Sygdomme karakteriseret ved urethritis og cervicitis

Hos patienter med dokumenteret urethritis, hvor gramfarvning ikke afslører gramnegative intracellulære organismer, klassificeres sygdommen som ikke-gonokok urethritis (NGU). C. trachomatis er det mest almindelige årsagsmiddel til NGU (i 23-55% af tilfældene); dog varierer prævalensen af dette agens mellem aldersgrupper, med den laveste prævalens observeret hos ældre mænd. Andelen af NGU forårsaget af klamydia falder gradvist. Komplikationer af NGU hos mænd inficeret med C. trachomatis omfatter epididymitis og Reiters syndrom. Klamydiainfektion er anmeldelsespligtig, fordi dens påvisning kræver undersøgelse og behandling af partnere. Ætiologien for de fleste tilfælde af ikke-klamydial NGU er ukendt. Ureaplasma urealitycum og muligvis Mycoplasma genitalium påvises i en tredjedel af tilfældene. Specifikke diagnostiske tests til identifikation af disse organismer er ikke indiceret.

Trichomonas vaginalis og HSV kan undertiden forårsage ikke-gonokok urethritis. Passende diagnostiske og behandlingsmetoder anvendes, når konventionel behandling af ikke-gonokok urethritis er ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bekræftet urethritis

Diagnosen urethritis anses for bekræftet, hvis et af følgende tegn er til stede:

• mukopurulent eller purulent udflåd;
• I en Gram-farvet smear af urethral sekret bestemmes mere end 5 leukocytter pr. synsfelt ved undersøgelse med et olieimmersionsmikroskopisystem. Ved diagnosticering af urethritis foretrækkes en Gram-farvet smear frem for brug af hurtige diagnostiske metoder. Gram-farvning er en meget følsom og specifik test til at bekræfte urethritis og identificere gonokokinfektion. Hvis leukocytter og intracellulære gramnegative diplokokker detekteres ved undersøgelse af en Gram-farvet smear, betragtes gonokokinfektion som bekræftet;
• en positiv leukocytesterasetest i den første urinprøve eller mikroskopisk detektion af mere end 10 leukocytter ved høj styrke. Hvis ingen af ovenstående kriterier findes, bør behandlingen afbrydes, og patienten bør testes for N. gonorrhoeae og C. trachomatis og følges op, hvis positive resultater opstår. Hvis efterfølgende tests afslører N. gonorrhoeae eller C. trachomatis, bør passende behandling iværksættes. Patientens seksuelle partnere bør også testes og behandles.

Empirisk behandling af symptomer uden bekræftelse af en diagnose af urethrit anbefales kun til personer med en høj tidligere risiko for infektion og en lav sandsynlighed for at modtage opfølgning, såsom unge med flere partnere. Når empirisk behandling påbegyndes, bør patienten behandles for gonoré og klamydia. Partnere til patienter, der modtager empirisk behandling, bør henvises til evaluering og behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tilbagevendende og kronisk urethritis

Før antimikrobiel behandling påbegyndes, skal patienten have objektiv evidens for urethritis. Der findes ingen effektive behandlingsregimer for patienter med kroniske symptomer eller hyppige tilbagefald efter behandling. Patienter med kronisk eller tilbagevendende urethritis bør behandles igen med samme regime, medmindre de har afsluttet behandlingen eller er blevet geninficeret af en ubehandlet seksuel partner. I alle andre tilfælde er vådmontering og intrauretral podningsdyrkning for T. vaginalis nødvendig. Urologiske undersøgelser kan normalt ikke isolere det forårsagende agens. Hvis patienten har overholdt det indledende behandlingsregime, og reinfektion kan udelukkes, anbefales følgende regime:

Behandling af mandlige patienter med urethritis

Urethritis, eller betændelse i urinrøret forårsaget af infektion, er karakteriseret ved mukopurulent eller purulent udflåd og svie under vandladning. Asymptomatisk infektion er almindelig. Bakteriepatogener, der klinisk er dokumenteret at forårsage urethritis hos mænd, er N. gonorrhoeae og C. trachomatis. Undersøgelse for at identificere det forårsagende agens anbefales, fordi begge infektioner er anmeldelsespligtige, og fordi identifikation letter ætiologisk behandling og letter identifikationen af seksuelle partnere. Hvis diagnostiske metoder ikke er tilgængelige (f.eks. Gramsci-farvning eller mikroskopi), bør behandling af begge infektioner overvejes. De ekstra omkostninger ved at behandle en patient med ikke-gonokok urethritis for begge infektioner bør også få sundhedspersonalet til at søge specifik diagnostisk testning. Ny DNA-diagnostik kan isolere patogenet i den første urinprøve og er i nogle tilfælde mere følsom end traditionel dyrkning.

Behandling af patienter med ikke-gonokok urethritis

Alle patienter med urethritis bør undersøges for gonokok- og klamydialinfektioner. Undersøgelse for klamydia anbefales især, da der findes et tilstrækkeligt antal meget følsomme og specifikke diagnostiske metoder, der kan fremme vellykket behandling og identifikation af partnere.

Behandling af urethrit

Behandlingen bør påbegyndes umiddelbart efter diagnosen.

Enkeltdosisregimet har vigtige fordele, såsom en mere bekvem behandlingsplan for medicinering og muligheden for at observere den direkte effekt af behandlingen. Ved anvendelse af flerdosisregimer skal medicinen gives på en klinik eller hos en læge. Behandling ved hjælp af de anbefalede regimer resulterer i symptomatisk lindring og mikrobiologisk helbredelse af infektionen.

Anbefalede ordninger

Azithromycin 1 g oralt, enkeltdosis,

Eller Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage.

Alternative ordninger

Erythromycinbase 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage,

Eller erythromycinethylsuccinat 800 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage.

Eller

Ofloxacin 300 mg 2 gange dagligt i 7 dage.

Hvis erythromycin alene anvendes, og patienten ikke kan tolerere de høje doser erythromycin, der er ordineret, kan en af følgende behandlinger anvendes:

Erythromycinbase 250 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage,

Eller erythromycinethylsuccinat 400 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Opfølgning for alle patienter med urethrit

Patienter bør rådes til at komme tilbage til fornyet undersøgelse, hvis de kliniske symptomer ikke forbedres eller vender tilbage efter afslutning af behandlingen. Symptomer alene, uden tegn eller laboratoriebekræftelse af urethral inflammation, er ikke tilstrækkeligt grundlag for fornyet behandling. Patienter bør instrueres i at afholde sig fra samleje indtil afslutning af behandlingen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Meddelelse til partnere

Patienter bør medbringe alle seksuelle partnere, som de har haft seksuel kontakt med inden for de sidste 60 dage, til undersøgelse og behandling. Ætiologisk diagnostik kan hjælpe med at identificere partnere. Derfor anbefales test for gonoré og klamydia.

Anbefalet behandlingsregime for tilbagevendende/vedvarende urethritis

Metronidazol 2 gram, oralt, i en enkelt dosis

Plus

Erythromycinbase 500 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage,

Eller erythromycin ethinylsuccinat 800 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage.

Særlige bemærkninger

HIV-infektion

Gonokok urethritis, klamydial urethritis og ikke-gonokok ikke-klamydial urethritis bidrager til HIV-infektion. Patienter med HIV-infektion og NGU bør behandles på samme måde som patienter uden HIV-infektion.

Behandling af patienter med mukopurulent cervicitis

Mukopurulent cervicitis (MPC) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af purulent eller mukopurulent udflåd, der er synlig i den endocervikale kanal eller på en podning under endocervikal undersøgelse. Nogle eksperter baserer også diagnosen på let cervikal blødning. Et af de diagnostiske kriterier er et forhøjet antal polymorfonukleære leukocytter på en Gram-farvet cervikal smear. Dette kriterium er dog ikke standardiseret, har en lav positiv prædiktiv værdi (PPV) og anvendes ikke i nogle klinikker. Mange kvinder er asymptomatiske, selvom nogle har usædvanlig vaginal udflåd og unormal vaginal blødning (f.eks. efter samleje). Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis kan være involveret, selvom ingen af organismerne kan isoleres i de fleste tilfælde. I nogle tilfælde bliver mukopurulent cervicitis kronisk på trods af gentagne forløb af antimikrobiel behandling. Tilbagefald eller reinfektion med C. trachomatis eller N. gonorrhoea forklarer ikke det kroniske forløb. Andre ikke-mikrobiologiske faktorer, såsom inflammation i ektropionen, kan spille en rolle i mukopurulent cervicitis. Patienter med mukopurulent cervicitis bør testes for C. trachomatis og N. gonorrhoeae ved hjælp af de mest følsomme og specifikke tests. Mukopurulent cervicitis er dog ikke en præcis indikator for disse infektioner; de fleste kvinder med C. trachomatis og N. gonorrhoeae har ikke mukopurulent cervicitis.

Behandling

Behovet for behandling bør afgøres ud fra resultaterne af sensitive tests for C. trachomatis og N. gonorrhoeae, såsom DNA-amplifikationstests, medmindre der er høj sandsynlighed for infektion med begge organismer, eller det er usandsynligt, at patienten vil vende tilbage til behandling. Empirisk behandling for gonoré og klamydia bør anbefales, hvis

• på medicinske institutioner i samme geografiske område varierer data om sygelighed med mere end 15 %, og
• Sandsynligheden for, at patienten vender tilbage til behandling, er lav.

Der er ikke udviklet taktikker til behandling af patienter med vedvarende mukopurulent cervicitis, medmindre årsagen er tilbagefald eller reinfektion. I disse tilfælde vil yderligere antimikrobiel behandling give ringe gavn.

Opfølgende observation

Det anbefales at overvåge de infektioner, som patienten behandles for. Hvis symptomerne fortsætter, bør kvinder instrueres i at komme tilbage til fornyet undersøgelse og afstå fra samleje, selvom de har afsluttet behandlingen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Håndtering af seksuelle partnere

Behandling af seksuelle partnere hos kvinder med mukopurulent cervicitis bør være i overensstemmelse med de identificerede eller mistænkte kønssygdomme hos dem. Seksuelle partnere bør underrettes og undersøges og behandles for identificerede eller mistænkte kønssygdomme hos patienten.

Patienter bør instrueres i at afholde sig fra samleje, indtil både patienten og deres partner er helbredt. Da det generelt ikke anbefales at teste helbredelse, bør patienter afholde sig, indtil behandlingen er afsluttet (dvs. 7 dage efter indtagelse af en enkelt dosis medicin eller efter afslutning af et 7-dages behandlingsforløb).

Særlige bemærkninger

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion og SGC bør modtage den samme behandling som patienter uden HIV-infektion.