Bindevævskatarr

Trachom er en specifik, kontaktoverført kronisk infektiøs, normalt bilateral, betændelse i øjets bindehinde, udtrykt ved dens diffuse infiltration med dannelse af follikler (korn), deres degeneration, henfald og efterfølgende ardannelse.

Epidemiologi

I øjeblikket rammer trachom omkring 400 millioner mennesker verden over, og der er 4 til 5 millioner mennesker, der er blinde på grund af trachom. Det findes primært i Afrika, Mellemøsten, Asien, Central- og Sydamerika, især i områder med overbefolkning og dårlig sanitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager trachomer

Trakoms forårsagende agens er Chlamydia trachoma A, B, C, opdaget i 1907 af Prowazek og Halberstadter. Klamydia er obligate intracellulære parasitter. Trakom overføres fra øje til øje gennem forurenede hænder eller delte genstande (håndklæde). Fluer spiller også en vigtig rolle i overførslen af infektion.

Inkubationsperioden for trakom varer fra 5 til 12 dage. Hovedårsagen til konjunktivalsygdommen ved trakom er dannelsen af follikler og infiltration. Et karakteristisk træk er den uundgåelige udvikling af ar i bindehinden på infiltrationsstedet og follikler for typisk trakom. Forsvinden af infiltration og omdannelsen af follikler til arvæv afslutter trakom. Trakom påvirker kun øjets bindehinde og er ikke lokaliseret på andre slimhinder. I en eksperimentel undersøgelse af trakom på dyr var det ikke muligt at opnå typisk trakom på bindehinden hos selv menneskeaber.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer trachomer

Trachom er kronisk. Det begynder normalt ubemærket med en næppe mærkbar mukopurulent udflåd fra konjunktivalhulen, nogle gange ledsaget af kløe, fotofobi, tåreflåd, pseudoptose (på grund af hævelse af øjenlågene). Processen er normalt bilateral, mere udtalt på konjunktiva i den øvre overgangsfold i det øvre øjenlåg.

Symptomerne varierer afhængigt af graden af infiltration, korn og papiller samt tilhørende komplikationer. Det er dog muligt at opdele trachomforløbet i 4 stadier.

Trakom er karakteriseret ved spredning af processen til hornhinden. I det overfladiske lag af hornhindens øvre kant (limbus) optræder små punktinfiltrater, hvortil tynde løkker af konjunktivalkar nærmer sig. I dette tilfælde oplever patienter tåreflåd, fotofobi og blefarospasme. De første tegn på hornhindetrakom kan allerede optræde i de tidligste stadier, hvilket er af stor betydning i diagnostikken. Ofte, især ved tidlig behandling, kan skaden på hornhinden forårsaget af trakom begrænses til dette. Derefter forsvinder infiltraterne, øjnene falder til ro, men netværket af tynde overfladiske kar forbliver for livet.

I mere alvorlige tilfælde kan en række nye infiltrater opstå, men under det sted, hvor karrene er vokset. Infiltrater kan sprede sig ned langs hornhindens rand, smelte sammen med hinanden og dermed danne en diffus overfladisk hornhindeuklarhed, som penetreres af kar. Hornhindeepitelet over uklarheden bliver ujævnt og ru. En sådan overfladisk vaskulær inflammation af hornhinden kaldes pannus (fra græsk pannus - "gardin").

Normalt når pannus, der går ned langs hornhinden, sit centrum og brækker brat af, men kan sprede sig videre til hele hornhinden. Graden af hornhindeinfiltration og udviklingen af kar i den med pannus er meget forskellig. Der er 2 former for pannus: tynd pannus, hvor der er ubetydelig og næsten ikke udtalt vaskulariseret infiltration af hornhinden; vaskulær pannus, hvor hornhinden på grund af betydelig infiltration og en overflod af nydannede kar antager form af kødfulde udvækster og derfor også kaldes "sarkomatøs pannus".

Trachomatøs pannus forekommer i ethvert stadie af trachom, uanset sværhedsgraden og omfanget af processen i bindehinden. Trachomatøs pannus kan opstå gennem den berørte bindehinde i øjenlågene med mundhinden eller som følge af spredning af processen fra øjenæblehinden til hornhinden. Trachomatøs pannus reducerer synet afhængigt af dens prævalens, art og graden af ændringer i hornhinden. Pannus har en høj tendens til recidiv. Skader på hornhinden er en næsten konstant ledsager af trachom og fungerer som et vigtigt differentialdiagnostisk tegn, især i den indledende fase, når der ikke er tegn på ardannelse. Hvis der er mistanke om trachom, bør den øvre del af limbus derfor undersøges meget omhyggeligt med et forstørrelsesglas.

Som allerede nævnt begynder trachom i de fleste tilfælde ubemærket og udvikler sig gradvist og langsomt. Ofte søger patienter, uden at opleve nogen særlig lidelse, ikke lægehjælp i lang tid, da de ikke ved, hvad sygdommen truer dem med i fremtiden. Samtidig er patienter en kilde til infektion for andre. Ofte søger sådanne patienter kun hjælp, når de har purulent udflåd fra øjnene, eller når de begynder at miste synet.

Patienter, der søger hjælp i begyndelsen af sygdommen, når de indledende former for trachom beskrevet ovenfor kan ses, klager over en følelse af et fremmedlegeme i øjet, varme, brændende fornemmelse, udseendet af slimudflåd om morgenen og limede øjenvipper.

I modsætning hertil oplever nogle patienter, på trods af tegn på blomstrende trachom og endda en fremskreden ardannelse, ingen ubehagelige fornemmelser. Disse patienter identificeres under forebyggende undersøgelser af visse befolkningsgrupper, især skolebørn, da trachom hos børn normalt forløber meget lettere end hos voksne. Spørgsmålet om muligheden for en akut opståen af trachom, når sygdommen begynder med akutte inflammatoriske fænomener i nærvær af fotofobi, tåreflåd, skarpe smerter og en stor mængde purulent udflåd, er kontroversielt; derefter forsvinder alle disse akutte fænomener, og follikler og infiltration, dvs. tegn på trachoms første stadium, træder i forgrunden. Derefter forløber sygdommen i sin sædvanlige kroniske form. En række forskere benægter kategorisk muligheden for akut trachom, idet de mener, at der i disse tilfælde slutter sig en eller anden samtidig infektion til almindeligt trachom (Koch-Wilks baciller, meget almindelige i trachom, pneumokokker osv.).

Niveauer

Det første stadie af trakom i den indledende fase har en udtalt infiltration af øjenlågenes slimhinde og udvikling af follikler kun i overgangsfolderne: i den udviklede form spredes diffus infiltration og follikler til brusken, især til det øvre øjenlåg. Alle fænomener forværres gradvist, men tegn på ardannelse er fuldstændig fraværende. Det første stadie af trakom kan eksistere i måneder, år.

Det andet stadie af trakom er den videre udvikling af modne, saftige follikler, der ligner forældede hindbær; pannus og infiltrater i hornhinden; fremkomsten af individuelle konjunktivalar på grund af follikelnekrose. På dette stadie er hypertrofi dog mere udbredt end ardannelse; patienter på dette stadie er mest farlige som kilde til nye infektioner, da overmodne follikler let dækkes, og deres indhold flyder ud. Med et gradvist fald i inflammation (hyperæmi, follikelinfiltration) og en stigning i ardannelse går trachomatose-processen over i det tredje stadie.

Det tredje stadie af trakom er udbredt konjunktival ardannelse med en kombination af resterende inflammatorisk infiltration og follikler. I den arrforandrede konjunktiva er individuelle områder med rødme og infiltration stadig synlige. Det tredje stadie af trakom varer længe og kan ofte ledsages af forværringer af den inflammatoriske proces og komplikationer. På dette stadie viser konsekvenserne af trakom sig allerede.

Det fjerde stadie af trakom er den endelige ardannelse i bindehinden uden inflammatoriske processer: hyperæmi og synlig infiltration. Bindehinden har udseendet af en hvidlig, senelignende overflade, da den helt eller delvist er erstattet af arvæv i form af et net og små strøg. Det fjerde (ardannende) stadie af trakom bestemmer klinisk heling (men tilstedeværelsen af dyb infiltration er ikke altid let at udelukke). Dette stadie af trakom er ikke smitsomt, i modsætning til de første tre, som kan vare i årevis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne af trachom er varierede. Udskiftning af infiltrater og follikler med bindevæv fører til ardannelse i konjunktiva, hvilket resulterer i forkortelse af overgangsfolderne; hvælvingerne reduceres eller ødelægges, hvilket begrænser øjeæblets bevægelse. Når man trækker øjenlåget ned, især det nederste, kan man bemærke, hvordan konjunktiva strækkes i form af lodrette folder (symblepharon).

Den ardannelsesmæssige ændring i bruskens og bindehindens tykkelse fører til sammentrækning og som følge heraf til en trugformet krumning af brusken, hvilket efterfølgende forårsager inversion af øjenlågene. I dette tilfælde irriterer og beskadiger øjenlågets ciliære kant, der vender mod hornhinden, konstant hornhinden.

Sammen med inversionen, og nogle gange uafhængigt, opstår trichiasis - en forkert positionering af øjenvipperne. Øjenvipperne - alle eller en del af dem - rettes mod øjeæblet, når man blinker, hvilket gnider mod hornhinden og forårsager irritation. Udviklingen af trichiasis er forbundet med spredning af trachom til øjenlågets kant, når den inflammatoriske infiltration erstattes af bindevæv, og ar forstyrrer hårsækkenes korrekte position. Ardannelse i øjenlågets kant fører også til lukning af udskillelseskanalerne i de meiboliske kirtler, deres cystiske strækning og fortykkelse af brusken.

Ved udbredt ardannelse i konjunktiva dør dens kirtelapparat, tårekirtlernes udskillelseskanaler lukker sig, fugtigheden af bindehinden og hornhinden mindskes eller stopper, deres følsomhed falder, og metaboliske processer forstyrres kraftigt. Som følge heraf opstår der separate, mathvide, tørre plaques på bindehinden; de samme plaques dannes på hornhinden, dens epitel bliver tykkere, forhornes og får epidermis karakter. Hornhinden bliver uklar, uigennemsigtig, og synet reduceres kraftigt. Denne tilstand kaldes dyb parenkymatøs xerose.

Forløbet af kronisk trachomatose kan kompliceres af akutte inflammatoriske processer i bindehinden, hornhinden og tåreorganerne.

Akut infektiøs konjunktivitis er en almindelig komplikation af trachom og er forårsaget af mikroorganismer som Koch-Weeks bacillen, pneumokokker og gonokokker.

Infektioner oven på trachomatose-processen forværrer dens forløb og ændrer billedet af trachom, hvilket skaber vanskeligheder ved diagnosen. Komplikationer af trachom med akut konjunktivitis bidrager til spredning af trachom og er en stor fare for hornhinden.

En alvorlig komplikation ved trakom er hornhindesår. I nogle tilfælde er dette et typisk trakomsår, i andre tilfælde udvikler såret sig i en vis afstand fra det på en hvilken som helst del af hornhinden. Sår kan sprede sig i bredde og dybde og nogle gange føre til en perforering af hornhinden på sårstedet, hvorved der dannes en tæt, uigennemsigtig leukom, hvilket forårsager en kraftig forringelse af synet og ofte blindhed. Udviklingen af sår fremmes af friktion af øjenvipper mod hornhinden og udkrængning af øjenlågene, hvilket ofte forekommer ved trakom.

Ofte opstår kronisk betændelse i tåresækken ved trakom, hvilket resulterer i, at tåresækkens passage fra konjunktivalsækken ind i næsehulen forstyrres, og panikkonjunktivitis udvikler sig. Dette har en negativ indvirkning på trakoms forløb.

Forløbet af trakom er langt. Det varer i måneder, år, nogle gange hele livet. Organismens generelle tilstand og dens reaktivitet er af primær betydning i forløbet af trakom. Trakom bliver mere vedvarende og er vanskelig at behandle hos dem, der lider af sådanne generelle sygdomme som tuberkulose, skrofulose, malaria og helminthisk invasion. Generelle sygdomme, der reducerer organismens reaktivitet, forværrer trakoms forløb.

Trachom er mildere og mindre mærkbart hos børn. Det er hos børn, at tilfælde af spontan heling uden særlig alvorlige ændringer i bindehinden oftere observeres.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticering trachomer

Diagnosen trachom stilles på baggrund af det karakteristiske kliniske billede og laboratorietestdata, såsom overvægt af polymorfonukleære leukocytter i konjunktivalskrabninger, påvisning af intranasale inklusioner (Prowazek-Halberstadter-legemer) i epitelcellerne i konjunktivalskrabninger og påvisning af klamydiale partikler i konjunktivalskrabninger ved immunofluorescens under anvendelse af monoklonale antistoffer.

[ 21 ]

Behandling trachomer

Kemoterapi består af langvarig lokal og generel brug af antibiotika og sulfonamider, som virker på det forårsagende agens for trachom og eliminerer den ledsagende bakterieflora. Ved trachom anvendes to behandlingsmetoder: kontinuerlig og intermitterende.

Kontinuerlig behandling af trachom omfatter administration af lokale antibiotiske salver (1% tetracyklin, 0,5% erythromycin salve) 3 gange dagligt i 2 måneder og sulfonamider (5% ethazol salve, 10% natriumsulfacylopløsning) 3 gange dagligt i 1,5 måneder.

Ved intermitterende behandling af trachom anbefales det at anvende depotantibiotika (dibiomycin, ditetracyklin, dimethylchlortetrapiclin) i form af en 1% salve 2 gange 5 dage i træk månedligt i 6 måneder. Antibiotika og sulfonamider ordineres oralt til alvorlige former for trachom i 1 uge (tetracyklin, erythromycin 250 mg 4 gange dagligt, doxycyklin 1,5 mg/kg 1 gang dagligt). I sjældne tilfælde, højst 2-3 gange i løbet af behandlingen med antibiotika og sulfonamider, udføres follikeludtagning. Trachomatøse korn presses ud. Bellarminov-pincet anvendes til udtagning. Ved rigelig udflåd og hornhindesår forberedes udflåd som før operationen. Kirurgen tager briller på, så udflåd fra patientens øjne ikke kommer i øjnene. Der gives anæstesi - dobbelt instillation af 0,5% dikainopløsning eller 1 ml 1% novokainopløsning i konjunktivalhulen. Efter udtømning skylles øjnene med kaliumpermanganatopløsning (1:5000), og antibiotisk salve påføres. Denne type trachombehandling kaldes kombineret. Den er den mest effektive.

Succesen med trakombehandling afhænger af tidlig erkendelse af sygdommen, rettidig påbegyndelse og aktivering af behandlingen under hensyntagen til den generelle tilstand og individuelle karakteristika hos patienten med trakom.

De vigtigste opgaver, som en læge står over for ved behandling af trachom, er at:

• gør infektiøs trachom med udflåd ikke-infektiøs;
• at overføre det aktive stadie af trachom til det regressive stadie så hurtigt som muligt;
• begrænse ardannelsesprocessen;
• forhindre udvikling af komplikationer, især i hornhinden;
• øge kroppens forsvar.

Trakom spredes, hvor befolkningens sanitære kultur er lav; dårlige socioøkonomiske forhold bidrager også til sygdommens spredning. Derfor er aktivt sanitært og uddannelsesmæssigt arbejde vigtigt i forbindelse med forebyggende foranstaltninger til bekæmpelse af trakom.