Diagnose af udifferentieret bindevævsdysplasi

Der findes ingen generelt accepterede diagnostiske algoritmer for udifferentieret bindevævsdysplasi. Diagnostikkens kompleksitet forværres af manglen på en præcis definition af tegnenes art og antal (specificitet). Diagnostikkens højdepunkt forekommer i ældre skolealder. Prognostiske faktorer i den genealogiske historie for dannelsen af udifferentieret bindevævsdysplasi er tegn på CTD hos slægtninge af 1. og 2. grad (brystdeformiteter, hjerteklapprolapser, hypermobilitet i leddene, hyperekstensibilitet og udtynding af huden, rygmarvspatologi, myopi). Stamtavledata indikerer akkumulering af patologi relateret til CTD i familier: osteochondrose, polyarthritis, åreknuder, brok, hæmoragiske sygdomme. Tilstedeværelsen af hypermobilitet i leddene kan ofte fastslås hos blodsbeslægtede.

Visse kombinationer af eksterne tegn tillader os at antage et bestemt syndrom eller en bestemt fænotype. Ledfænotyper og ledhypermobilitet har den laveste specificitet og diagnostiske sensitivitet, da de kan detekteres i næsten alle dysplastiske syndromer og fænotyper. Myopi, skoliose og astenisk fysik har også lav specificitet. Hudfænotyper, araknodaktyli og brystdeformiteter har den højeste diagnostiske sensitivitet. Mindre hjerteanomalier er tættest forbundet med eksterne og interne fænotyper af dysplastisk dysfunktion (DST).

Ledhypermobilitetssyndrom diagnosticeres ved tilstedeværelse af 2 hovedkriterier, 1 hoved- og 2 mindre kriterier eller 4 mindre kriterier. To mindre kriterier er tilstrækkelige, hvis der er en nær slægtning, der lider af denne sygdom. Ledhypermobilitetssyndrom er udelukket ved Marfan- eller Ehlers-Danlos-syndromer (undtagen hypermobilitetstypen). Ledhypermobilitetssyndrom er en almindelig og godartet variant af UCTD, men det kan være et symptom på en mere alvorlig og klinisk signifikant sygdom. Ved påvisning af tegn på ledhypermobilitetssyndrom bør tilstedeværelsen og sværhedsgraden af skelet- og huddysplasifænotyper samt tegn på kardiovaskulær og visuel involvering vurderes.

Reviderede diagnostiske kriterier for benign leddyrmobilitetssyndrom (Grahame R. et Al., 2000)

Store kriterier

Mindre kriterier

Beighton-score 4/9 eller højere (både på eksamenstidspunktet og tidligere) Artralgi i 4 eller flere led i mere end 3 måneder

Beighton-indeks 1,2 eller 3/9 Artralgi (>3 måneder) i 1-3 led eller rygsmerter, spondylose, spondylose/spondylolitese Dislokation/subluksation af mere end ét led eller ét led med gentagen forekomst Betændelse i blødt væv omkring leddet. Tre eller flere læsioner (f.eks. epikondylitis, tenosynovitis, bursit) Marfanoid udseende Hudabnormaliteter: bånddannelse, hyperekstensibilitet, tynd hud, ardannelse fra silkepapir Tegn relateret til synsorganerne: epicanthus, nærsynethed, antimongoloid øjenform Åreknuder eller brok, livmoder-/endetarmsprolaps

Diagnosen af udifferentieret bindevævsdysplasi, mistænkt under undersøgelse, kræver instrumentel undersøgelse. Diagnostiske tegn på DCT, afsløret under undersøgelse:

• kardiovaskulært system: systolisk mislyd, klapprolaps, aneurismer i det interatrielle septum og Valsalvas bihuler, falske akkorder, papillær muskeldystoni, dilatation af aorta-roden;
• åndedrætssystem: trakeobronkial dyskinesi, hyperventilationssyndrom, bronkial hyperreaktivitet;
• fordøjelsessystem: tendens til inflammatoriske sygdomme i slimhinderne i mave og tarm, vedvarende knæk og deformationer af galdeblæren, overdrevent lang hypoplastisk tarm, visceroptose;
• urinvejssystem: nefroptose, atoni i nyrebækkenet og -bægeret, øget mobilitet i nyrerne, duplikation af nyrerne eller urinvejene, ortostatisk proteinuri, udskillelse af øgede mængder oxyprolin;
• CNS: termoreguleringsforstyrrelser, asymmetri af senereflekser, pyramideformede lidelser, spina bifida, juvenil osteochondrose;
• muskuloskeletalsystemet: ustabilitet i halshvirvelsøjlen, skoliose i bryst- og halshvirvelsøjlen, subluksationer af halshvirvlerne, nedsat BMD.

Til diagnose anbefales det at bruge kriterierne for de ovennævnte 10 dysplastiske syndromer og fænotyper.

Marfan-lignende udseende tyder på tegn på overvejende involvering af skeletsystemet (tilstedeværelsen af fire eller flere skeletfænomener).

Den Marfan-lignende fænotype omfatter en bred vifte af tilstande fra "ufuldstændigt Marfan syndrom" til relativt mildere tilstande, der diagnosticeres, når der er tegn på involvering af mindst tre systemer: skelet, kardiovaskulære og mindst et af de to - pulmonale eller visuelle. Følgende er en liste over viscerale tegn:

• kardiovaskulært system: aortaudvidelse, mindre hjertefejl (undtagen mitralklapprolaps), pulmonalarterieudvidelse, mitralklappalcifikation;
• lungesystemet: trakeobronkial dyskinesi, historie med spontan pneumothorax;
• synssystem: nærsynethed, unormalt flad hornhinde.

MASS-fænotypen genkendes ved:

• i tilfælde af mitralklapprolaps;
• udvidelse af aorta inden for 2a;
• hudpåvirkning (hyperextensibilitet, striae);
• involvering af skeletsystemet.

Primær (isoleret) mitralklapprolaps:

• EkkoCG-tegn på mitralklapprolaps, herunder myxomatøs degeneration af klapperne;
• tegn på involvering af hud, skeletsystem og led;
• ingen tegn på aortaudvidelse.

Den Ehlers-lignende fænotype (klassisk) omfatter en bred vifte af tilstande fra "ufuldstændig" EDS til meget milde og klinisk mindre signifikante tilstande, der diagnosticeres med tegn på involvering af hud, muskelsystem og blodkar.

Ehlers-lignende hypermobilitetsfænotype:

• ledhypermobilitet (op til 4 point ifølge Beighton);
• smerter i mindre end 3 måneder i 1-3 led, sjældne subluksationer, spondylose;
• komplikationer ved hypermobilitet (forstuvninger, dislokationer og subluksationer, platfod);
• tegn på hud- og/eller skeletpåvirkning.

Benign ledhypermobilitet:

• tegn på hypermobilitet i leddene (4 eller flere point ifølge Beighton);
• der er ingen ledsmerter eller involvering af skeletsystemet og huden.

Uklassificerbar fænotype af udifferentieret bindevævsdysplasi:

• detektere 6 eller flere af eventuelle eksterne DST-fænotyper;
• Der er ikke tilstrækkelige tegn til at diagnosticere de ovennævnte dysplastiske fænotyper.

Øget dysplastisk stigmatisering:

• 3-5 eksterne DST hårtørrere;
• forskellige kombinationer af knogle-, skelet-, hud- og ledfaktorer;
• Der er ingen signifikante mindre hjerteanomalier eller andre viscerale tegn på CTD.

Øget dysplastisk stigmatisering med overvejende viscerale manifestationer:

• isolerede fænomener af ekstern dysplasi;
• 3 eller flere mindre anomalier i hjertet og/eller bindevævsrammen i andre indre organer.

Der blev påvist pålidelige forskelle i kliniske symptomer på individuelle dysplastiske syndromer og fænotyper med forskellig prognostisk værdi. Uklassificeret fænotype og øget dysplastisk stigmatisering har minimale kliniske manifestationer af dysplasi og er tæt på normale varianter. Fænotyperne 1-4 falder delvist sammen i kliniske manifestationer med Marfan syndrom, 5-7 - med klassiske og hypermobile typer af EDS. I tilfælde af de sidste 3 typer kan vi tale om uklassificeret DCT. Hos børn er det noget vanskeligere at differentiere udifferentieret bindevævsdysplasi ved syndromer og fænotyper på grund af den ufuldstændige dannelse af organer og systemer.

Klinisk differentierede og udifferentierede former kan ikke altid skelnes tydeligt; ofte stilles diagnosen kun ved kvantitativ optælling af symptomerne.

Molekylærgenetisk diagnostik af medfødt CTD er lovende. De fleste biokemiske og molekylærgenetiske metoder er dog arbejdskrævende og kræver dyrt udstyr. Derfor er klinisk-anamnestiske og funktionelle undersøgelsesmetoder de mest tilgængelige til screening af børn. Sådanne børn observeres ofte af forskellige snævre specialister, som hver især ordinerer deres egen behandling, nogle gange for tidligt og uden den ønskede effekt. Barnet får stillet mange diagnoser, mens der ikke er nogen forståelse af kroppens patologi som helhed. Det er nødvendigt at udskille sådanne patienter i en særlig højrisikogruppe med patologi i flere organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]