Hypertensiv krise

Hypertensiv krise er alvorlig arteriel hypertension med tegn på skade på målorganer (primært hjernen, det kardiovaskulære system og nyrerne).

Diagnosen stilles ved måling af blodtryk, EKG, urinanalyse og test af urinstof- og kreatininniveauer i blodet. Behandling af hypertensiv krise involverer øjeblikkelig reduktion af blodtrykket ved intravenøs administration af lægemidler (f.eks. natriumnitroprussid, betablokkere, hydralazin).

Målorganskader omfatter hypertensiv encefalopati, præeklampsi og eklampsi, akut venstre ventrikel svigt med lungeødem, myokardieiskæmi, akut aortadissektion og nyresvigt. Læsionerne progredierer hurtigt og er ofte fatale.

Hypertensiv encefalopati kan involvere forstyrrelser i den centrale regulering af blodcirkulationen. Normalt, hvis blodtrykket stiger, trækker hjernekarrene sig sammen for at opretholde en konstant blodforsyning til hjernen. Når blodtrykket når et niveau over det signifikante blodtryk, som er cirka 160 mm Hg (og lavere hos patienter med normalt normalt blodtryk, hvis det stiger pludseligt), begynder hjernekarrene at udvide sig. Som følge heraf spredes meget højt blodtryk direkte til kapillærerne, hvor der opstår transudation og udskillelse af plasma i hjernen, hvilket fører til hjerneødem, herunder papilledem.

Selvom mange patienter med slagtilfælde eller intrakraniel blødning har forhøjet blodtryk, kan det forhøjede blodtryk ofte være en konsekvens af, snarere end en årsag til, disse tilstande. Det er uklart, om hurtig blodtryksreduktion er gavnlig under disse tilstande; i nogle tilfælde kan det være skadeligt.

Meget højt blodtryk (f.eks. diastolisk > 120-130 mmHg) uden skade på målorganerne (undtagen retinopati i stadie I-III) kan betragtes som en hypertensiv krise. Et blodtryk på dette niveau bekymrer normalt lægen, men akutte komplikationer er sjældne, så der er ikke et presserende behov for hurtigt at reducere blodtrykket. Samtidig har patienter brug for en kombination af to lægemidler, der tages oralt? Og omhyggelig overvågning (for at bestemme behandlingens effektivitet), fortsat ambulant, er nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på hypertensiv krise

Blodtrykket er forhøjet, ofte signifikant (diastolisk > 120 mm Hg). CNS-symptomer omfatter hurtigt skiftende neurologiske symptomer (f.eks. nedsat bevidsthed, forbigående blindhed, hemiparese, hemiplegi, anfald). Kardiovaskulære symptomer omfatter brystsmerter og dyspnø. Nyrepåvirkning kan være asymptomatisk, men alvorlig azotæmi på grund af nyresvigt kan forårsage sløvhed og kvalme.

Diagnose af hypertensiv krise

Under den fysiske undersøgelse rettes der særlig opmærksomhed mod målorganerne (nervesystemet og det kardiovaskulære system undersøges, og der udføres oftalmoskopi). Generelle cerebrale symptomer (herunder nedsat bevidsthed, stupor, koma) med eller uden lokale manifestationer indikerer encefalopati; normal mental tilstand med lokale symptomer er et tegn på slagtilfælde. Svær retinopati (sklerose, forsnævring af arterioler, blødninger, ødem i papillerne i synsnerven) er ofte til stede ved hypertensiv encefalopati, og en vis grad af retinopati er mulig ved mange andre typer kriser. Spænding af halsvenerne, hvæsen i lungernes basale dele og den tredje hjertelyd indikerer lungeødem. Asymmetri af pulsen i armene kan være et tegn på aortadissektion.

Evaluering omfatter typisk EKG, urinanalyse, serumurinstofnitrogen og kreatinin. Patienter med neurologiske symptomer kræver en CT-scanning af hovedet for at udelukke intrakraniel blødning, hjerneødem eller hjerneinfarkt. Patienter med brystsmerter og dyspnø kræver en røntgenbillede af thorax. EKG-fund i nærvær af målorganskade omfatter venstre ventrikelhypertrofi eller akut iskæmi. Urinanalysefund er typiske for nyrepåvirkning og omfatter hæmaturi og proteinuri.

Diagnosen stilles på baggrund af meget høje blodtrykstal og skader på målorganer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af hypertensiv krise

Patienter med hypertensiv krise behandles på intensivafdelinger. Blodtrykket reduceres gradvist (men ikke pludseligt) med intravenøs korttidsvirkende medicin. Valget af medicin og hastigheden af blodtryksreduktionen kan variere og afhænge af det berørte målorgan. Oftest gives en reduktionshastighed på 20-25% i timen, indtil der opnås et signifikant blodtryk; yderligere behandling afhænger af symptomerne. Der er ikke behov for at opnå "normalt" blodtryk meget hurtigt. Natriumnitroprussid, fenoldopam, nicardipin og labetalol er normalt førstelinjelægemidler. Nitroglycerin som monoterapi er ikke lige så effektivt.

Medicin mod hypertensiv krise

Orale doseringsformer ordineres ikke, da hypertensive kriser varierer, og sådanne lægemidler er vanskelige at dosere. Korttidsvirkende oral nifedipin, selvom det hurtigt sænker blodtrykket, kan forårsage akutte kardiovaskulære og cerebrale hændelser (nogle gange fatale) og anbefales derfor ikke.

Natriumnitroprussid er en venøs og arteriel vasodilatator, der reducerer præ- og efterbelastning, hvilket gør det yderst nyttigt hos patienter med hjertesvigt. Det anvendes også ved hypertensiv encefalopati og sammen med betablokkere ved aortadissektion. Den initiale dosis er 0,25-1,0 mcg/kg pr. minut, derefter tilføjes 0,5 mcg/kg til et maksimum på 8-10 mcg/kg pr. minut. Den maksimale dosis administreres i højst 10 minutter for at forhindre risikoen for cyanidtoksicitet. Lægemidlet nedbrydes hurtigt til cyanid og nitrogenoxid (det aktive stof). Cyanid omdannes til thiocyanat. Administration af mere end 2 mcg/kg pr. minut kan dog resultere i cyanidopbygning og CNS- og hjertetoksicitet; manifestationer omfatter agitation, anfald, hjertestabilitet og anionisk metabolisk acidose. Langvarig brug (mere end 1 uge eller 3-6 dage hos patienter med nyresvigt) fører til ophobning af thiocyanat, hvilket forårsager sløvhed, tremor, mavesmerter og kvalme. Andre bivirkninger omfatter forbigående hårtab og "gåsehud", hvis blodtrykket falder for hurtigt. Thiocyanatniveauer bør overvåges dagligt efter tre dages træk; lægemidlet bør seponeres, hvis serumkoncentrationen af thiocyanat er > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Da lægemidlet ødelægges af ultraviolet lys, skal den intravenøse beholder og slange forsegles med en speciel emballage.

Parenterale lægemidler til behandling af hypertensive kriser

Forberedelse	Dosis	Bivirkninger*	Særlige indikationer
Natriumnitroprussid	0,25-10 mcg/kg pr. minut til intravenøs infusion (maksimal dosis, effekten varer i 10 min.)	Kvalme, opkastning, agitation, muskeltrækninger, svedtendens (med hurtigt blodtryksfald), toksicitet med en mekanisme svarende til thiocyanater og cyaniders.	De fleste hypertensive kriser; brug med forsigtighed hos patienter med højt intrakranielt tryk eller azotæmi
Nicardipin	5-15 mg/t intravenøst	Takykardi, hovedpine, ansigtsrødmen, lokal flebitis	De fleste hypertensive kriser, med undtagelse af hjertesvigt; anvendes med forsigtighed hos patienter med myokardieiskæmi
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg pr. minut til intravenøs administration; maksimal dosis 1,6 mcg/kg pr. minut	Takykardi, hovedpine, kvalme, ansigtsrødmen, hypokaliæmi, forhøjet intraokulært tryk hos patienter med glaukom	De fleste hypertensive kriser; anvendes med forsigtighed hos patienter med myokardieiskæmi
Nitroglycerin	5-100 mcg/min, intravenøs infusion	Hovedpine, takykardi, kvalme, opkastning, angst, spændinger, muskeltrækninger, hjertebanken, methemoglobinæmi, tolerance ved langvarig brug	Myokardiskæmi, hjertesvigt
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenøst hver 6. time	Forårsager et kraftigt fald i blodtrykket hos patienter med høje reninniveauer og variabel følsomhed	Akut venstre ventrikel svigt, undgå brug ved akut myokardieinfarkt
Hydralazin	10-40 mg intravenøst; 10-20 mg intramuskulært	Takykardi, ansigtsrødmen, hovedpine, kvalme, øget angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg intravenøs bolus over 2 minutter; fortsæt derefter med 40 mg hvert 10. minut, derefter op til 3 doser på 80 mg; eller 0,5-2 mg/min intravenøs infusion	Kvalme, hovedbundssmerter, ondt i halsen, svimmelhed, kvalme, hjerteblok, ortostatisk hypotension	De fleste hypertensive kriser, undtagen akut venstre ventrikel svigt, bør undgås hos patienter med bronkial astma
Esmolol	250-500 mcg/kg pr. minut i 1 minut, derefter 50-100 mcg/kg pr. minut i 4 minutter; kan gentages senere	Arteriel hypotension, kvalme	Perioperativt for aortadissektion

*Arteriel hypotension kan udvikles ved brug af enhver form for medicin.

⁺ Kræver særlige anordninger til administration (f.eks. en infusionspumpe til natriumnitroprussid, til nitroglycerin).

Fenoldopam er en perifer dopamin 1-agonist, der forårsager systemisk og renal vasodilatation og natriurese. Dens virkning indsættes hurtigt, og dens halveringstid er kort, hvilket gør det til et effektivt alternativ til natriumnitroprussid med den yderligere fordel, at det ikke penetrerer blod-hjerne-barrieren. Den initiale dosis er 0,1 mcg/kg pr. minut som intravenøs infusion, efterfulgt af 0,1 mcg/kg hvert 15. minut til en maksimal dosis på 1,6 mcg/kg pr. minut.

Nitroglycerin er en vasodilator, der virker mere på vener end på arterioler. Det kan bruges til at kontrollere hypertension under og efter koronar bypassoperation, akut myokardieinfarkt, ustabil angina og akut lungeødem. Intravenøs nitroglycerin foretrækkes frem for natriumnitroprussid hos patienter med alvorlig koronararteriesygdom, fordi nitroglycerin øger koronar blodgennemstrømning, hvorimod natriumnitroprussid mindsker den i områder med syge arterier, muligvis på grund af et "stjæle"-syndrom. Den initiale dosis er 10-20 mcg/min, derefter tilføjes 10 mcg/min hvert 5. minut, indtil den maksimale hypotensive effekt er opnået. Til langvarig kontrol af blodtrykket kan nitroglycerin anvendes sammen med andre lægemidler. Den mest almindelige bivirkning er hovedpine (ca. 2% af tilfældene), men takykardi, kvalme, opkastning, angst, træthed, muskeltrækninger og hjertebanken forekommer også.

Nicardipin er en dihydropyridin-calciumkanalblokker med en mindre udtalt negativ inotrop effekt end nifedipin; det virker primært som en vasodilator. Det anvendes oftest i den postoperative periode og under graviditet. Den initiale dosis er 5 mg/t intravenøst, som øges hvert 15. minut til maksimalt 15 mg/t. Nicardipin kan forårsage ansigtsrødmen, hovedpine og takykardi; det kan hæmme nyrefiltrationsfunktionen hos patienter med nyreinsufficiens.

Labetalol er en adrenerg blokker med nogle _α1 -blokerende egenskaber, hvilket fører til vasodilatation uden den typiske refleks-takykardi. Det kan administreres som kontinuerlig infusion eller hyppige bolusdoser; brugen af bolusdoser har ikke vist et signifikant fald i blodtrykket. Labetalol anvendes under graviditet, ved intrakraniel patologi, der kræver blodtrykskontrol, og efter et myokardieinfarkt. Infusion administreres med 0,5-2 mg/min, hvorved dosis øges til maksimalt 4-5 mg/min. Bolusadministration begynder med 20 mg intravenøst, fortsættes med 40 mg hvert 10. minut, derefter 80 mg (op til 3 doser) til en maksimal dosis på 300 mg. Bivirkninger er minimale, men på grund af tilstedeværelsen af β-blokerende aktivitet bør labetalol ikke ordineres til hypertensive kriser hos patienter med bronkial astma. Små doser kan anvendes ved venstre ventrikel-svigt samtidig med administration af nitroglycerin.