Hypertensiv krise

Hypertensive krise - alvorlig arteriel hypertension med tegn på skade på målorganer (primært hjernen, hjerte-kar-systemet og nyrerne).

Diagnosen bestemmes ved måling af blodtryk, EKG, urinalyse og undersøgelse af urinstof og kreatinin i blodet. Behandling af hypertensive kriser tyder på øjeblikkelig reduktion af blodtrykket ved intravenøs administration af lægemidler (for eksempel natrium nitroprussid, b-adrenoblokere, hydralazin).

Målorganer nederlag omfatter hypertensiv encefalopati, præeklampsi og eklampsi, akut venstre ventrikel svigt med lungeødem, myocardial iskæmi, akut aortadissektion, og nyresvigt. Besejrer hurtigt fremskridt og fører ofte til døden.

Hypertensive encefalopati kan omfatte krænkelser af central regulering af blodcirkulationen. Normalt, hvis blodtrykket stiger, er cerebrale fartøjer smalle for at opretholde en konstant blodforsyning til hjernen. På et niveau over den betydelige BP, som er ca. 160 mm Hg. Art. (og lavere hos patienter med normal normal BP, når det pludselig stiger), begynder hjerneskibene at ekspandere. Som et resultat spredes et meget højt blodtryk direkte til kapillærerne, der er en transudation og udstødning af plasma i hjernen, hvilket fører til hjerneødem, herunder ødem i optisk nerve.

På trods af at mange patienter med slagtilfælde eller intrakraniel blødning har højt blodtryk, kan en stigning i blodtrykket ofte være et resultat af udvikling frem for årsagen til disse forhold. Det er ikke klart, om et hurtigt fald i blodtrykket er tilrådeligt under sådanne forhold; i nogle tilfælde kan det være skadeligt.

Meget højt blodtryk (for eksempel diastolisk> 120-130 mm Hg) uden læsion af målorganer (med undtagelse af I-III-stadier af retinopati) kan betragtes som en hypertensive krise. BP af dette niveau bekymrer normalt lægen, men akutte komplikationer er sjældne, så der er ikke et presserende behov for et hurtigt fald i blodtrykket. Samtidig har patienter brug for en kombination af to lægemidler taget internt? Og omhyggelig overvågning (for at bestemme effektiviteten af behandlingen) er nødvendig, fortsætter på en ambulant basis.

[1], [2], [3], [4]

Symptomer på hypertensive kriser

BP øges, ofte signifikant (diastolisk> 120 mm Hg). Symptomer på CNS-involvering omfatter hurtigt foranderlige neurologiske symptomer (fx nedsat bevidsthed, forbigående blindhed, hæmparese, hemiplegi, anfald). Tegn på kardiovaskulær skade omfatter brystsmerter og åndenød. Nyreskade kan være asymptomatisk, men alvorlig azotæmi som følge af udviklingen af nyresvigt kan føre til retardation og kvalme.

Diagnose af hypertensive kriser

I den fysiske undersøgelse lægges der særlig vægt på målorganerne (undersøge de nervøse, kardiovaskulære systemer, udføre ophthalmoskopi). Fælles hjerne symptomer (herunder lidelser i bevidsthed, sopor, koma) med eller uden lokale manifestationer indikerer encephalopati; normal mental status med lokale symptomer er et symptom på et slagtilfælde. Tung retinopati (sklerose, arteriolær indsnævring, blødning, ødem af synsnerven papilla) er ofte til stede i hypertensiv encefalopati, og nogen grad af retinopati er muligt med mange andre typer af kriser. Spændingen i de jugular vener, hvæsende i de basale dele af lungerne og den tredje hjertetone indikerer lungeødem. Asymmetri af pulsen på hænderne kan være et tegn på aorta dissektion.

Undersøgelsen omfatter normalt et EKG, urinalyse, bestemmelse af serumurinstof og kreatinin. Patienter med neurologiske symptomer har CT i hovedet for at udelukke intrakraniel blødning, ødem eller hjerneinfarkt. Patienter med brystsmerter og åndenød har brug for radiografi af brystet. EKG-fund med læsioner af målorganer indbefatter tegn på venstre ventrikulær hypertrofi eller akut iskæmi. Ændringer i urintest er typiske for involvering i nyreprocessen og omfatter hæmaturi og proteinuri.

Diagnosen er lavet på baggrund af meget høje blodtryksniveauer og skade på målorganer.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling af hypertensive kriser

Patienter med hypertensive kriser behandles i intensivafdelinger. BP gradvist (men ikke skarpt) reduceret ved udnævnelse af intravenøse kortvirkende lægemidler. Valget af lægemidlet og hastigheden af BP-reduktion kan være anderledes og afhænger af hvilket målorgan der er påvirket. Hyppigheden af tilbagegang er oftere 20-25% i timen, indtil der opnås en betydelig BP; yderligere behandling afhænger af symptomatologien. I en meget hurtig opnåelse af "normal" er blodtryk ikke nødvendigt. Normalt er lægemidlet i den første linje natrium nitroprussid, phenoldopam, nicardipin og labetalol. Nitroglycerin som en monoterapi er ikke så effektiv.

Lægemidler til hypertensive kriser

Lægemidler til oral administration er ikke ordineret, fordi hypertensive kriser er forskellige, og sådanne lægemidler er vanskelige at dosere. Oral nifedipin kortvirkende, på trods af at det hurtigt reducerer blodtrykket, kan føre til akutte kardiovaskulære og cerebrale hændelser (nogle gange dødelig) og anbefales derfor ikke.

Natrium nitroprussid er en venøs og arteriel vasodilator, som reducerer præ- og postnagruzka, og er derfor mest indiceret til patienter med hjertesvigt. Det anvendes også i hypertensive encefalopati og sammen med b-adrenoblokere med aorta-dissektion. Den indledende dosis er 0,25-1,0 μg / kg pr. Minut, derefter tilsættes 0,5 μg / kg til maksimalt 8-10 μg / kg pr. Minut. Maksimal dosis er ordineret i højst 10 minutter for at forhindre risikoen for cyanid toksicitet. Lægemidlet nedbrydes hurtigt i cyanid og nitrogenoxid (det aktive stof). Cyanid omdannes til thiocyanat. Ikke desto mindre kan udnævnelsen af mere end 2 μg / kg pr. Minut føre til ophobning af cyanid og toksiske virkninger på centralnervesystemet og hjertet. Manifestationer indbefatter angst, krampeanfald, hjertestabilitet og anionisk metabolisk acidose. Langtidsbrug (mere end 1 uge eller 3-6 dage - hos patienter med nyreinsufficiens) fører til ophobning af thiocyanat, hvilket forårsager retardation, tremor, mavesmerter og kvalme. Andre bivirkninger omfatter forbigående hårtab, "gåsebumper", hvis blodtrykket falder for hurtigt. Indholdet af thiocyanat bør overvåges dagligt efter tre på hinanden følgende brugsdage; lægemidlet afbrydes, hvis koncentrationen af thiocyanat i serum bliver> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Da stoffet er ødelagt ved udsættelse for ultraviolet lys, skal beholderen til det intravenøse præparat og rørene lukkes med en særlig pakke.

Parenterale lægemidler til behandling af hypertensive kriser

Lægemidlet	Dosis	Bivirkninger *	Særlige indikationer
Natrium nitroprussid	0,25-10 μg / kg pr. Minut til intravenøs infusion (maksimal dosis, virkningen fortsætter i 10 minutter)	Kvalme, opkastning, agitation, muskelspænding, svedtendens (med et hurtigt fald i blodtrykket), toksicitet, en mekanisme svarende til toksiciteten af thiocyanater og cyanider	De fleste hypertensive kriser; med forsigtighedsudnævnelse til patienter med højt intrakranielt tryk eller azotæmi
Nikardipin	5-15 mg / time intravenøst	Takykardi, hovedpine, hyperæmi i ansigtet, lokal flebitis	De fleste hypertensive kriser med undtagelse af hjertesvigt Pas forsigtigt patienter med myokardisk iskæmi
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg pr. Minut til intravenøs administration den maksimale dosis på 1,6 mcg / kg pr. Minut	Takykardi, hovedpine, kvalme, hyperæmi i ansigtet, hypokalæmi, øget intraokulært tryk hos patienter med glaukom	De fleste hypertensive kriser; Pas forsigtigt patienter med myokardisk iskæmi
Nitrogliцerin	5-100 μg / min intravenøs infusion	Hovedpine, takykardi, kvalme, opkastning, en følelse af frygt, spænding, muskelspænding, hjertebank, methemoglobinæmi, tolerance med langvarig brug	Myokardiel iskæmi, hjertesvigt
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenøst hver 6. Time	Det fremkalder et kraftigt fald i blodtrykket hos patienter med et højt niveau af renin, en anden følsomhed	Akut venstre ventrikulær svigt, det er nødvendigt at undgå brug af akut myokardieinfarkt
Gidralazin	10-40 mg intravenøst; 10-20 mg intramuskulært	Takykardi, ansigtshyperkæmi, hovedpine, kvalme, forværring af angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg bolus intravenøst i 2 minutter; fortsæt derefter 40 mg hvert 10. Minut og derefter op til 3 doser på 80 mg; eller 0,5-2 mg / min intravenøst som en infusion	Kvalme, ømhed i hovedbunden, ondt i halsen, svimmelhed, kvalme, hjerteblok, ortostatisk hypotension	De fleste hypertensive kriser, undtagen akut venstre ventrikulær svigt Det er nødvendigt at undgå at ordinere bronchial astma
Esmolol	250-500 μg / kg pr. Minut i 1 minut, derefter 50-100 μg / kg pr. Minut i 4 minutter; kan gentages i fremtiden	Arteriel hypotension, kvalme	Perioperativt med aorta dissektion

* Arteriel hypotension kan udvikles, når der anvendes medicin.

⁺ Kræver særlige indretninger til administration (fx infusomat til natriumnitroprussid, til nitroglycerin).

Phenol-dopam er en perifer agonist af dopamin 1, hvilket fører til systemisk og renal vasodilation og natrium nares. Effekten sker hurtigt, og halveringstiden er kort, hvilket gør det til et effektivt alternativ til natrium nitroprussid, med en yderligere positiv effekt, da den ikke trænger ind i blod-hjernebarrieren. Den indledende dosis er 0,1 μg / kg pr. Minut som en intravenøs infusion, og derefter tilsættes 0,1 μg / kg hvert 15. Minut til en maksimal dosis på 1,6 μg / kg pr. Minut.

Nitroglycerin - en vasodilator, masser af action på venerne end arterioler. Det kan bruges til at styre hypertension under og efter koronar arterie bypass transplantation, ostrogoinfarkta infarkt, ustabil angina og akut pulmonalt ødem. Intravenøs nitroglycerin foretrækkes frem natriumnitroprussid til patienter med alvorlig koronararterie som nitroglycerin øges koronare blodgennemstrømning, mens nitroprussid det reducerer i områder arterier, muligvis på grund af "stjæle" syndrom. Den initiale dosis er 10-20 mg / min, derefter sat til 10 mcg / min hver 5 min, indtil den maksimale hypotensive virkning. Til langvarig kontrol af blodtrykket Nitroglycerin kan anvendes sammen med andre lægemidler. Den mest almindelige bivirkning er hovedpine (ca. 2%), derudover er der takykardi, kvalme, opkastning, angst, træthed, muskeltrækninger og hjertebanken.

Nicardipin er en dihydropyridin calciumkanalblokerer med en mindre udtalt negativ inotrop virkning end nifedipin; har en virkning primært som en vasodilator. Det anvendes hyppigst i postoperativ periode og under graviditet. Den indledende dosis er 5 mg / h intravenøst, hvilket øges hvert 15. Minut til maksimalt 15 mg / h. Nicaradipin kan føre til rødme i ansigt, hovedpine og takykardi; det kan hæmme filtreringsfunktionen af nyrerne hos patienter med nyreinsufficiens.

Labetalol er en adrenobloker med nogle _1- blokeringsegenskaber, hvilket fører til vasodilation uden en typisk refleks takykardi. Kan gives som permanent infusion eller hyppige boluser; Anvendelsen af bolus viste ikke en signifikant reduktion af blodtrykket. Labetalol anvendes under graviditet, med intrakraniel patologi, der kræver kontrol af blodtryk og efter MI. Infusion administreres 0,5-2 mg / min, hvilket øger dosen til maksimalt 4-5 mg / min. Bolus startes med 20 mg intravenøst, fortsætter ved 40 mg hvert 10. Minut, derefter 80 mg (op til 3 doser) til en maksimal dosis på 300 mg. Bivirkninger er minimal, men på grund af tilstedeværelsen af b-blokeringsaktivitet bør labetalol ikke ordineres til hypertensive kriser hos patienter med bronchial astma. Små doser kan anvendes til venstre ventrikulær svigt samtidig med administration af nitroglycerin.