske reaktion er ophørt, kan penicillamin genoptages i gradvist stigende doser i kombination med prednisolon. Prednisolon seponeres gradvist efter cirka 2 uger. Derudover kan penicillamin også forårsage proteinuri og et lupuslignende syndrom. Serpiginøs perforerende elastose og hudslaphed (for tidlig hudældning) kan udvikle sig. Sidstnævnte komplikation afhænger af dosis af det indtagne lægemiddel, så langvarig behandling med doser over 1 g/dag anbefales ikke. Hvis der udvikles alvorlige eller vedvarende bivirkninger af penicillamin, erstattes det af en anden kobberchelator, trientin.

Antallet af leukocytter og blodplader i løbet af de første 2 måneder af behandlingen med penicillamin bestemmes 2 gange om ugen, derefter 1 gang om måneden i 6 måneder; efterfølgende kan undersøgelsen udføres sjældnere. Samtidig undersøges proteinuri efter samme skema. Kliniske manifestationer af pyridoxinmangel under behandling med penicillamin, selvom det er teoretisk muligt, er ekstremt sjældne. Ved ordination af store doser penicillamin kan pyridoxin tilføjes til behandlingen.

Hvis behandling med penicillamin ikke er mulig, anvendes trientin (tetraethylentetraminhydrochlorid), som er mindre effektiv end penicillamin til at fjerne kobber i urinen, men giver en klinisk effekt.

Kobberabsorption i mave-tarmkanalen hæmmes af zink, administreret som acetat 50 mg 3 gange dagligt mellem måltiderne. Trods den akkumulerede erfaring er dets kliniske effekt og værdi i langvarig behandling ikke tilstrækkeligt undersøgt. Bivirkninger er mulige, herunder mave-tarmlidelser, men disse virkninger er ikke så udtalte som penicillamins. Dette lægemiddel bør kun anvendes, hvis langvarig brug af penicillamin er ineffektiv, eller hvis der er en historie med bivirkninger under behandling med penicillamin og trientin.

Fysioterapi kan bruges til at genoprette gang, skrivefærdigheder og generel motorisk aktivitet.

Selvom en kost med lavt kobberindhold ikke er afgørende, bør du stadig undgå fødevarer med et højt kobberindhold (chokolade, jordnødder, svampe, lever, skaldyr).

Principper for behandling af Wilson-Konovalovs sygdom

Når diagnosen er stillet, bør patienten ordineres et kobbersænkende lægemiddel. Derudover bør patienten undgå fødevarer med et højt kobberindhold, såsom rødt kød, lever, chokolade, nødder, svampe og skaldyr. Det er vigtigt at kontrollere kobberindholdet i patientens primære vandkilde. Patienter bør overvåges regelmæssigt i de første måneder af behandlingen for at opdage bivirkninger af lægemidlet eller forværring af symptomer. D-penicillamin bruges oftest til at fjerne kobber fra kroppen. Behandlingen startes ofte med en dosis på 250 mg fire gange dagligt. I 10-30% af tilfældene oplever patienter, der udvikler neurologiske manifestationer, dog en forværring i de første par måneder af behandlingen. Denne forværring kan skyldes en initial stigning i serumkobberniveauer på grund af mobilisering af kobberlagre i leveren og perifert væv, hvilket kan føre til yderligere hjerneskade. Derfor er det bedst at starte behandlingen med en lavere dosis D-penicillamin - 250 mg 1-2 gange dagligt under kontrol af indholdet af frit kobber i serum og daglig udskillelse af kobber i urinen. Lægemidlet bør tages 30-60 minutter før måltider. Den daglige udskillelse af kobber i urinen bør opretholdes på et niveau på 125 mcg. Derefter øges dosis af D-penicillamin til 1 g/dag, så snart niveauet af frit kobber i serum og den daglige udskillelse af kobber i urinen begynder at falde. Under behandlingen bør indholdet af kobber og ceruloplasmin i serum samt den daglige udskillelse af kobber i urinen (for at kontrollere patientens regelmæssighed af lægemiddelindtaget) overvåges regelmæssigt. En årlig undersøgelse af hornhinden udføres ved hjælp af en spaltelampe for at vurdere behandlingens effektivitet.

Da D-penicillamin er karakteriseret ved en høj frekvens af bivirkninger, er det nødvendigt at udføre en klinisk blodprøve 2-3 gange om ugen i løbet af den første måned, inklusive retikulocyttal, hvide blodlegemer, blodpladetælling og mindst én gang om ugen - urinanalyse. D-penicillamin kan forårsage lupus syndrom, dermatitis, stomatitis, lymfadenopati, trombocytopeni, agranulocytose og andre komplikationer.

For at fjerne overskydende kobber fra kroppen anvendes også britisk anti-lewisit, triethylentetramin (trien, trientin), og for at begrænse kobberindtaget i kroppen anvendes zinkpræparater. Doseringen af trien er normalt 1-1,5 g/dag. Overvågning under behandling med trien udføres på samme måde som ved indtagelse af D-penicillamin. Lægemidlet kan forårsage nyredysfunktion, knoglemarvssuppression og dermatologiske komplikationer.

Zinkacetat (150 mg/dag) anvendes særligt ofte i tilfælde af intolerance over for D-penicillamin eller trien. Zinkacetat tolereres godt, forårsager sjældent bivirkninger og er effektivt som vedligeholdelsesbehandling, men anbefales ikke til initial behandling. Zinkacetat kan dog forårsage maveirritation, hvilket nogle gange gør det nødvendigt at opgive dette lægemiddel. Virkningsmekanismen for zinkpræparater er forbundet med induktionen af metallothionein i leveren, som igen danner chelater med kobber i tyndtarmen, som kommer fra mad eller galde, øger udskillelsen af kobber i fæces og reducerer derfor graden af dets absorption.

Tetrathiomolybdat bruges også til initial behandling af patienter med alvorlige neurologiske eller psykiske lidelser. I modsætning til D-penicillamin indebærer det ikke risiko for at forværre symptomerne. Tetrathiomolybdat blokerer optagelsen af kobber i tarmen (ved indtagelse sammen med mad) og danner, når det trænger ind i blodet, et ikke-giftigt kompleks med kobber, som det udskilles fra kroppen med.

Trods optimal behandling har mange patienter stadig neurologiske lidelser, såsom dysartri, dystoni, parkinsonisme, chorea eller en kombination af disse. Symptomatisk behandling i disse tilfælde er den samme som for primære ekstrapyramidale lidelser.

Levertransplantation er indiceret ved den fulminante form af Wilsons sygdom (som normalt fører til patientens død), i tilfælde af ineffektivitet af 2-3 måneders penicillaminbehandling hos unge patienter med levercirrose med alvorligt hepatocellulært svigt, eller i tilfælde af udvikling af alvorligt leversvigt med hæmolyse efter spontan ophør af behandlingen. Overlevelsen ved udgangen af det første år efter levertransplantation er 79%. Hos nogle, men ikke alle patienter, falder sværhedsgraden af neurologiske lidelser. Transplantation eliminerer den metaboliske defekt lokaliseret i leveren. Før levertransplantation kan nyresvigt behandles med postdilution og kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltration, som fjerner store mængder kobber i komplekser med penicillamin.