Symptomer på udifferentieret bindevævsdysplasi

Fænotypiske træk ved bindevævsdysplasi:

• konstitutionelle træk (astenisk kropstype, vægttab);
• selve CTD-syndromet (anomalier i udviklingen af ansigtets kranium og skelet, lemmer, herunder kyfoskoliose, brystdeformitet, hypermobilitet i leddene, hyperelasticitet i huden, platfod);
• mindre udviklingsanomalier, der i sig selv ikke har nogen klinisk betydning, men fungerer som stigmatiseringer.

Der er etableret en tæt sammenhæng mellem antallet af eksterne fænotyper, graden af ekspression af eksterne dysplastiske lidelser og ændringer i bindevævsstrukturen i indre organer - interne fænotypiske træk ved syndromet.

Et af de vigtige tegn på udifferentieret bindevævsdysplasi er astenisk konstitution, som typisk kombineres med knogledeformiteter og hypermobilitet i leddene. Der ses udtynding af huden, hyperelasticitet og sårbarhed, samt foci af depigmentering og subatrofi. Systolisk mislyd observeres ofte under undersøgelse af det kardiovaskulære system. Halvdelen af patienterne diagnosticeres med hjerterytmeforstyrrelser, oftest højre grenblok og ekstrasystoler. EKG afslører klapprolapser, aneurismer i den interatrielle septum og Valsalva-bihulerne, aortarodilatation og såkaldte mindre hjerteanomalier: yderligere akkorder i venstre ventrikelhulrum, papillær muskeldystoni. Hjerteskade forløber normalt relativt gunstigt.

Der er en vis sammenhæng mellem antallet og graden af ekspression af fænomener af udifferentieret bindevævsdysplasi og antallet af mindre hjerteanomalier. Den generaliserede form for udifferentieret bindevævsdysplasi bør betegnes som tilfælde, hvor det er muligt at identificere tegn på klinisk signifikant involvering i defekten af 3 eller flere organer og systemer.

Der ses en hyppig kombination af inferioritet i hjertets bindevævsstrukturer med afvigelser i det autonome nervesystems funktion. Hyppige symptomer er psykovegetative lidelser: øget angst, følelsesmæssig ustabilitet. Hos børn med udifferentieret bindevævsdysplasi med rytme- og ledningsforstyrrelser forekommer det autonome dysfunktionssyndrom hovedsageligt af vagotonisk type i form af synkopale og asteniske tilstande, kardialgi, spændingshovedpine og ledsages ofte af psykopatologiske lidelser. Ifølge kardiointervalografi har næsten alle børn med CTD i hjertet manifestationer af vegetativ dysregulering, hvilket indikerer et fald i evnen til at tilpasse sig. Efterhånden som CTD-syndromet forværres, observeres ændringer i personlighed og karakteristiske træk, hvilket afspejler en øget tendens til mental maladaptation.

Trakeobronkial dyskinesi er registreret i en række tilfælde på grund af en krænkelse af luftrørets og bronkiernes elasticitet; det obstruktive syndrom er alvorligt og langvarigt.

Mave-tarmkanalen, som en af de rigeste på kollagen, er involveret i den patologiske proces ved CTD, som manifesterer sig ved intestinal mikrodivertikulose, nedsat udskillelse af fordøjelsessafter og peristaltik. Næsten alle patienter med arvelige bindevævssygdomme har overfladiske inflammatoriske forandringer i maveslimhinden, patologiske reflukser i kombination med Helicobacter-kolonisering og nedsat mavemotilitet.

Fra urinvejene er nefroptose, øget nyremobilitet, pyelectase, nyrefordobling, ortostatisk proteinuri, øget udskillelse af oxyprolin og glycosaminoglycaner af diagnostisk betydning.

Det kliniske billede omfatter hæmoragisk syndrom på grund af trombocytforstyrrelser og nedsat syntese af von Willebrand-faktor. Hyppige næseblod, petechialplettede hududslæt, blødende tandkød og langvarig blødning fra snitsår. Udviklingen af hæmoragisk syndrom er ikke kun forbundet med inferioritet af det vaskulære bindevæv, men også med svigt af blodpladernes kontraktile apparat og er forbundet med autonome lidelser. Disse ændringer er ofte kombineret med udviklingen af leukopeni og trombocytopeni, med nedsat trombocythæmostase og koagulationsdefekt. Krænkelser af immunologisk kompetence på grund af dystrofiske ændringer i thymolymfoidvæv er almindelige. Et stort antal foci af kronisk infektion er karakteristiske. Ved DST blev der fundet en tendens til, at patienter udvikler autoimmune processer.

Neurologisk patologi opdages hos de fleste syge børn (vertebrobasilar insufficiens på baggrund af ustabilitet eller dysplasi i halshvirvelsøjlen, juvenil osteochondrose, spina bifida, intrakraniel hypertension, migræne, termoreguleringsforstyrrelser). Hos børn i puberteten er symptomerne transformerede, de primære målorganer er rygsøjlen og synsorganet.

Processen med at harmonisere medicinsk terminologi har ført til godkendelsen af det internationale udtryk "hypermobilitetssyndrom". Selvom dette udtryk ikke udtømmer hele udvalget af kombinationer af ikke-inflammatoriske bindevævslæsioner, må det i dag anerkendes som succesfuldt. Fordelene ved udtrykket er identifikationen af generaliseret ledhypermobilitet som det mest karakteristiske og let identificerbare kliniske tegn på denne gruppe af sygdomme, og fraværet af ordet "led" i definitionen leder lægen hen til ekstraartikulære (systemiske) manifestationer af syndromet. En vigtig årsag til, at det internationale lægesamfund har anvendt dette navn, var udviklingen af diagnostiske kriterier for hypermobilitetssyndrom og eksistensen af et simpelt scoringssystem (Beighton-skalaen), der gør det muligt at vurdere tilstedeværelsen af generaliseret hypermobilitet. Standardundersøgelser af artrologiske patienter (røntgenbillede af det berørte led, blodprøve for akutfaseindekser) afslører ikke tegn på patologi. Nøglen til diagnosen er påvisning af ledhypermobilitet, samtidig med at andre reumatiske sygdomme udelukkes (sidstnævnte er en forudsætning). Det er vigtigt at huske, at en person med hypermobilitet kan udvikle enhver anden ledsygdom.

Genkendelse af generaliseret ledhypermobilitet (Bighton P.)

	Evne	Til højre	Venstre
1	Ekstension af lillefingeren >90'	1	1
2	Før tommelfingeren sidelæns og tilbage, indtil den rører underarmen	1	1
3	Albuehyperekstension >10"	1	1
4	Knæhyperekstension >10"	1	1
5	Pres dine hænder mod gulvet uden at bøje dine knæ (1 point)	1

Maksimalt antal point - 9

Graden af ledmobilitet er normalfordelt i befolkningen. Hypermobilitet i led observeres hos cirka 10 % af befolkningen, kun hos en lille del af dem er det patologisk. Tilstedeværelsen af hypermobilitet kan ofte fastslås hos blodsbeslægtede (primært med lignende problemer). I 75 % af tilfældene opstår kliniske manifestationer i skolealderen, den mest almindelige variant i dette tilfælde er ledsmerter i knæleddene. Øget bevægelsesomfang reducerer ledstabiliteten og øger hyppigheden af dislokationer.

Hypermobilitet er resultatet af svaghed og strækbarhed i ledbåndene, som er arvelige. Af særlig betydning i denne henseende er gener, der koder for syntesen af kollagen, elastin, fibrillin og tenaskin. Klinisk betydning bestemmes af hyppige dislokationer og subluksationer, ledsmerter og autonome dysfunktioner. Således hjælper R. Grahams (2000) formel med at forstå forholdet mellem ledhypermobilitet og ledhypermobilitetssyndrom:

Ledhypermobilitet + symptomer = Hypermobilitetssyndrom.

Ved mekanisk overbelastning på baggrund af reduceret modstand i brusk og andre bindevævsstrukturer kan der forekomme områder med mikronekrose og inflammation (gigt med synovitis eller bursit), samt belastningsartropati med dysplasi af det osteokondrale apparat. De fleste patienter lider af ikke-inflammatoriske ledsygdomme (gigt, kroniske sygdomme i rygsøjlen).

Karakteristiske tegn på belastningsbærende artropati:

• familiære former for tidlig slidgigt eller osteochondrose;
• historie med skader og bristninger af ledbånd, led, subluksationer, led- og knoglesmerter;
• forholdet mellem smertesyndrom og fysisk aktivitet;
• lav inflammationsaktivitet, dens aftagende effekt når belastningen falder, hurtig smertelindring og genoprettelse af bevægelse;
• skade på et eller to led langs aksen;
• begrænset effusion;
• tilstedeværelsen af lokale ledsmerter;
• tilstedeværelsen af osteoporose, hypermobilitet i leddene og andre tegn på bindevævsdysplasi.

Patienter med "vage" tegn på UCTD ses dog oftere. Identifikation af fænotypiske tegn på UCTD i kombination med de ovennævnte manifestationer bør få lægen til at overveje muligheden for en klinisk signifikant systemisk defekt i bindevævet.

Diagnostiske tegn på bindevævsdysplasi afsløret under undersøgelse

Anamnese	Langsom heling af sår og ar Ledsmerter Rygsmerter Kardialgi Følelse af åndenød Øget træthed Blå mærker, næseblod, blødning af blodplader
Generel inspektion	Kropslængde >95. percentil Forholdet mellem armspændvidde og kropslængde >1,03 Brok, muskeldiastase Asthenisk fysik Hypoplasi af muskel- og fedtvæv
Læder	Atrofisk striae, synligt vaskulært netværk Øget hudelasticitet Depigmenteringsfokus Pigmentpletter Hypertrikose Hæmangiomer, angioektasier Ekkymose, positiv pinch-test Tør rynket hud Tværgående folder på maven
Hoved	Dolichocephaly, kranieasymmetri Lang eller kort hals Anomalier i ørene (lav position og asymmetri; unormal udvikling af helixerne; små eller sammenvoksede øreflipper; store, små eller fremstående ører) Høj eller gotisk gane Split tunge Anomalier af bid Striber på tungen Forstyrret tandvækst og deres anomalier Afvigende septum
Torso	Deformation af brystkassen (tragtformet, kølformet, formindskelse af anterior-posterior størrelse) Skoliose på grund af dysplasi af ligamentapparatet Thorakal lordose
Ansigt	Bredt siddende eller tæt siddende øjne Korte eller smalle palpebrale slidser Øjenpatologi (linsedislokationer, keratokonus, anisocoria, blå sclera, colobomer) Skrå hage Lille eller stor mund
Hænder	Hypermobilitet i leddene (hyperekstension, positivt tommelfingersymptom) Lange fingre, positive tommelfingersymptomer Fortykkelse af neglefalanger, syn-, polydaktyli, nedsat neglvækst Korte eller krumme små fingre Den fjerde finger er kortere end den anden.
Ben	Øget fodlængde, platfod Hypermobilitet i leddene (hyperekstension af knæleddene, fleksion af foden >45') Åreknuder, venøs ventilinsufficiens Habituelle dislokationer og subluksationer af led Sandalformet mellemrum X- og O-formet krumning af benene

Bemærk. Hver fænotype vurderes fra 0 til 3 point afhængigt af dens sværhedsgrad (0 - ingen fænotype; 1 - mindre; 2 - gennemsnitlig; 3 - signifikant sværhedsgrad af det fænotypiske træk). Børn med en score på mere end 30 har et diagnostisk signifikant kompleks af CTD-tegn. Ved beregning vurderes kun de point, der er opnået under en objektiv undersøgelse. En score på mere end 50 giver os mulighed for at tænke på differentieret CTD.

De hyppigste klager var relateret til kardiale og vegetative symptomer. Strukturen af sygdomssymptomer var domineret af hovedpine (28,6%), tilbagevendende bronkial obstruktion (19,3%), hoste (19,3%), besvær med nasal vejrtrækning (17,6%), mavesmerter (16,8%), hududslæt (12,6%), ledsmerter (10,9%), øget træthed (10,9%), subfebril temperatur (10,1%).

I strukturen af hoveddiagnoserne henledes opmærksomheden på den høje hyppighed af allergiske sygdomme, identificeret hos 25,2% af børnene (størstedelen var astma bronkial - 18,5% af gruppen); den næsthyppigste var neurocirculatorisk dysfunktion - 20,2%. På tredjepladsen kom sygdomme i bevægeapparatet og bindevævet, identificeret hos 15,1% (CTD udgjorde 10,9% af gruppen). Sygdomme i fordøjelsessystemet blev påvist hos 10,1% af børnene. Alle børn havde samtidige diagnoser, langt de fleste - mere end én. Sygdomme i bevægeapparatet og bindevævet forekom hos 37,0%, ikke-smittsomme sygdomme blev diagnosticeret hos 19,3%, infektionssygdomme i luftvejene - hos 27,7%, allergiske - hos 23,5%, mave-tarmsygdomme - hos 20,2%, nervesystemet - hos 16,8%.

EKG-funktioner blev påvist hos 99,1% (i gennemsnit 2,2 EKG-fænomener pr. barn). Metaboliske forstyrrelser - hos 61,8%, rVica-grenblok - hos 39,1%, sinusarytmi - hos 30,1%, ektopisk rytme - hos 27,3%, elektrisk positionsforskydning - hos 25,5%, tidligt ventrikulært repolarisationssyndrom - hos 24,5%, elektrisk akseforskydning til højre - hos 20,0%. Mindre hjerteanomalier blev påvist ved ekkokardiografi hos 98,7% (i gennemsnit 1,8 pr. barn). De mest almindelige anomalier var tilstedeværelsen af korder i venstre ventrikelhulrum (60,0%), grad I mitralklapprolaps (41,9%), grad I trikuspidalklapprolaps (26,7%), pulmonalklapprolaps (10,7%) og dilatation af Valsalva-bihulerne (10,7%), hvilket signifikant overstiger populationsfrekvensen af fund ved ekkokardiografi.

Ultralydsundersøgelse af mave-tarmkanalen viste forandringer hos 37,7% (gennemsnitligt 0,72 fund pr. patient). Deformation af galdeblæren - hos 29,0%, accessoriske miltlapper - hos 3,5%, øget ekogenicitet af bugspytkirtlen og galdeblærevæggen, dyskinesi, hypotension af galdeblæren - hos henholdsvis 1,76% hver, andre forandringer - hos 7,9%. Ultralydsundersøgelse af nyrerne diagnosticerede lidelser hos 23,5% af børnene (gennemsnitligt 0,59 fund). Hypermobilitet af nyrerne blev påvist - hos 6,1%, pyelectase - hos 5,2%. Fordobling af nyrebækkenet og calycealsystemet og nefroptose - hos hver 3,5%, hydronefrose - hos 2,6%, andre forandringer - hos 7%.

Neurosonografiske abnormiteter blev påvist hos 39,5% (0,48 pr. undersøgt): bilateral dilatation af de laterale ventrikler - hos 19,8%, deres asymmetri - hos 13,6%, unilateral dilatation - hos 6,2%, andre forandringer - hos 8,6%. Røntgen og ultralyd afslørede en høj frekvens af abnormiteter i halshvirvelsøjlen (81,4%, et gennemsnit på 1,63 pr. undersøgt): ustabilitet blev påvist hos 46,8%, cervikal skoliose - hos 44,1%, kraniel subluksation af C, C2 hos 22,0%, hypoplasi af C1 - hos 18,6%, Kimmerle-anomali - hos 15,3%, andre forandringer - hos 17,0% af børnene. Ultralyd-dopplerografi af hovedets hovedkar afslørede abnormiteter hos 76,9% (1,6 fund pr. undersøgt person). Asymmetri i blodgennemstrømningen i vertebralarterierne blev påvist hos 50,8%, i de indre carotisarterier hos 32,3%, i de fælles carotisarterier hos 16,9%, asymmetri i udstrømningen i halsvenerne hos 33,8% og andre abnormiteter hos 23,1%. Ved registrering af trombocytaggregationsfunktionen blev der påvist abnormiteter hos 73,9% af børnene, og gennemsnitsværdierne for gruppen var under referenceværdierne.

Undersøgelsesresultaterne kan således karakteriseres som flere organlidelser, oftest fra det kardiovaskulære, nervesystem og muskuloskeletale system. Ud over komplekset af fænotypiske tegn på CTD havde hvert barn tegn på flere lidelser fra organer og systemer: EKG-forandringer, mindre hjerteanomalier, ændringer i halshvirvelsøjlen og blodgennemstrømningsasymmetri, strukturelle træk i indre organer, nedsat BMD. I gennemsnit har et barn mere end 8 af disse eller hine træk (4 - fra hjertet; 1,3 - fra maveorganerne; 3,2 - fra halshvirvlerne og karrene). Nogle af dem kan klassificeres som funktionelle (EKG-forandringer, tilstedeværelse af blodgennemstrømningsasymmetrier på ultralyds-Doppler, ustabilitet i halshvirvelsøjlen, galdeblæredeformationer), andre er morfologiske af natur (hypoplasi og subluksation af halshvirvlerne, mindre hjerteanomalier, nedsat BMD).

Et fald i BMD kan være vigtigt i udviklingen af tidlig osteochondrose, skoliose og cervikale vaskulære lidelser. UCTD spiller en vigtig ætiologisk rolle i dannelsen af neurocirculatorisk dysfunktion hos børn. Den indledende baggrund for dens udvikling er svaghed i det subendoteliale lag af blodkar, udviklingsanomalier og svækkelse af ryghvirvlernes ligamentapparat. Som følge heraf er blødninger og skader på halshvirvelsøjlen almindelige under fødslen. Knogleombygning og knogledannelsesprocesser er 75-85% under genetisk kontrol. Hastefulde forsøg på at reducere lavinen af knoglebrud i alderdommen (hvoraf 2/3 er vertebrale og femorale i denne alder) bør begynde i ungdomsårene og forfølge forebyggelse af sen osteoporose.