Vertebral basilær insufficiens - diagnose

Fysisk undersøgelse

Karakteristikaene for cochleovestibulære lidelser er baseret på diagnosen af perifere cochleovestibulære syndromer af vaskulær genese. De fleste af de undersøgte patienter havde bilateral spontan nystagmus og kun i isolerede tilfælde - unilateral. Unilateral nystagmus er normalt kombineret med en harmonisk deviation af arme og torso mod den langsomme komponent af nystagmus, hvilket er typisk for perifert cochleovestibulært syndrom i sygdommens akutte periode. Tilstedeværelsen af bilateral nystagmus indikerer samtidig iskæmisk skade på de perifere og centrale vestibulære strukturer. Analyse af symptomerne på kombineret skade på det indre øre og hjernestrukturer (medulla oblongata, pons, mellemhjerne, lillehjerne, hjernehalvdele) viste, at i 80% af tilfældene blev perifert cochleovestibulært syndrom dannet på baggrund af symptomer på pons-skade. Dette skyldes den eneste kilde til blodforsyning til de perifere vestibulære strukturer og de centrale vestibulære kanaler og kerner fra grenene af den anteroinferior cerebellare arterie og de penetrerende arterier i hjernestammen.

Laboratorieforskning

Eksperimentelle vestibulære tests afslører hos de fleste patienter bilateral hyperrefleksi (akut periode), sjældnere bilateral hyporefleksi, hvilket svarer til sygdommens remissionsperiode. Denne patientgruppe er også karakteriseret ved asymmetri i labyrinten; bilateral vestibulær hyperrefleksi er kombineret med ensidigt høretab, hvilket er det kliniske grundlag for kombineret (perifer og central) iskæmisk skade på det indre øre og hjernestrukturer. Asymmetri af nystagmus i retning (et tegn på central skade) opdages normalt hos enkelte patienter og indikerer samtidig iskæmi i de anterolaterale dele af pons og perifere cochleovestibulære strukturer. Evaluering af alle komponenter i den vestibulære reaktion (nystagmus, vegetative og sensoriske manifestationer) blev karakteriseret ved deres harmoniske korrespondance. Der blev ikke påvist forstyrrelser af optokinetisk nystagmus hos patienter med perifere cochleovestibulære syndromer.

Instrumentel forskning

Grundlaget for diagnosticering af vestibulære lidelser af vaskulær oprindelse er en otoneurologisk undersøgelse med inkludering af en række specielle, objektive metoder til bestemmelse af den funktionelle tilstand af de auditive og vestibulære analysatorer (computerelektronystagmografi, audiometri, auditive evoked potentials). Den otoneurologiske undersøgelse suppleres med impedans-tachooscillografi, som muliggør registrering af arterielt tryk før og efter eksperimentelle vestibulære belastninger og bestemmelse af de vigtigste parametre for den centrale hæmodynamik (slagtilfælde og minutvolumen af cirkulerende blod). Ultralyd-dopplerografi og neuroimaging-teknikker anvendes også. De opnåede resultater giver os mulighed for nøjagtigt at bestemme niveauet af skade på de auditive og vestibulære analysatorer og identificere de træk ved de hæmodynamiske lidelser, der ligger til grund for deres dannelse.

Alle patienter med perifere cochleovestibulære syndromer har hørenedsættelser, der opdages ved audiografi. Et karakteristisk træk ved hørenedsættelser er tilstedeværelsen af sensorineuralt høretab, som er bilateralt hos de fleste patienter. Konduktivt høretab påvises hos patienter med samtidig ardannelse i mellemøret. Til støtte for bekræftelse af konduktivt høretab anvendes test af lydlateralisering i Weber-eksperimentet (mod det dårligst hørende øre) samt otoskopidata (ardannelse i trommehinden) og tympanometri. Hos nogle patienter påvises ensidig døvhed som følge af akut iskæmi i det indre øre.

Akut labyrintiskæmi udvikler sig normalt på baggrund af forskellige hæmodynamiske situationer, såsom asymmetri af diametrene af vertebralarterierne, deres hypoplasi i kombination med øget arterielt tryk, deres aterosklerotiske stenose, anomalier i deres oprindelse fra aortabuen. Hjerterytmeforstyrrelser (paroxysmal takykardi), venøs udstrømning og øget blodpladeaggregering og blodviskositet fører også til akut labyrintiskæmi.

Udviklingen af perifere cochleovestibulære syndromer forekommer på baggrund af organiske forandringer i hjernen, hvoraf den mest almindelige er udvidelsen af det subarachnoide rum. Fokale forandringer i hjernehalvdelene svarer oftest til forandringer omkring hjerneventriklerne, hvilket er karakteristisk for patienter med arteriel hypertension. De fundne små foci i truncus og cerebellum bekræfter den otoneurologiske diagnose af samtidig iskæmi i forskellige kar i vertebral-basilar bassinet.

Strukturelle ændringer i hovedarterierne og hæmodynamiske parametre for blodgennemstrømningen i vertebrale og indre carotisarterier undersøges ved hjælp af ultralydsdopplerografi og duplexscanning; i nogle tilfælde udføres transkraniel dopplerografi, angiografi og venosinusografi. Strukturelle ændringer i hjernen og tilstanden af cerebrospinalvæskerummet vurderes ved hjælp af CT- og MR-scanning af hjernen.

Differentialdiagnostik af vertebrobasilar insufficiens

Vestibulær dysfunktion af vaskulær oprindelse adskiller sig fra Ménières sygdom, neurinom og multipel sklerose. Ved Ménières sygdom udvikles svimmelhedsanfald hos patienter uden tidligere vaskulære sygdomme, vestibulære lidelser kompenseres hurtigt, og der opdages labyrinthydrops. Ved neurinom i VIII-kranienerven, udover cochleovestibulært syndrom, afsløres symptomer fra cerebellopontina-vinklen (dysfunktion af V, VII og XIII kranienerver). Ved multipel sklerose er patientens svimmelhed langvarig og ikke ledsaget af samtidige auditive forstyrrelser. Neurologiske symptomer og centrale forandringer afsløres under undersøgelsen af auditive og visuelle fremkaldte potentialer; demyeliniseringsfokus detekteres under MR-scanning.

En patient med vestibulær dysfunktion kræver konsultation med en nekrolog, en neuro-oftalmolog (tilstanden af funduskarrene), ultralyddiagnostik og neurobilleddiagnostikspecialister.

Screening

Screening af denne patientkategori består af en udvidet otoneurologisk undersøgelse, herunder klassisk otoneurologisk undersøgelse, audiometri og SEP, ultralydsmetoder til undersøgelse af hovedets hovedarterier og neuroimaging-metoder. For at diagnosticere graden af skade på den vestibulære analysator udføres en undersøgelse af spontane og eksperimentelle vestibulære reaktioner, auditiv funktion og SEP, og den funktionelle tilstand af andre kranienerver (olfaktoriske, trigeminale, faciale, glossopharyngeale og vagus) bestemmes. Perifert cochleovestibulært syndrom er karakteriseret ved fravær af fokale otoneurologiske symptomer, tilstedeværelsen af ensidig spontan nystagmus, asymmetri af vestibulær excitabilitet langs labyrinten, bevaret optokinetisk nystagmus i kombination med perifer skade på den auditive analysator. Perifert vestibulært syndrom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af patologiske forandringer i hovedarterierne i form af asymmetrier af diametre og hypoplasi af en af vertebralarterierne, samt fraværet af foci af cerebral iskæmi i CT og MR.

Central vestibulært syndrom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af fokale otoneurologiske symptomer, bilateral eller multipel spontan nystagmus, hyperrefleksi og subtentoriel karakter af vestibulære eksperimentelle tests, krænkelse af optokinetisk nystagmus, i kombination med central hørenedsættelse. Central vestibulært syndrom udvikler sig på baggrund af mere udtalte ændringer i hovedarterierne - stenose og okklusion af vertebralarterien og de indre carotisarterier, hvilket fører til et mere signifikant underskud i blodgennemstrømningen i hjernens kar, hvilket ledsages af tilstedeværelsen af iskæmifoci i forskellige dele af hjernen.