Teknik til tarmendoskopi

Ved undersøgelse af tolvfingertarmen er de mest anvendte duodenoskoper med lateral optik, som er mest bekvemme til at undersøge et så anatomisk komplekst organ som tolvfingertarmen og udføre operationer på det. Duodenoskopi kan også udføres ved hjælp af apparater med end-on optik. De har de største fordele ved undersøgelse af patienter, der har gennemgået gastrisk resektion ved hjælp af Bilroth-II-metoden.

Duodenoskopi med endoskoper med endeoptik begynder med en undersøgelse af pylorus, som udføres ved at bøje den distale ende af endoskopet opad og skubbe enheden fremad. Jo lavere mavetonus og jo mere den hænger, desto mere skal endoskopets ende bøjes. Hvis endoskopet er placeret ved pylorus, er det muligt at se en stor del af bulbens forreste og øvre vægge, og med en let bøjning af tarmen bagud kan selv området omkring Kapandzhis postbulbære lukkemuskel undersøges.

Ved at passere gennem pylorusringen og ændre positionen af endoskopets distale ende, er det muligt at undersøge en stor del af væggene i tolvfingertarmen og dens bageste krumning. Ved utilstrækkelig afslapning trækkes pylorus krampagtigt sammen, og det kræver anstrengelse at passere endoskopet, som falder dybt ned i bulbens hulrum og når tolvfingertarmenes forreste-øverste væg i området med dens øvre krumning. I dette tilfælde bliver enten synsfeltet rødt (endoskopet er tæt ved siden af slimhinden), eller slimhindens villusmønster er tydeligt synligt (endoskopet er i umiddelbar nærhed af den). Nogle gange når endoskopet den terminale del af tolvfingertarmens øvre vandrette gren og endda den nedadgående del. Hurtig passage af pylorus og dyb penetration af endoskopet i tarmen kan føre til tarmtraume og endda dens perforation i tilfælde af et mavesår.

Efter at have passeret endoskopet bag pylorus har tolvfingertarmens knogle udseende af et trekantet prisme, hvis spids svarer til den øvre duodenale bøjning. Den forreste væg er placeret klokken 9, den bageste væg klokken 3. Ved undersøgelse af tarmvæggene er det nødvendigt at vurdere deres form, tone, elasticitet og strækbarhed under luftinsufflation.

Når endoskopet indføres yderligere, er det nødvendigt at dreje det om sin egen akse med uret og bøje den distale ende bagud (mod bagud). Den glatte overflade af pæren erstattes af et foldet relief i den distale halvdel af den øvre vandrette gren af tolvfingertarmen, især udtalt i lukkemuskelområdet. Når endoskopet bevæger sig fremad, fremstår den ydre væg af den nedadgående del af tolvfingertarmen i synsfeltet, mod hvilken den hviler, når den bevæger sig fremad.

For at indsætte et endoskop med endeoptik i den nedadgående del og undersøge de mindre og større papiller i tolvfingertarmen, er det nødvendigt at bevæge endoskopet fremad, dreje det mod uret og bøje det til venstre og nedad.

Når man bruger endoskoper med lateral optik, er pylorus tydeligt synlig på afstand, og det er ikke nødvendigt at ændre den distale endes position. Når enheden er placeret ved pylorus, er kun den øverste del af ringen i synsfeltet, og for at kunne foretage en fuldstændig revision er det nødvendigt at bøje endoskopets distale ende nedad. Når endoskopet passerer pylorus, når dets ende den øvre væg af bulben, og dens vægge kan ses på grund af enhedens rotationsbevægelser omkring sin egen akse, fremad- og bagudgående bevægelser og bøjning af den distale ende nedad. Fibroendoskopet skal konstant fikseres manuelt, mens det er i tolvfingertarmen, da peristaltikken skubber det i retning af pylorus. Galde og slim, der ophobes i tarmens lumen og forstyrrer undersøgelsen, suges ud gennem endoskopet.

Slimhinden i løgen er lysere end i maveområdet, med små, fine langsgående folder, der frit retter sig ud, når luft pumpes ind. Slimhinden er fløjlsblød, har et cellulært udseende, saftig, dens farve er lyserød, og et fint sløjfeformet vaskulært mønster er undertiden synligt på den. Et vigtigt vartegn er den høje halvmåneformede fold, der ligger 3-6 cm fra pylorus, som ikke forsvinder, når luft pumpes ind. Den ser ud til at adskille løgen fra resten af tolvfingertarmen. Dette sted kaldes løgens vinkel. Nogle forskere mener, at der er en fysiologisk lukkemuskel i området omkring løgens vinkel. Imidlertid forekommer der ikke altid fuldstændig lukning af tarmvæggen på dette sted, hvilket resulterer i et mellemrum, hvorigennem galde regurgitation fra den nedadgående del af tolvfingertarmen forekommer. I nogle tilfælde, under refluks, kastes en lille mængde skummende galde ind i ampullen fra den distale del af tarmen.

Når endoskopet føres ind i den nedadgående del af tolvfingertarmen, er det nødvendigt først at dreje det med uret omkring aksen og bøje det nedad, og efter at have nået den øvre vinkel og bøjning, dreje det derimod mod uret. Den cylindriske kanal i den nedadgående del af tolvfingertarmen er noget indsnævret i den midterste sektion, hvor tarmen krydses af mesenteriet i den tværgående tyktarm med den midterste kolikarterie placeret i den. Pulseringen af denne arterie overføres gennem tarmvæggen og kan ses under endoskopi. Slimhinden i den nedadgående del danner, ligesom den terminale del af bulben, veldefinerede cirkulære folder (Kerckrings folder). Tættere på den nedre bøjning bliver de større, og tarmens lumen udvider sig. Farven på slimhinden er lyserød med et gulligt skær, hvilket skyldes galden, der er placeret på dens overflade.

Langs den posterointerne væg af den nedadgående del af tolvfingertarmen er der en langsgående kam dannet af den fælles galdegang, der passerer gennem dens væg. Denne kam ender midt i den nedadgående del med en forhøjning - en stor duodenal papilla af varierende størrelse (0,4-1 cm) og form. Udvendigt ligner den en polyp på en bred base eller ligner en kegle eller en halvkugleformet formation. Papillens overflade er gul-orange i farven, i modsætning til den omgivende lyserøde slimhinde i tolvfingertarmen. I midten af papillen er der en åbning, hvorigennem den fælles galdegang og bugspytkirtelgangen åbner sig. Nogle gange findes der ikke én, men to papiller (mindre duodenal papilla). Det er ikke altid muligt at undersøge den store duodenal papilla tydeligt, især med et endoskop med endeoptik, da i nogle tilfælde hænger en fold af slimhinden over den. Et duodenoskop med et lateralt observationsrør er mere bekvemt til undersøgelse af den store papilla. Men samtidig er det ringere ved cirkulær undersøgelse af tolvfingertarmsvæggen. For at flytte duodenalpapillen fra "profil"- til "ansigts"-positionen er det ofte nødvendigt at flytte patienten til maveleje og placere enden af endoskopet under papillen, hvorved den distale ende af enheden bøjes nedad og til højre.

Undersøgelse af de nedre vandrette og opstigende grene af tolvfingertarmen og jejunum udføres ved gradvist at bevæge endoskopet forsigtigt fremad og ændre enhedens position ved at rotere det omkring sin egen akse og bøje den distale ende i et eller andet plan.

Ved afslutningen af duodenoskopien skal patienten vende sig om på maven og bøvsen. Hvis der er udført en biopsi, skal 2 ml af en 1% opløsning af vicasol administreres intramuskulært for at forhindre blødning fra beskadigede områder af slimhinden. Det er tilladt at spise 1,5-2 timer efter undersøgelsen.