Gulsot - diagnose

En omhyggeligt indsamlet anamnese, klinisk og laboratorieundersøgelse samt biokemiske og kliniske blodprøver er af stor betydning for at stille en diagnose af gulsot. En afføringstest er nødvendig, som bør omfatte en analyse for okkult blod. Ved urinundersøgelse bør en stigning i bilirubin og urobilinogen udelukkes. Yderligere forskningsmetoder - ultralydsundersøgelse (US), leverbiopsi og kolangiografi (endoskopisk eller perkutan) - anvendes i henhold til indikationer afhængigt af typen af gulsot.

Indledende stadier af diagnostik for gulsot

• Historie og fysisk undersøgelse
• Urin- og afføringsanalyse
• Serumbiokemiske parametre
• Bilirubin, ASAT, ALP, GGTP, Albumin
• Kvantitativ bestemmelse af immunoglobuliner
• Generelle kliniske blodparametre
• Hæmoglobinniveau, antal hvide blodlegemer, antal blodplader
• Blodudstryg
• Protrombintid (før og efter intramuskulær administration af K-vitamin)
• Røntgen af brystkassen

Anamnese

Patientens erhverv er fastlagt; det er især vigtigt at fastslå, om patientens arbejde involverer kontakt med rotter, som er bærere af leptospirose (Weils sygdom), eller om patientens arbejde involverer alkoholforbrug.

Patientens nationalitet er vigtig. For eksempel kan personer fra Middelhavslande, Afrika eller Fjernøsten mistænkes for at være bærere af HBV og HCV.

Ved undersøgelse af familiens historie tages der hensyn til gulsot, hepatitis, anæmi, samt splenektomi og kolecystektomi hos nære slægtninge. En forværret familiehistorie letter diagnosen af hæmolytisk gulsot, arvelig hyperbilirubinæmi, hepatitis og kolelithiasis.

De undersøger, om der har været kontakt med patienter med gulsot, især i vuggestuer, lejre, hospitaler og skoler, med patienter i hæmodialyseafdelinger og stofmisbrugere. Diagnostisk værdi kan tillægges indikationer på injektioner i løbet af de sidste 6 måneder, for eksempel blod- eller plasmatransfusioner, blodprøvetagning, medicinadministration, tuberkulintest, tatoveringer og tandindgreb. Også vigtige er indikationer på at have spist krebsdyr, samt rejser til regioner, der er endemiske for hepatitis. De undersøger, om patienten tager medicin, der kan forårsage gulsot.

En historie med dyspepsi, galdekolik og fedtintolerance tyder på koledokolitiasis.

Udvikling af gulsot efter operationer på galdegangene er mulig med tilbageværende sten, traumatisk forsnævring af galdegangen og også med hepatitis. Årsagen til gulsot efter fjernelse af maligne neoplasmer kan være metastaser til leveren.

Gulsot ved alkoholisme ledsages normalt af symptomer som anoreksi, morgenkvalme, diarré og en let stigning i kropstemperaturen. Smerter i den forstørrede lever er også mulige.

En konstant forværring af den generelle tilstand og et fald i kropsvægt er karakteristisk for en ondartet tumor.

Sygdommens opståen er yderst vigtig. Kvalme, anoreksi, aversion mod cigaretter (hos rygere) samt udvikling af gulsot inden for få timer og dens hurtige progression giver mistanke om viral hepatitis eller lægemiddelinduceret gulsot. Kolestatisk gulsot udvikler sig langsommere og er ofte ledsaget af vedvarende kløe. Feber med kulderystelser er karakteristisk for kolangitis forbundet med sten eller forsnævring af galdegangene.

Få dage før udviklingen af hepatocellulær eller kolestatisk gulsot, bliver urinen mørkere, og afføringen bliver lys. Ved hæmolytisk gulsot ændrer afføringens farve sig ikke.

Ved hepatocellulær gulsot lider patientens generelle tilstand betydeligt; ved kolestatisk gulsot kan den eneste klage være kløe eller gulsot, og symptomerne skyldes den underliggende sygdom, der forårsagede obstruktionen.

Mild vedvarende gulsot af varierende intensitet tyder på hæmolyse. Ved cirrose er gulsot normalt moderat, varierende i intensitet og ledsages ikke af en ændring i afføringens farve, men med tilføjelse af akut alkoholisk hepatitis kan gulsot være intens med misfarvning af afføringen.

Smerter i galdekolik kan vare i flere timer, sjældnere er de intermitterende. Smerter i ryggen eller i den epigastriske region kan være forårsaget af kræft i bugspytkirtlen.

Kortlægge

Alder og køn. Galdesten er mere almindelige hos overvægtige midaldrende kvinder, der har født. Forekomsten af viral hepatitis A falder med alderen, men dette mønster observeres ikke ved viral hepatitis B og C. Sandsynligheden for galdegangsobstruktion forårsaget af en ondartet tumor stiger med alderen. Lægemiddelinduceret gulsot hos børn er meget sjælden.

Undersøgelse. Anæmi kan indikere hæmolyse, tumor eller cirrose. Hvis der er et signifikant vægttab, bør der mistænkes en tumor. Ved hæmolytisk gulsot er huden lysegul, ved hepatocellulær gulsot - med et orange skær, og ved langvarig galdevejsobstruktion bliver den grøn. Ved kræft i bugspytkirtlen er patienterne ofte foroverbøjede. Hos patienter med alkoholisme kan der observeres stigmatisering af levercirrose. Der lægges særlig vægt på de organer, hvor kilden til levermetastaser kan være lokaliseret (brystkirtler, skjoldbruskkirtel, mave, tyktarm og endetarm, lunger), samt på tilstanden af regionale lymfeknuder.

Mental status. Et let fald i intelligens med minimale personlighedsændringer tyder på hepatocellulær gulsot. Udseendet af leverlugt og "flappende" tremor indikerer muligheden for udvikling af hepatisk koma.

Hudforandringer: Blå mærker kan indikere en koagulationsforstyrrelse. Trombocytopeni, der opstår ved cirrose, kan manifestere sig som purpura på underarmene, armhulerne eller skinnebenene. Andre hudforandringer ved cirrose omfatter spindelvener, palmar erytem, hvide negle og hårtab i områder med sekundær hårvækst.

Ved kronisk kolestase kan der påvises spor af kradsning, pigmentering forårsaget af overdreven melaninaflejring, klumper i fingrene, xanthomer på øjenlågene (xanthelasma), ekstensorflader og i håndfladernes folder samt hyperkeratose.

Pigmentering og sår på skinnebenene forekommer i nogle former for medfødt hæmolytisk anæmi.

Hudknuder bør undersøges nøje, da de kan være ondartede. I tilfælde af multiple venøse tromboser udelukkes kræft i bugspytkirtlen. Hævede ankler kan indikere cirrose, såvel som obstruktion af vena cava inferior af en lever- eller bugspytkirteltumor.

Abdominalundersøgelse. Udvidelse af navlestrengsvenerne er et tegn på øget kollateral cirkulation i portvenesystemet (normalt på grund af cirrose). Ascites kan udvikles som følge af levercirrose eller en ondartet tumor. Ved en betydeligt forstørret, klumpet lever er der stor sandsynlighed for kræft i dette organ. En lille lever indikerer alvorlig hepatitis eller cirrose og gør det muligt at udelukke ekstrahepatisk kolestase, hvor leveren er forstørret og har en glat overflade. Hos patienter med alkoholisme kan fedtlever og cirrose forårsage dens ensartede forstørrelse. Leverkanten kan være smertefuld ved hepatitis, hjertesvigt, alkoholisme, bakteriel kolangitis og undertiden ved tumorer. Arteriel bruit over leveren indikerer akut alkoholisk hepatitis eller primær leverkræft.

Ved koledokolitiasis er galdeblæresmerter og Murphys tegn mulige. En palpabel forstørret galdeblære, nogle gange synlig i højre hypokondrium, kræver udelukkelse af kræft i bugspytkirtlen.

Bugthulen bør undersøges omhyggeligt for at udelukke en primær tumor. En rektal undersøgelse er obligatorisk.

Urin og afføring. Bilirubinuri er et tidligt tegn på viral hepatitis og lægemiddelinduceret gulsot. Fraværet af urobilinogen i urinen tyder på fuldstændig obstruktion af den fælles galdegang. Langvarig urobilinogenuri, hvor bilirubin er fraværende i urinen, indikerer hæmolytisk gulsot.

Akolisk afføring, der varer ved i lang tid, bekræfter diagnosen galdevejsobstruktion. En positiv okkult blodprøve udelukker kræft i hepatopankreaticampulla, bugspytkirtel, tarme og portal hypertension.

Serumbiokemiske parametre

En stigning i serumbilirubinniveauet bekræfter tilstedeværelsen af gulsot, giver os mulighed for at bedømme dens intensitet og overvåge dens dynamik. Hvis aktiviteten af alkalisk fosfatase er mere end 3 gange højere end normalt, er aktiviteten af GGT forhøjet, og der ikke er tegn på knogleskade, er sandsynligheden for kolestase meget høj; høj aktivitet af alkalisk fosfatase observeres også ved ikke-biliær cirrose.

Serumalbumin- og globulinniveauer ændrer sig en smule ved kortvarig gulsot. Ved længerevarende hepatocellulær gulsot falder albuminniveauerne, og globuliner stiger. Elektroforese afslører en stigning i a2- _og b-globuliner ved kolestatisk gulsot og g-globuliner ved hepatocellulær gulsot.

Ved hepatitis øges aktiviteten af serumtransaminaser i større grad end ved kolestatisk gulsot. En signifikant, forbigående stigning i transaminaseaktivitet observeres undertiden ved akut obstruktion af galdegangene forårsaget af en sten.

Klinisk blodprøve

Hepatocellulær gulsot er karakteriseret ved et fald i antallet af leukocytter med relativ lymfocytose. Ved alkoholisk og svær viral hepatitis er polymorfonukleær leukocytose mulig. Antallet af leukocytter stiger ved akut kolangitis og tumorer. Hvis der er mistanke om hæmolyse, tælles antallet af reticulocytter, en blodudstrygning undersøges, erytrocytternes osmotiske resistens bestemmes, Coombs-testen udføres, og knoglemarven undersøges.

Når protrombintiden stiger, udføres en test med K-vitamin: dens intramuskulære administration ved 10 mg i 3 dage fører til normalisering af protrombintiden ved kolestase, mens der ved levercellegulsot ikke forekommer signifikante ændringer.

Rutinemæssige diagnostiske tests

Klinisk undersøgelse af patienter med gulsot gør det muligt at klassificere dem i en af følgende grupper: patienter med hepatocellulær gulsot; patienter, hvis gulsot er forårsaget af en ondartet tumor; patienter, hvor ekstrahepatisk galdevejsobstruktion ikke kan udelukkes; patienter, hvor sandsynligheden for ekstrahepatisk galdevejsobstruktion er høj. Yderligere undersøgelse afhænger af den gruppe, patienten er tildelt, samt af den medicinske institutions udstyr, graden af risiko ved den diagnostiske procedure og dens omkostninger.

Et lille antal patienter med ekstrahepatisk galdevejsobstruktion får fejldiagnosticeret intrahepatisk kolestase; mere almindeligt får patienter med intrahepatisk sygdom fejldiagnosticeret ekstrahepatisk galdevejsobstruktion.

Computerdiagnostiske modeller blev udviklet baseret på anamnese, undersøgelse, kliniske og biokemiske blodprøver indsamlet i løbet af de første 6 timer efter indlæggelse. Med hensyn til effektivitet er de ikke ringere end diagnostik udført af en hepatolog og bedre end diagnostik udført af en praktiserende læge. Hyppigheden af korrekte diagnoser baseret på computeralgoritmen var 70%, hvilket stemmer overens med resultaterne af undersøgelser foretaget af en erfaren hepatolog, men sidstnævnte krævede færre oplysninger.

Røntgenundersøgelse

En røntgenundersøgelse af brystkassen udføres for at detektere tumorer og deres metastaser, samt uregelmæssigheder i konturen af den højre kuppel og en høj membran forårsaget af en forstørret lever eller tilstedeværelsen af knuder i den.

Visualisering af galdegangene

Indikationen for brug af metoder til visualisering af galdegangene er kolestase. Først og fremmest adskiller hepatocellulær gulsot sig fra obstruktiv gulsot, der er forårsaget af blokering af den fælles galdegang og kræver kirurgisk behandling. Den foretrukne metode er ultralyd (US) eller computertomografi (CT), som giver os mulighed for at bestemme, om de intrahepatiske galdegange er dilaterede. Derefter udføres der, afhængigt af indikationerne, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi eller perkutan transhepatisk kolangiografi.

Markører for viral hepatitis

Serologisk testning kan påvise markører for HAV og HBV, såvel som CMV og EBV. Anti-HCV kan først påvises 2-4 måneder efter infektion.

Leverbiopsi

Ved akut gulsot er leverbiopsi sjældent nødvendig; det udføres hovedsageligt hos patienter med en uklar diagnose og mistanke om intrahepatisk gulsot. Tilstedeværelsen af gulsot øger risikoen for biopsi. Menghini-nålebiopsi betragtes som den sikreste. Svær gulsot er ikke en kontraindikation for leverbiopsi.

I tilfælde af blodkoagulationsforstyrrelser er det farligt at udføre en konventionel perkutan biopsi; i sådanne tilfælde tyr de til transjugulær biopsi eller biopsi under CT- eller ultralydkontrol med forsegling af punkteringskanalen.

Diagnosen af akut viral hepatitis er normalt ligetil. Den vanskeligste diagnose er gulsot ved kolestase. I de fleste tilfælde kan en erfaren histolog dog skelne billedet af intrahepatisk kolestase, for eksempel ved lægemiddelinduceret skade eller primær biliær cirrose, fra ændringer forårsaget af obstruktion af den fælles galdegang. Imidlertid kan årsagen til selve kolestase kun fastslås med langt mindre sikkerhed.

Laparoskopi

Leverens mørkegrønne farve og den forstørrede galdeblære indikerer ekstrahepatisk galdevejsobstruktion. Laparoskopi muliggør også detektion af tumorknuder og deres biopsi under visuel kontrol. Ved hepatitis er leveren gulgrøn; cirrhotisk lever har et karakteristisk udseende. Laparoskopi tillader ikke at skelne mellem ekstrahepatisk galdevejsobstruktion, især på grund af kræft i de store galdegange, og intrahepatisk kolestase forårsaget af lægemidler.

Under undersøgelsen er det nødvendigt at tage billeder af leveren. I tilfælde af gulsot er peritoneoskopi sikrere end en punkturleverbiopsi, men om nødvendigt kan disse to metoder kombineres.

Prednisolon-test

Ved hepatocellulær gulsot fører ordination af 30 mg prednisolon dagligt i 5 dage til et 40% fald i bilirubinniveauet. Denne test er effektiv til at diagnosticere den kolestatiske variant af hepatitis A (diagnosen stilles i fravær af HBV-markører i serum).

Kortikosteroiders "hvidnings"-effekt kan ikke forklares ved ændringer i de røde blodlegemers levetid (som afspejler ændringer i hæmoglobinkatabolismen) eller ved udskillelse af urobilinogen i afføring og urin eller bilirubin i urin. Det er muligt, at bilirubinmetabolismen sker via en anden metabolisk vej.

Laparotomi

Gulsot kræver sjældent akut operation. Hvis diagnosen er i tvivl, tilrådes det at fortsætte undersøgelsen, da diagnostisk laparotomi er forbundet med en høj risiko for udvikling af akut lever- eller nyresvigt. Forsinket operation forårsager sjældent skade for patienten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]