Subhepatisk (mekanisk) gulsot

Grundlaget for subhepatisk (mekanisk) gulsot er en forstyrrelse af udstrømningen af galde gennem de ekstrahepatiske galdegange på grund af en forstyrrelse af deres passage. Følgelig er der en forstyrrelse af frigivelsen af bundet (konjugeret) bilirubin gennem de ekstrahepatiske galdegange og dets regurgitation (omvendt indtrængen i blodet). Galderegurgitation forekommer først på niveauet af de intrahepatiske galdegange på grund af øget tryk i galdetræet og derefter på niveauet af hepatocytter.

Årsager til subhepatisk gulsot:

• obstruktion af lever- og fælles galdegange (sten, tumorer, parasitter, betændelse i galdeslimhinden med efterfølgende sklerose);
• (tryk på leveren og de fælles galdegange udefra (tumor i bugspytkirtelhovedet, galdeblære, forstørrede lymfeknuder, bugspytkirtelcyster, skleroserende kronisk pankreatitis);
• kompression af den fælles galdegang på grund af postoperative ar og adhæsioner;
• atresi (hypoplasi) i galdevejene;
• obstruktion af store intrahepatiske galdegange ved leverekinokokkose, primær og metastatisk leverkræft, medfødte cyster.

Hovedtræk ved subhepatisk (mekanisk) gulsot:

• forekommer oftest hos personer over 40 år, som regel er det oftest gulsot af tumoroprindelse (40%) og som følge af galdestensygdom (30-40%);
• Udviklingen af gulsot forudgås af smerter. Ved kolelithiasis er smerten akut, paroxysmal, lokaliseret i højre hypokondrium og udstrålende til området omkring højre halvdel af nakken, skulderen, armen og skulderbladet. Ofte ses denne type smerte gentagne gange, hvorefter gulsot opstår.

Ved gulsot af tumoroprindelse opstår smerten længe før gulsot, er hovedsageligt lokaliseret i epigastrium, i hypokondrium, kan være mindre intens og har ofte en konstant karakter. Hos 20% af patienterne kan smerten være fraværende;

• Tilstedeværelsen af dyspeptiske lidelser er karakteristisk.

Dyspeptiske lidelser (kvalme, opkastning) er kortvarige ved godartet gulsot, dvs. de opstår kort før gulsot opstår; ved gulsot forårsaget af en ondartet tumor eksisterer de i lang tid i den præikteriske periode.

Mangel på appetit ved godartet mekanisk gulsot optræder kort før gulsot, mens manglen på appetit ved ondartet gulsot er langvarig og optræder længe før gulsot;

• vægttab er mere karakteristisk for malign subhepatisk gulsot og mindre karakteristisk for godartet gulsot;
• kropstemperaturen er forhøjet; ved godartet gulsot på grund af infektion i galdegangene, ved ondartet gulsot - på grund af selve tumorprocessen;
• svær hudkløe;
• der er udtalt gulsot af en grønlig farvetone;
• med alvorlig og langvarig kolestase observeres en betydelig forstørrelse af leveren;
• milten er ikke forstørret;
• subhepatisk gulsot forårsaget af en tumor i pancreatoduodenalzonen ledsages af en forstørrelse af galdeblæren (Courvoisiers symptom), sjældnere forekommer dette symptom også med godartet gulsot (en sten i ductus choledochus);
• hyperbilirubinæmi udtrykkes kraftigt på grund af direkte (konjugeret) bilirubin;
• urobilin er fraværende i urinen;
• stercobilin er fraværende i fæces (acholia fæces);
• bilirubin detekteres i urin;
• cytolysesyndrom (forhøjede blodniveauer af ALT, leverspecifikke enzymer, aldolase) kan være fraværende ved gulsots begyndelse, men kan optræde senere, men i en mindre udtalt form end ved levergulsot;
• Laboratorietegn på kolestase registreres: en stigning i blodniveauerne af alkalisk fosfatase, γ-GTP, kolesterol, galdesyrer, 5-nukleotidase, leucinaminopeptidase;
• Ultralyd afslører sten i galdegangene eller en tumor i pancreatoduodenalzonen. Ved kolestase afsløres tegn på ekkografisk syndrom af biliær hypertension: udvidelse af den fælles galdegang (mere end 8 mm) ved ekstrahepatisk kolestase; udvidelse af de intrahepatiske galdegange i form af stjerneformede "galdesøer".

De vigtigste kliniske manifestationer af maligne tumorer, der forårsager subhepatisk gulsot

Kræft i bugspytkirtlens hoved

Ved kræft i denne lokalisering observeres gulsot i 80-90% af tilfældene. De karakteristiske kliniske tegn på kræft i bugspytkirtlens hoved er som følger:

• sygdommen er mere almindelig hos mænd over 40 år;
• Før gulsot opstår, generes patienter af nedsat appetit, smerter i den øvre del af maven (det bliver gradvist permanent), vægttab og kløende hud;
• hos 10% af patienterne opstår gulsot uden andre forudgående subjektive eller objektive symptomer;
• gulsot er intens, har alle de tegn, der er karakteristiske for subhepatisk gulsot; når den først opstår, tiltager den hurtigt og får en grønlig-grå eller mørk olivenfarve;
• Hos 30-40% af patienterne er Courvoisier-symptomet positivt - en stor og smertefri galdeblære palperes, hvilket skyldes fuldstændig lukning af den fælles galdegang og ophobning af galde i blæren;
• en forstørrelse af leveren bestemmes på grund af galdestase; når tumoren metastaserer til leveren, bliver sidstnævnte klumpet;
• i fremskredne tilfælde kan en tumor mærkes i den epigastriske region;
• karakteriseret ved anæmi, leukocytose, øget ESR og øget kropstemperatur;
• Under en multipositionsrøntgenundersøgelse af maven og tolvfingertarmen afsløres forskydninger, indrykninger og deformationer af disse organer, udvidelse af tolvfingertarmsløjfen, infiltration og sårdannelse af væggen;
• duodenografi under kunstig hypotension (fyldning af tolvfingertarmen gennem et duodenalrør efter indledende intravenøs administration af 2 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat) afslører en fordybning på tolvfingertarmenes indre væg (på grund af en stigning i bugspytkirtelhovedet), en dobbeltkontureret medial væg;
• Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse afslører en tumor i området omkring bugspytkirtlens hoved;
• Scanning af bugspytkirtlen med radioaktivt 75S-methionin afslører en fokal defekt i akkumuleringen af isotopen i hovedregionen;
• Retrograd kolangiopankreatografi er en relativt præcis metode til diagnosticering af kræft i bugspytkirtlen. Ved hjælp af et fleksibelt duodenofibroskop injiceres et kontrastmiddel i den primære bugspytkirtelgang og dens grene gennem et specielt kateter, hvorefter der tages røntgenbilleder, som afslører "brud" (manglende fyldning) af gangene og foci for tumorinfiltration, ødelæggelse af hovedpassagerne i den primære bugspytkirtelgang.

Kræft i Vaters ampulla

Følgende træk er karakteristiske for kræft i den store duodenale (Vaters) ampulla:

• sygdommen er mere almindelig hos mænd i alderen 50-69 år;
• Udseendet af gulsot forudgås af vægttab hos patienter;
• Gulsot udvikler sig gradvist, uden smerter og uden en kraftig forværring af den generelle tilstand. Med yderligere progression af sygdommen opstår der smerter i den øverste halvdel af maven;
• gulsot har alle træk ved posthepatisk (mekanisk), men i den indledende periode kan den være ufuldstændig, og urobilin bestemmes i urinen sammen med bilirubin;
• Gulsot er ofte karakteriseret ved et tilbagevendende (bølgelignende) forløb, perioder med øget gulsot efterfølges af perioder med fald. Et fald i gulsotintensiteten forklares ved et fald i hævelse og inflammation i tumorområdet eller dets opløsning;
• leveren forstørres;
• Courvoisiers symptom optræder;
• en ulcereret tumor kan kompliceres af tarmblødning;
• Røntgenundersøgelse af tolvfingertarmen afslører ændringer, der er karakteristiske for en tumor i Vater-ampullen: en fyldningsdefekt eller vedvarende, grov deformation af tolvfingertarmenes væg;
• Karcinom i den store duodenale papilla påvises ved duodenoskopi. Under endoskopi udføres en biopsi af slimhinden for at afklare diagnosen.

Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse kan bruges til at stille en diagnose.

Galdeblærekræft

Galdeblærekræft fører til udvikling af subhepatisk gulsot, når tumorprocessen spreder sig til leveren og galdegangene (fælles levergang, fælles galdegang). Som regel opstår galdeblærekræft på baggrund af tidligere kronisk kalkløs eller ikke-kalkuløs kolecystitis. Hos de fleste patienter er sygdommen asymptomatisk i de tidlige stadier. Hos nogle patienter kan tidlige tegn omfatte smerter i galdeblæren, bitter bøvsen og en følelse af bitterhed i munden. Disse symptomer er vanskelige at skelne fra de banale manifestationer af kalkløs kolecystitis. Anoreksi, vægttab, subhepatisk (obstruktiv) gulsot, en palpabel tæt tumor i galdeblæren er tegn på en fremskreden tumorproces.

Ultralyd, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse spiller en vigtig rolle i diagnosticering af galdeblærekræft.

Primær leverkræft

Primær leverkræft er karakteriseret ved følgende kliniske og laboratorie-instrumentelle symptomer:

• Sygdommen udvikler sig oftest hos mænd, primært i alderen 40-50 år;
• Udviklingen af kræft forudgås normalt af levercirrose;
• Patienter er bekymrede over stigende generel svaghed, vægttab, appetitløshed, konstante smerter i højre hypokondrium; høj kropstemperatur med kulderystelser;
• der udvikles vedvarende intens gulsot; det er oftest af subhepatisk (mekanisk) natur på grund af kompression af de intrahepatiske galdekanaler, ledsaget af kløe i huden;
• hepatomegali er tydeligt udtrykt, leveren øges meget hurtigt i størrelse, dens overflade er klumpet, konsistensen er meget tæt ("stenlever");
• vedvarende ascites, ildfast overfor behandling, hos mange patienter udvikler det sig samtidig med forekomsten af gulsot;
• Episoder med spontan hypoglykæmi er mulige, det vender ofte tilbage gentagne gange, kan være alvorligt, og hypoglykæmisk koma kan udvikle sig;
• Laboratoriedata: anæmi (erytrocytose er dog også mulig på grund af det faktum, at tumoren kan producere erythropoietin), leukocytose, øget ESR; hyperbilirubinæmi med en overvejende stigning i indholdet af konjugeret bilirubin i blodet; normo- eller hypoglykæmi; øget indhold af alaninaminotransferase, alkalisk fosfatase, galdesyrer i blodet, påvisning af alfa-fetoprotein i blodet er typisk;
• Ultralyd, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og radioisotopscanning af leveren afslører fokal leverskade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]