Vulgær psoriasis

Plaque psoriasis vulgaris er den mest almindelige fænotype af psoriasissygdom, karakteriseret ved erytematøse-pladeformede plaques med klare grænser, et kronisk recidiverende forløb og udtalt systemisk komorbiditet. Det klassificeres som en immunmedieret inflammatorisk dermatose og betragtes som en multisystemsygdom med kutane og ekstrakutane manifestationer. [1]

Videnskabelige data fra det seneste årti har bekræftet interleukin 23/interleukin 17-aksens ledende rolle, hvilket forklarer den høje effekt af de tilsvarende målrettede lægemidler og ændrede patientbehandlingsstrategier. Dagens tilgang er baseret på "behandling til mål"-princippet, hvorved målområdet for læsionen opnås inden for en begrænset tidsramme og opretholdes på lang sigt. [2]

Koder og terminologi

Tabel 1. Koder i henhold til internationale klassifikationer

Klassifikator	Kode	Navn
ICD-10	L40.0	Plakpsoriasis
ICD-10	L40,8 L40,9	Andre former og uspecificeret psoriasis
ICD-11	EA90.0	Plakpsoriasis
ICD-11	EA90	Psoriasis som klasse omfatter undertyper

Baseret på officielle opslagsværker og koderessourcer. [3]

Udtrykkene "vulgær" og "plak" bruges i flæng. Inden for ICD-11 betegnes plakvarianten som EA90.0 og står i kontrast til andre fænotyper, herunder guttat, pustulær og erythrodermisk. [4]

Epidemiologi og sygdomsbyrde

Psoriasis er almindeligt forekommende på verdensplan og rammer titusindvis af mennesker. Nuværende estimater viser, at den globale prævalens varierer fra cirka 1 % til 5 %, med regionale variationer, og i Europa er raterne traditionelt højere end gennemsnittet. Disse forskelle skyldes genetiske, miljømæssige og metodologiske faktorer. [5]

Belastningen på sundhedssystemet og samfundet er betydelig på grund af dets kroniske forløb, indvirkning på præstation, livskvalitet og den høje forekomst af komorbide hjerte-kar- og metaboliske sygdomme. Disse aspekter kræver tværfaglig behandling og regelmæssig screening. [6]

Årsager og risikofaktorer

Sygdommen udvikler sig hos genetisk prædisponerede individer under påvirkning af eksterne triggere. Associerede gener omfatter HLA-C*06:02, samt en bred vifte af varianter, der påvirker immunregulering og interleukin 23 og interleukin 17 signalering. Arveligheden er høj, men klinisk manifestation kræver en kombination af miljøfaktorer. [7]

De primære udløsende faktorer omfatter stress, hudtraumer (Köbner-fænomen), visse infektioner (især streptokokinfektioner med guttate-debut), fedme, rygning og alkohol. Streptokokkers bidrag bekræftes af epidemiologiske og kliniske observationer, selvom rutinemæssig antistreptokokbehandling for denne hudlidelse diskuteres med forsigtighed. [8]

Patogenese: Interleukin 23- og Interleukin 17-aksens nøglerolle

Den nuværende model involverer aktivering af dendritiske celler og medfødte lymfoide populationer med produktion af interleukin 23, som understøtter populationer af T-celler, der producerer interleukin 17. Disse cytokiner inducerer patologiske programmer af keratinocytter, hvilket fører til hyperproliferation, barrierenedbrydning og dannelse af karakteristiske plaques. [9]

IL-23-IL-17-paradigmet understøttes af vævs- og kliniske studier, herunder høj ekspression af de tilsvarende signalveje i læsionel hud og hurtig klinisk respons med målrettet blokade af disse akser.[10]

Kliniske manifestationer og former

Typiske plakker er erytematøse, infiltrerede, dækket af sølvhvide skæl, med Auspitz- og Koebner-fænomener. Fordelingen er symmetrisk og involverer ofte ekstensorfladerne, hovedbunden og lænderegionen. Kløe varierer fra moderat til svær og korrelerer med inflammationens aktivitet. [11]

Kliniske undertyper omfatter begrænset stabil sygdom, dissemineret sygdom, guttatlæsioner, involvering af vanskeligt behandlede områder af hovedbunden, negle, kønsorganer og specifikke negle- og plantarfænotyper. Hos nogle patienter udvikler sygdommen sig til erythrodermi eller pustulære varianter, som kræver akut evaluering. [12]

Vurdering af behandlingens sværhedsgrad og mål

Tabel 2. Vurdering af sværhedsgrad og målsætning

Indikator	Tærskelværdier	Praktisk betydning
Hudlæsionsområde BSA	Mild mindre end 3% Moderat 3-10% Svære mere end 10%	Hurtig screening af alvorlighedsgrad på kontoret
Områdets alvorlighedsindeks (PASI)	Bruges til standardisering i forskning og ved beslutninger om systemisk behandling	Sammenlignelighed af dynamik under behandling
DLQI (Direkte Livskvalitetsindeks)	0-1 minimal påvirkning 2-5 lille påvirkning 6 eller mere betydelig påvirkning	Tages i betragtning ved valg af taktik
Målet med terapien	BSA ikke mere end 1% i uge 12 og vedligeholdelse af resultater ved opfølgningsbesøg	Princippet om "godbidder for at målrette"

AAD-NPF-anbefalinger og ekspertkonsensus om målsætning. [13]

Selv med et lille læsionsområde betragtes involvering af vanskelige lokalisationer (hovedbund, negle, kønsorganer, fodsåler) som en faktor i at øge de terapeutiske forventninger og et argument for eskalering. Dette hjælper med at undgå kronisk "underbehandling". [14]

Komorbiditeter og komplikationer

Psoriasis er forbundet med en øget risiko for kardiovaskulære hændelser, metabolisk syndrom og metabolisk-associeret fedtleversygdom. Sværhedsgraden af hudprocesser og systemisk inflammation korrelerer med kardiometaboliske risici, hvilket berettiger ændring af risikofaktorer og regelmæssig screening. [15]

Angst- og depressive lidelser, nedsat livskvalitet og samtidig psoriasisgigt er almindelige. Behandling kræver en tværfaglig tilgang, der involverer en praktiserende læge, kardiolog, gastroenterolog og reumatolog, alt efter behov. [16]

Hvornår skal man se en læge

Øjeblikkelig konsultation er nødvendig ved hurtigt tiltagende erytem og afskalning over store områder, feber, svær ømhed i huden, forekomst af pustler eller tegn på erythrodermi. Disse tilstande kræver øjeblikkelig evaluering og justering af behandlingen. [17]

Et planlagt besøg er indiceret ved forringet livskvalitet, ledsmerter, morgenstivhed af mere end 30 minutter varighed, vedvarende kløe, revner og blødning, samt hvis den nuværende behandling er ineffektiv. Rettidig optrapning øger chancen for at nå behandlingsmålet. [18]

Diagnostik

Primærdiagnose er klinisk og omfatter dermatologisk undersøgelse og vurdering af sværhedsgraden baseret på læsionsområde, areal- og sværhedsgradsindeks samt livskvalitetsindeks. Hudbiopsi anvendes til atypiske former og til at udelukke sjældne efterligninger. [19]

Før systemisk behandling påbegyndes, er en baseline laboratoriescreening skræddersyet til det valgte lægemiddel nødvendig, og før målrettet biologisk og målrettet oral behandling kræves test for latent tuberkuloseinfektion og viral hepatitis. Vaccinationsstatus vurderes før behandling påbegyndes; inaktiverede vacciner foretrækkes. [20]

Differentialdiagnose

Tabel 3. Psoriasis og dens "dobbeltforsøg"

Tilstand	Hvad er lignende	Hvad gør det anderledes
Atopisk dermatitis	Erytem og kløe	Uklare grænser, ekssudation, anden dermatoskopi
Seboroisk dermatitis	Læsioner i hovedbunden og ansigtet	Gullige skæl, let infiltration
Dermatofytose af glat hud	Ringformede plaques	Perifer aktiv ryg, bekræftet af mykologi
Pityriasis rubra pilaris (Red lichen planus)	Erythroderma	Orangerød farvetone og "øer" af upåvirket hud

Praksis styres af det kliniske billede og, i tvivlstilfælde, af histologi og mykologi for at udelukke infektiøse processer. [21]

Behandling

Generelle principper og formål

Strategien er baseret på at opnå et klinisk mål om en BSA på højst 1% inden uge 12 og opretholde dette resultat med regelmæssige opfølgningsbesøg. Valg af behandling tager højde for sværhedsgrad, placering, komorbiditeter og patientens præferencer. [22]

Topisk terapi

Hovedbehandlingen for milde former er kortikosteroider med varierende styrke, D-vitamin-analoger, topiske retinoider, kombinationsbehandlinger og vedligeholdelsesbehandling to gange om ugen for at reducere risikoen for tilbagefald. Keratolytika og blødgørende midler tilsættes for at forbedre penetrationen af aktive ingredienser. [23]

Fototerapi

Tabel 4. Smalbånds ultraviolet: hvornår og for hvem

Situation	Indikationer for fototerapi	Kommentarer
Almindelige hudmanifestationer	Smalbånds ultraviolet som monoterapi	Høj evidensbase for effektivitet
Ulempen ved hyppige besøg	Hjemme smalbånds ultraviolette enheder	Sammenlignelig effektivitet og lavere belastning

Det randomiserede LITE-forsøg viste ikke-inferioritet af smalbånds-UVB i hjemmet sammenlignet med UVB på klinikken med en sammenlignelig sikkerhedsprofil, hvilket udvidede adgangen til fototerapi.[24]

Systemiske ikke-biologiske agenser

Tabel 5. Ikke-biologiske systemiske lægemidler

Forberedelse	Styrker	Begrænsninger og overvågning
Methotrexat	Balance mellem effektivitet og omkostninger	Blod- og levermonitorering, fibrosevurdering ved hjælp af moderne ikke-invasive metoder
Ciclosporin	Hurtig kontrol af alvorlig eksacerbation	Nefrotoksicitet og blodtrykskontrol
Acitretin	Velegnet til hyperkeratotiske varianter	Teratogenicitet, lipidprofil
Apremilast	Bekvemmelighed ved oral administration	Moderat effektstyrke

AAD-NPF-retningslinjer for systemiske ikke-biologiske agenser og sikkerhedsovervågning. [25]

Biologisk terapi

Nuværende data og EuroGuiDerm-retningslinjer indikerer den høje effekt af interleukin 17- og interleukin 23-hæmmere ved moderat til svær sygdom, herunder dem med vanskelige placeringer. Valget af klasse afhænger af patientens profil og tilhørende tilstande. [26]

Tumornekrosefaktorhæmmere, interleukin 12- og interleukin 23-hæmmere samt interleukin 17- og interleukin 23-hæmmere er underlagt ensartede screeningskrav før behandling, herunder screening for latent tuberkuloseinfektion og hepatitis. Disse anbefalinger opdateres baseret på de akkumulerende sikkerhedsdata. [27]

Målrettet oral terapi

Deucravacitinib, en selektiv tyrosinkinase 2-hæmmer, er godkendt til voksne med moderat til svær plaque psoriasis, når det er indiceret til systemisk behandling. Dets effekt er bedre end apremilast i metaanalyser og understøttes af regulatoriske gennemgange og langtidsstudier. [28]

Sikkerhed og forhåndsscreening

Tabel 6. Hvad skal kontrolleres før systemisk behandling

Retning	Hvad skal man gøre	For hvad
Tuberkulose	Interferonfrigivelsestest og/eller tuberkulintest plus røntgenbillede af thorax	Påvisning af latent infektion og forebyggelse af reaktivering
Viral hepatitis	Markører for hepatitis B og hepatitis C	Forebyggelse og ruteplanlægning
Vacciner	Opdatering af inaktiverede vacciner	Reduktion af smitsomme risici
Overvågning	Generelle kliniske og biokemiske tests for det valgte lægemiddel	Sikkerhed ved langtidsbehandling

Baseret på aktuelle anmeldelser og konsensusudtalelser om infektionssikkerhed i dermatologiske immunterapier. [29]

Tilbagefaldsforebyggelse og livsstil

Vægtkontrol, ophør med tobak og alkohol samt korrektion af blodtryk, lipider og glukoseniveauer reducerer kardiometaboliske risici og forbedrer sygdomsforløbet. Hudpleje omfatter regelmæssig brug af blødgørende midler, skånsom rensning, ketolytiske midler, når det er indiceret, og undgåelse af hudtraumer. [30]

Hvis der er tegn på ledsmerter, daktylitis eller entesopati, er tidlig henvisning til en reumatolog nødvendig for at udelukke psoriasisgigt og justere behandlingsstrategien under hensyntagen til den artikulære komponent. [31]

Prognose og observation

Med moderne behandling kan man opnå dybtgående kliniske responser, herunder fuldstændig hudfjernelse, hos en betydelig andel af patienterne. Nøglen til langsigtet succes er fortsat regelmæssig overvågning, overholdelse og rettidig justering af behandlingen, hvis målet ikke nås. [32]

Omfattende behandling af komorbiditeter reducerer den samlede sygdomsbyrde og mindsker risikoen for negative udfald, hvilket er særligt vigtigt på lang sigt. [33]

Yderligere tabeller til øvelse

Tabel 7. Biologiske præparater i dermatologi: udvælgelsesretningslinjer

Klasse	Kliniske fordele	Typiske begrænsninger
Tumornekrosefaktorhæmmere	Alsidighed, erfaring med brug ved gigt	Risikoen for latent tuberkuloseinfektion er højere end i nye klasser
Interleukin 12- og interleukin 23-hæmmere	Lange administrationsintervaller	Indikationsbegrænsninger for inflammatoriske tarmsygdomme
Interleukin 17-hæmmere	Hurtig klinisk respons og høj sandsynlighed for dybtgående respons	Forsigtighed ved inflammatorisk tarmsygdom
Interleukin 23-hæmmere	Fremragende tolerabilitet og vedligeholdelse af respons	Udvælgelse baseret på samtidige tilstande

Resumé af AAD-NPF og EuroGuiDerm. [34]

Tabel 8. Valg af form for ekstern terapi efter lokalisering

Zone	Første linje	Opretholdelse
Torso og lemmer	Moderat potent kortikosteroid og/eller D-vitamin-analog	"Weekend"-tilstand to gange om ugen
Hovedbund	Kortikosteroid i opløsning eller skum	Kombinationer med D-vitamin ifølge indikationer
Kønsorganer og folder	Calcineurin-hæmmer	Korte kure med milde steroider under eksacerbationer

AAD-NPF-anbefalinger til topisk behandling. [35]

Tabel 9. Fototerapi: sammenligning af formater

Format	Fordele	Ulemper
Smalbånds ultraviolet på kontoret	Dosis- og protokolkontrol	Logistisk byrde for patienten
Hjem smalbånds ultraviolet	Sammenlignelig effektivitet og lavere indirekte omkostninger	Kræver træning og sikkerhedsforanstaltninger

Baseret på resultaterne af det randomiserede LITE-forsøg. [36]