Essentiel trombocytemi

Essentiel trombocytæmi (essentiel trombocytose, primær trombocytæmi) er karakteriseret ved et forhøjet antal blodplader, megakaryocytisk hyperplasi og en tendens til blødning eller tromboser. Patienterne kan præsentere med svaghed, hovedpine, paræstesi og blødning; undersøgelse kan afsløre splenomegali og digital iskæmi. Diagnosen stilles baseret på forhøjede blodpladetal (>500.000/ml), normalt antal røde blodlegemer eller normal hæmatokrit med tilstrækkelige jernlagre og fravær af myelofibrose, Philadelphia-kromosom (eller ABL-BCR-omlejring) og andre lidelser, der kan forårsage trombocytose. Der er ingen enkelt anbefalet behandlingsmetode; én mulighed er aspirin 81 mg/dag oralt. Hos patienter over 60 år og hos patienter med komorbiditeter er cytostatisk behandling nødvendig for at reducere blodpladetallet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Essentiel trombocytæmi opstår normalt mellem 50 og 70 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager essentiel trombocytemi

• Kroniske inflammatoriske sygdomme: leddegigt, inflammatorisk tarmsygdom, tuberkulose, sarkoidose, Wegeners granulomatose.
• Akutte infektioner.
• Blødende.
• Jernmangel.
• Hæmolyse.
• Tumorer: kræft, Hodgkins lymfom (Hodgkins sygdom), ikke-Hodgkins lymfomer.
• Kirurgiske indgreb (splenektomi).
• Myeloproliferative og hæmatologiske lidelser: polycytæmi vera, kronisk myeloid leukæmi, sideroblastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom (5q-CNH-drom), idiopatisk myelodysplasi.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

Essentiel trombocytæmi (ET) skyldes normalt en klonal lidelse i en pluripotent hæmatopoietisk stamcelle. Nogle kvinder, der opfylder kriterierne for ET, har dog polyklonal hæmatopoiese.

Ved denne patologi er der øget dannelse af blodplader. Blodpladernes levetid er inden for normalområdet, selvom den kan falde på grund af binding i milten. Hos ældre patienter med åreforkalkning kan en stigning i antallet af blodplader føre til alvorlig blødning eller oftere trombose. Blødning er mere typisk ved ekstremt udtalt trombocytose (blodpladeniveau > 1,5 millioner/μl), som skyldes erhvervet mangel på von Willebrand-faktoren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer essentiel trombocytemi

De mest typiske manifestationer omfatter svaghed, blødning, uspecifik hovedpine, paræstesi i hænder og fødder. Blødningen er normalt mild og manifesterer sig som næseblod, milde blå mærker eller gastrointestinal blødning. Fingeriskæmi er mulig, og 60% af patienterne har splenomegali (milten stikker normalt ikke mere end 3 cm ud under kanten af venstre ribbe). Derudover kan hepatomegali udvikle sig. Hos kvinder kan trombose føre til habituel abort.

Selvom sygdommen normalt er symptomatisk, er dens forløb generelt godartet. Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan undertiden være livstruende.

Essentiel trombocytæmi bør mistænkes hos patienter med splenomegali, såvel som hos personer med klager og symptomer typiske for myeloproliferativ sygdom, en stigning i antallet af blodplader eller abnormiteter i deres morfologiske struktur. Hvis der er mistanke om essentiel trombocytæmi, er det nødvendigt at foretage en fuldstændig blodtælling, en perifer blodudstrygning, et myelogram og en cytogenetisk analyse, inklusive bestemmelse af Philadelphia-kromosomet eller BCR-ABL. Blodpladetallet kan overstige 1.000.000/μl, men kan også være lavere (op til 500.000/μl). Blodpladetallet falder ofte spontant under graviditet. En perifer blodudstrygning kan afsløre blodpladeaggregater, kæmpeblodplader og megakaryocytfragmenter. Megakaryocytisk hyperplasi og talrige nydannede blodplader bestemmes i knoglemarven. Jernreserver bevares i knoglemarven. I modsætning til andre myeloproliferative lidelser, der kan forårsage trombocytose, er essentiel trombocytæmi karakteriseret ved normale hæmatokrit-, MCV- og jernniveauer, fravær af Philadelphia-kromosomet og BCR-ABL-translokation (fundet ved kronisk myeloid leukæmi), fravær af dråbeformede røde blodlegemer og fravær af betydelig knoglemarvsfibrose (fundet ved idiopatisk myelofibrose). Derudover kræver diagnosen udelukkelse af andre patologiske tilstande, der kan forårsage sekundær trombocytose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnose

Sekundær trombocytose kan udvikle sig ved kroniske inflammatoriske sygdomme, akut infektion, blødning, jernmangel, hæmolyse eller tumorer. Trombocytfunktionen er normalt normal. Ved myeloproliferative sygdomme findes der dog trombocytaggregationsforstyrrelser hos 50% af patienterne. I modsætning til primær trombocytæmi øger det ikke risikoen for trombotiske eller hæmoragiske komplikationer, medmindre patienterne har arteriel sygdom eller langvarig immobilisering. Ved sekundær trombocytose er trombocyttallet normalt <1.000.000/μL; årsagen kan undertiden bestemmes ved anamnese, fysisk undersøgelse, røntgen eller blodprøver. Behandling af den underliggende lidelse bringer normalt trombocyttallet tilbage til det normale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling essentiel trombocytemi

Der er ingen konsensus om, hvornår behandlingen skal påbegyndes. Ved milde vasomotoriske symptomer (f.eks. hovedpine, mild digital iskæmi, erytromelangi) og for at reducere risikoen for trombose hos lavrisikopatienter er aspirin 81 mg oralt én gang dagligt tilstrækkeligt. Da prognosen generelt er god, bør brugen af potentielt toksiske trombocytsænkende behandlinger begrænses. Patienter med betydelig blødning kræver trombocytsænkende behandling. Patienter over 60 år med en historie med trombose eller med komorbiditeter, der øger risikoen for trombose, bør modtage trombocytsænkende midler. Brugen af trombocytsænkende midler hos asymptomatiske patienter under 60 år kræver yderligere undersøgelse. De fleste gravide kvinder får ordineret aspirin.

Myelosuppressiv behandling, som reducerer blodpladeniveauer, omfatter typisk anagrelid, hydroxyurea eller interferon a. Målet med behandlingen er at reducere blodpladetallet til <450.000/μL uden signifikant klinisk toksicitet eller undertrykkelse af andre hæmatopoietiske afstamninger. Da anagrelid og hydroxyurea krydser placenta, anvendes de ikke under graviditet; interferon kan anvendes til gravide kvinder.

Trombocytferese kan anvendes til hurtigt at reducere antallet af blodplader (f.eks. i tilfælde af alvorlig blødning eller trombose; før akut operation), men denne procedure er sjældent nødvendig. På grund af blodpladernes lange halveringstid (7 dage) giver hydroxyurea og anagrelid ikke en hurtig effekt.

Vejrudsigt

Patienternes forventede levetid reduceres næsten ikke. Transformation til akut leukæmi forekommer hos mindre end 2% af patienterne, men hyppigheden kan stige efter cytostatisk behandling, især ved brug af alkylerende midler.

[ 26 ]