Symptomer på skader på skinnebensnerven

Tibianerven (n. tibialis) dannes af fibre fra LIV-SIII rygmarvsrødderne. I den distale del af knæhasefossa forgrener den mediale kutane nerve i benet sig fra tibianerven. Den passerer mellem de to hoveder af gastrocnemiusmusklen og gennemborer den dybe fascia i den midterste tredjedel af benets bageste overflade. Ved grænsen mellem den bageste og nedre tredjedel af benet forbinder den laterale kutane gren af den fælles peroneusnerve sig med denne nerve, og fra dette niveau kaldes den suralnerven (n. suralis).

Nerven løber derefter langs akillessenen og afgiver en gren til den posterolaterale overflade af den nederste tredjedel af benet. På niveau med ankelleddet er den placeret bag senerne i peroneusmusklerne og afgiver eksterne calcaneale grene til ankelleddet og hælen. På foden er nervus suralis placeret superficielt. Den afgiver grene til ankel- og tarsalleddene og forsyner huden på fodens ydre kant og den femte tå til niveauet for det terminale interfalangeale led. På foden kommunikerer nervus suralis også med den superficielle peroneusnerve. Innervationsområdet for cervix suralis afhænger af diameteren af denne anastomose. Den kan omfatte en betydelig del af fodryggen og endda de tilstødende overflader af det tredje og fjerde interdigitale rum.

Symptomer på nerveskader på den surale side omfatter smerter, paræstesi og en følelse af følelsesløshed og hypæstesi eller anæstesi i området omkring fodens yderkant og den femte tå. Der er smerter ved palpation svarende til stedet for nervekompression (bag og under den ydre ankel eller på den ydre del af hælen, ved fodens yderkant). Fingerkompression på dette niveau forårsager eller forstærker smerter i området omkring fodens yderkant.

De indledende sektioner af tibialnerven forsyner følgende muskler: triceps surae, fingerfleksor, plantar, popliteal, posterior tibialis, storetåens lange fleksor osv.

Triceps surae-musklen dannes af gastrocnemius- og soleusmusklerne. Gastrocnemius-musklen bøjer underekstremiteterne i knæ- og ankelleddene.

Test til bestemmelse af lægmusklens styrke:

1. Forsøgspersonen, der ligger på ryggen med strakt underekstremitet, bedes bøje det ved ankelleddet; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel;
2. Forsøgspersonen, der ligger på maven, bedes bøje sin underekstremitet i knæleddet i en vinkel på 15°; undersøgeren modsætter sig denne bevægelse.

Soleusmusklen bøjer underekstremiteten ved ankelleddet.

Test til bestemmelse af soleusmusklens styrke: forsøgspersonen, i maveleje med underekstremiteten bøjet i en vinkel på 90° ved knæleddet, bedes bøje den ved ankelleddet; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel og senen.

Plantarismusklen er med sin sene vævet ind i den mediale del af akillessenen og er involveret i fleksion i ankelleddet.

Popliteusmusklen er involveret i fleksion i knæleddet og indadrotation af underbenet.

Den posteriore tibialis-muskel adducerer og løfter fodens indre kant (supinaterer) og fremmer fleksion i ankelleddet.

Test til bestemmelse af styrken af den posteriore tibialis-muskel: forsøgspersonen ligger på ryggen med strakt underekstremitet, bøjer den i ankelleddet og adducerer og løfter samtidig fodens inderkant; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel og den spændte sene.

Den lange flexor digitorum bøjer de distale phalanges af den anden til femte tå.

Test til bestemmelse af styrken af fingrenes lange fleksor: forsøgspersonen, liggende på ryggen, bedes bøje de distale phalanges af anden til femte tå i leddet; undersøgeren forhindrer denne bevægelse og holder de proximale phalanges lige med den anden hånd. Storetåens lange fleksor bøjer den første tå; dens funktion testes på lignende måde.

De indre, kutane grene af calcaneus strækker sig fra tibialnerven lidt over den mediale malleol og innerverer huden i den posteriore calcaneusregion og den posteriore del af fodsålen. I ankelleddets niveau passerer tibialnervens hovedstamme gennem en stiv osteofibrøs tunnel - tarsuskanalen. Denne kanal går skråt nedad og fremad og forbinder ankelleddets område med fodsålen og er opdelt i 2 etager: den øvre - malleolære og den nedre - submalleolære. Den øvre etage er udvendigt begrænset af knogle-ledvæggen. Indefra er den øvre etage begrænset af det indre ringformede ligament dannet af benets overfladiske og dybe aponeurose. Den nederste etage er udvendigt begrænset af calcaneus' indre overflade, indefra - af storetåens adduktormuskel, der er omsluttet af det indre ringformede ligament. Tarsuskanalen har to åbninger: øvre og nedre. Senerne i den posteriore tibialmuskel, fingrenes lange flexor og hallucis lange flexor, såvel som det posteriore tibiale neurovaskulære bundt passerer gennem kanalen. Den er placeret i et fibrøst hylster og omfatter tibialnerven og a. tibialis posterior med dens satellitvener. I den øverste etage af tarsuskanalen passerer det neurovaskulære bundt mellem senerne i hallucis lange flexor. Nerven er placeret uden for og bag arterien og projiceres i lige stor afstand fra calcaneus-senen til den bageste kant af den mediale malleolus. I den nederste etage af kanalen støder det neurovaskulære bundt op til den posterolaterale overflade af hallucis lange flexor-senen. Her deler tibialnerven sig i terminale grene - de indre og ydre plantarnerver. Den første af dem innerverer huden på den plantare overflade af fodens indre del og alle tæernes phalanges, den dorsale overflade af de terminale phalanges af den første til tredje og den indre halvdel af den fjerde tå, samt tæernes korte flexorer, som bøjer de midterste phalanges af den anden til femte tå, den korte flexor af storetåen, musklen der abducerer storetåen, og den første og anden lumbricale muskel. Den ydre plantarnerve forsyner huden på den ydre del af fodens plantare overflade, den plantare overflade af alle tæernes phalanges og den dorsale overflade af de terminale phalanges af den femte og ydre halvdel af den fjerde tå. Motorfibre innerverer quadratus plantaris; fleksion lettes af den første til fjerde interosseøse og den anden til fjerde lumbricale muskel, musklen der abducerer lilletåen, og delvist den korte flexor af lilletåen. Huden i hælområdet er innerveret af den indre calcaneusnerve, som forgrener sig fra den fælles stamme af tibialnerven lidt over tarsuskanalen.

Når tibialnervens fælles stamme påvirkes, udvikles muskellammelse i knæhaseleddet, og evnen til at bøje underekstremiteten mistes ved ankelleddet, ved leddene i tæernes distale phalanges, de midterste phalanges på anden til femte tå og den proksimale phalanx på første tå. På grund af den antagonistiske sammentrækning af fodens ekstensorer og tæer, der er innerveret af peroneusnerven, er foden i en extensionposition (dorsalfleksion); den såkaldte hælfod (pes calcaneus) udvikles. Når patienten går, hviler patienten på hælen, hvilket gør det umuligt at rejse sig på tæerne. Atrofi af de interosseøse og lumbriske muskler fører til en klolignende position af tæerne (hovedphalanges er strakte i leddene, og de midterste og terminale er bøjede). Abduktion og adduktion af tæerne er umulige.

Når tibialnerven er beskadiget under de grene, der forgrener sig til gastrocnemiusmusklerne og de lange fleksorer i tæerne, er det kun de små muskler i den plantare del af foden, der er lammede.

Til topisk diagnostik af graden af skade på denne nerve er zonen med sensorisk svækkelse vigtig. Sensoriske grene udgår sekventielt til innervation af huden på bagsiden af benet (medial kutan nerve af læggen - i knæhaseleddet), den ydre overflade af hælen (mediale og laterale calcaneale grene - i den nederste tredjedel af benet og på niveau med ankelleddet), på den ydre kant af foden (lateral dorsal kutan nerve), på den plantare overflade af foden og tæerne (I-V fælles plantare digitale nerver).

Når tibialnerven er beskadiget i ankelleddets niveau og derunder, er føleforstyrrelser kun lokaliseret på fodsålen.

Ved delvis skade på tibialnerven og dens grene opstår ofte kausalgisk syndrom. Uudholdelige smerter strækker sig fra bagsiden af benet til midten af fodsålen. Berøring på fodens plantare side er ekstremt smertefuld, hvilket forstyrrer gangen. Patienten hviler kun på fodens yderkant og på tæerne og halter under gang. Smerten kan udstråle gennem hele underekstremiteten og øges kraftigt ved let berøring til ethvert område af huden på denne ekstremitet. Patienterne kan ikke gå, selv ikke læne sig på krykker.

Ofte er smerten kombineret med vasomotoriske, sekretoriske og trofiske lidelser. Der udvikles atrofi af musklerne i bagbenet og de interossale muskler, hvilket resulterer i, at metatarsalknoglerne tydeligt stikker ud på fodryggen. Achilles- og plantarreflekserne aftager eller forsvinder.

Når de terminale grene af tibialnerven er påvirket, observeres der undertiden reflekskontraktur af det berørte lem med hævelse, hyperæstesi i huden og osteoporose i fodknoglerne.

Oftest påvirkes tibialnerven i tarsaliskanalen ved mekanismen for tunnel (kompressions-iskæmisk) syndrom.

Ved tarsal tunnelsyndrom træder smerten i forgrunden. Oftest mærkes den på bagsiden af benet, ofte i den plantare del af foden og tæerne, og sjældnere udstråler den til låret. Paræstesi observeres langs den plantare overflade af foden og tæerne. Her opstår ofte en følelse af følelsesløshed, og der registreres et fald i følsomheden i innervationszonen af den eksterne og/eller indre plantarnerve, og nogle gange i det område, der forsynes af calcanealnerven. Sjældnere end sensoriske forstyrrelser forekommer motoriske forstyrrelser - parese af fodens små muskler. I dette tilfælde er fleksion og spredning af tæerne vanskelig, og i fremskredne tilfælde, på grund af muskelatrofi, får foden udseendet af en klopote. Huden bliver tør og tyndere. Ved tarsal tunnelsyndrom forårsager let perkussion eller fingerkompression i området mellem den indre malleol og akillessenen paræstesi og smerter i fodens plantare region, sidstnævnte kan mærkes på bagsiden af benet. Smertefulde fornemmelser fremkaldes både ved pronation og samtidig dannet ekstension af foden, såvel som ved tvungen plantarfleksion af den første tå mod modstandskraftens virkning.

Ved det specificerede tunnelsyndrom forekommer sensoriske forstyrrelser i hælområdet sjældent. Svaghed i bøjningen af skinnebenet og foden, samt hypoæstesi langs den bageste ydre overflade af skinnebenet, er tegn på skade på tibialnerven over tarsuskanalens niveau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]