Skader på halshvirvelsøjlen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på nakkehvirvlerne tegner sig for cirka 19 % af alle rygmarvsskader. Men sammenlignet med skader på brysthvirvlerne forekommer de i forholdet 1:2 og lændehvirvlerne 1:4. Invaliditet og dødelighed fra skader på nakkehvirvlerne er stadig høje. Dødeligheden fra disse skader er 44,3-35,5 %.

De halshvirvler, der oftest skades, er V og VI halshvirvler. Dette niveau tegner sig for 27-28% af alle halshvirvelskader.

Blandt rygmarvsskader indtager dislokationer, fraktur-dislokationer og frakturer i halshvirvelsøjlen en særlig plads. Dette forklares ved, at skader på halshvirvelsøjlen ofte kombineres med skader på den proximale rygmarv, som går direkte ind i hjernestammen.

Ofte udvikler ofre i denne kategori, der har passeret den akutte skadeperiode , efterfølgende sekundære forskydninger eller en forøgelse af den primære, tidligere uafklarede deformation. Observationer viser, at mange ofre, selv med rettidig reduktion af en dislokation eller fraktur-dislokation, rettidig og korrekt behandling af en penetrerende fraktur, efterfølgende ret ofte udvikler komplikationer, som forklares ved involvering af intervertebrale diske og posterior-ydre intervertebrale synovialled. Selv simple hovedkontusioner uden synlig skade på halshvirvelsøjlen medfører meget ofte forekomst af alvorlige degenerative forandringer i de cervikale intervertebrale diske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til skader på nakkehvirvelsøjlen

Oftest opstår skader på nakkehvirvelsøjlen som følge af indirekte vold.

De vigtigste voldsmekanismer, der forårsager skade på den forreste del af rygsøjlen, er ekstension, fleksion, fleksionsrotation og kompression.

Betydningen og rollen af ekstensionskraft i oprindelsen af traumer i halshvirvelsøjlen har indtil for nylig været undervurderet.

Fleksions- og fleksions-rotationsvold medfører forekomst af dislokationer, subluksationer, frakturer af dislokationer og frakturer. Kompressionsvold forårsager forekomst af knuste, findelte kompressionsfrakturer af hvirvellegemer med skade på tilstødende intervertebrale diske.

Dislokationer og frakturer, ligesom ætsning, ledsages af en ruptur af ligamentapparatet og betragtes som ustabile.

Komminuterede kompressionsfrakturer, selvom de klassificeres som stabile skader, forårsager ofte parese og lammelse på grund af, at det bageste fragment af den beskadigede hvirvellegeme er forskudt mod rygmarvskanalen.

Det er kendt, at i tilfælde af skader på nakkehvirvlen er en enkelt akavet drejning af nakken og hovedet nogle gange nok til at forårsage pludselig død. De nævnte træk ved skader på nakkehvirvlen tvinger til at eliminere eksisterende forskydninger så hurtigt som muligt og pålideligt immobilisere den beskadigede del af rygsøjlen. Tilsyneladende følges disse overvejelser af dem, der støtter tidlig intern kirurgisk fiksering af den beskadigede del af halshvirvlerne.

At yde hjælp til ofre for skader på nakkehvirvelsøjlen kræver nogle særlige forhold. Det er yderst ønskeligt, at denne hjælp er akut. Det er nødvendigt, at den ydes af et team af specialister bestående af en traumekirurg, der er kyndig i teknikken bag kirurgiske indgreb på rygsøjlen og dens indhold, en anæstesilæge, en neurolog og en neurokirurg.

Hvis der kræves kirurgi for skader på halshvirvelsøjlen, er den bedste metode til smertelindring endotrakeal anæstesi. Frygten for rygmarvsskade under intubation er overdrevet og ubegrundet. Med forsigtighed og sikker fiksering af hovedet er intubation let at udføre og sikker for offeret.

Bevidsthedstab hos offeret, afslapning af musklerne og kirurgens manipulationsfrihed gør det muligt at udføre den nødvendige intervention fuldt ud, og kontrolleret vejrtrækning for at håndtere mulige luftvejsforstyrrelser i disse tilfælde.

Ved behandling af traumer på halshvirvelsøjlen anvendes både ikke-operative og operative behandlingsmetoder. Passionen for kun konservative eller omvendt kun operative behandlingsmetoder er forkert. Traumekirurgens kunst er evnen til at vælge den eneste korrekte behandlingsmetode blandt de eksisterende, der vil være nyttig for offeret.

Anatomiske og funktionelle træk ved den cervikale rygsøjle

Sværhedsgraden af en skade på den cervikale rygsøjle bestemmes af de anatomiske og funktionelle træk i dette område. Ekstremt vigtige anatomiske strukturer er koncentreret i et lille område af nakken, hvis normale funktion forstyrrer menneskelivet.

Da komplekset af de største og vigtigste vaskulære og nerveformationer, såvel som nakkens mediane formationer, er placeret foran og uden for rygsøjlen, er det ikke overraskende, at kirurgiske tilgange til den indtil for nylig var begrænset til ryggen. Dette blev i lige så høj grad muliggjort af kompleksiteten af strukturen af nakkens fascia. Rygvirvlernes kroppe og de dybe muskler i nakken er dækket af den prævertebrale (scalenus) fascia. Ud over de angivne formationer omgiver denne fascia scalenusmusklerne og phrenicusnerven.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rifter og bristninger af ledbånd

Isolerede ledbåndsskader og bristninger er oftest resultatet af indirekte vold. De kan opstå ved pludselige, ukoordinerede bevægelser uden kontrol over nakkemusklerne. De manifesterer sig ved lokal smerte og begrænset mobilitet. Nogle gange kan smerten udstråle langs rygsøjlen. Hvis der er mistanke om en ledbåndsskade eller bristning, bliver diagnosen først pålidelig efter den mest pedantiske og grundige analyse af røntgenbilleder og udelukkelse af mere alvorlige rygmarvsskader. Denne omstændighed bør især understreges, da mere alvorlige rygmarvsskader ofte ses under dække af ledbåndsskader.

Behandlingen er begrænset til midlertidig hvile og relativ immobilisering, novocainblokader (0,25-0,5% novocainopløsning), fysioterapi og blide terapeutiske øvelser. Afhængigt af offerets erhverv og alder genoprettes arbejdsevnen inden for 1,5-6 uger. Mere massiv skade på ligamentapparatet opstår normalt ikke isoleret og kombineres med mere alvorlig skade på skeletrygsøjlen. I disse tilfælde dikteres behandlingstaktikken af den opståede skade på skeletrygsøjlen.

Intervertebrale diskrupturer

Oftest forekommer bristninger af intervertebrale diske hos midaldrende personer, hvis intervertebrale diske har gennemgået delvise aldersrelaterede degenerative forandringer. Vi har dog observeret akutte bristninger af cervikale intervertebrale diske hos personer i alderen 15-27 år. Den primære voldsmekanisme er indirekte traumer. I vores observationer opstod akutte bristninger af cervikale intervertebrale diske ved løft af relativt små vægte og tvungne bevægelser i nakkeområdet.

Symptomer på akutte bristninger af cervikale intervertebrale diske er meget forskellige. Afhængigt af rupturens omfang, lokaliseringen af bristningen af den fibrøse ring og graden af prolaps af nucleus pulposus, spænder de kliniske manifestationer fra lokal smerte under bevægelse, hoste, nysen, mere alvorlige smerter, der "skyder" ved en tvungen positionering af hoved og nakke, betydelig begrænsning af deres mobilitet til alvorlige radikulære og spinale læsioner op til tetraplegi.

Ved diagnostik af akutte bristninger af cervikale intervertebrale diske bør der anvendes en omfattende klinisk og radiologisk undersøgelse med deltagelse af en ortopædisk traumatolog og en neurolog. Afklaring af en detaljeret anamnese med særlig vægt på nakkens tilstand er absolut nødvendig. Ud over den mest pedantiske ortopædiske undersøgelse er en spinalpunktur, hvis indikeret, nødvendig med en undersøgelse af subarachnoidalrummets åbenhed og cerebrospinalvæskens sammensætning. Ofte er simple undersøgelsessondylogrammer utilstrækkelige. Derudover bør funktionelle og kontrasterende spondylogrammer anvendes i disse tilfælde.

Så varierende som symptomerne på akutte bristninger i de cervikale intervertebrale diske er, lige så forskelligartede og varierede er metoderne og teknikkerne til deres behandling. Afhængigt af symptomernes art anvendes forskellige behandlingskomplekser - fra den enkleste kortvarige immobilisering til kirurgiske indgreb på disken og hvirvlerne. Da den primære årsag til de kliniske symptomer er en bristning af intervertebrale disken, er de vigtigste i ethvert kompleks ortopædiske manipulationer. Kun en kombination af ortopædiske manipulationer med fysioterapi og medicinsk behandling giver os mulighed for at regne med en gunstig terapeutisk effekt.

Behandling af skader i nakkehvirvelsøjlen

De enkleste ortopædiske manipulationer omfatter aflastning og strækning af rygsøjlen.

Aflastning af rygsøjlen udføres ved immobilisering af halshvirvelsøjlen med simpelt gips (såsom Shantz-kraven) eller aftagelige ortopædiske korsetter. Ved anlæggelse af korsettet skal halshvirvelsøjlen være let strakt, og hovedet skal have en behagelig position for patienten. Det er ikke nødvendigt at forsøge at eliminere anteriorfleksion, hvis det er sædvanligt og behageligt for patienten. Nogle gange er det tilrådeligt at anlægge et korset med støtte på skuldrene og en vægt på baghovedet og hageområdet.

En række patienter kan opleve en god effekt af at bruge et halvstivt korset, såsom Shantz-kraven, der kombinerer elementer af aflastning og varmepåvirkning. For at lave en sådan krave skal man tage tykt elastisk pap og skære det til halsens form. Kanterne er afrundede foran og har en lidt lavere højde end bagpå. Papen er pakket ind i et lag hvidt vat og gaze. Gazebindere sys fast til kravens forkanter. Patienten bærer kraven konstant i 24 timer og tager den kun af for at gå på toilettet. Hvis patienterne i starten føler ubehag, bruger de efter et par dage, efter at have vænnet sig til kraven og fået lindring, villigt mm. Efter 3-6 uger forsvinder smerten normalt.

Halshvirvelsøjlen strækkes ved hjælp af en Glisson-løkke eller i liggende stilling på et skrånende plan eller i siddende stilling. Det er bedre at udføre intermitterende strækøvelser med 4-6 kg vægte i 3-6-12 minutter. Stræktiden og vægten bestemmes af patientens fornemmelser. Øget smerte eller andre ubehagelige fornemmelser er et signal om at reducere vægten eller stoppe strækket. Stræktiden bør gradvist øges, og vægten øges. Sådanne stræksessioner gentages dagligt og varer 3-5-15 dage afhængigt af den opnåede effekt.

Lægemiddelbehandling af skader på halshvirvelsøjlen består af administration af store doser antireumatiske lægemidler og vitamin B og C: vitamin B1 - i form af en 5% opløsning på 1 ml, vitamin B12 - 200-500 mg intramuskulært 1-2 gange dagligt, vitamin B2 - 0,012 g 3-4 gange dagligt, vitamin C - 0,05-0,3 g 3 gange dagligt pr. os. Nikotinsyre kan være nyttig ved 0,025 g 3 gange dagligt.

Forskellige typer termiske fysioterapeutiske procedurer har en utvivlsom effekt i mangel af generelle kontraindikationer. En god smertelindrende effekt ses ved elektroforese af novocain.

Intradermale og paravertebrale novocainblokader (5-15 ml 0,5% novocainopløsning) er effektive.

For at lindre akut smerte hos nogle patienter er intradiskale blokader med introduktion af 0,5-1 ml 0,5% novocainopløsning og 25 mg hydrocortison meget nyttige. Denne manipulation er mere ansvarlig og kræver en vis færdighed. Den udføres som følger: Den anterolaterale overflade af halsen på den berørte side behandles to gange med 5% tinktur af poda. En projektion af niveauet af den beskadigede intervertebralskive påføres huden. Med venstre pegefinger på det passende niveau skubbes sternocleidomastoideusmusklen og carotis udad, samtidig med at den penetrerer dybt og let fremad. En injektionsnål af medium diameter med en let skråning, 10-12 cm lang, injiceres langs fingeren i retning udefra og indefra og forfra og bagud, indtil den stopper i kroppen eller intervertebralskiven. Som regel er det ikke muligt at trænge ind i den ønskede disk med det samme. Nålens position styres af et spondylogram. Med en vis færdighed og tålmodighed er det muligt at trænge ind i den ønskede disk. Før opløsningen indføres, er det nødvendigt at kontrollere nålens halebens position i disken igen. Ved hjælp af en sprøjte injiceres 0,5-1 ml 0,5% novocainopløsning og 25 mg hydrocortison i den beskadigede disk. Injektion af disse lægemidler, selv paravertebralt nær den beskadigede disk, giver en smertestillende effekt.

Når de akutte symptomer på skaden er overstået, og muskelkramperne er elimineret, er et massageforløb meget nyttigt. Terapeutisk gymnastik bør udføres med ekstrem forsigtighed under opsyn af en erfaren specialist. Ukvalificeret terapeutisk gymnastik kan forårsage skade på patienten.

De anførte ortopædiske, medicinske og fysioterapeutiske behandlingsmetoder bør ikke anvendes isoleret. Korrekt individuelt valg af de nødvendige behandlingskomplekser for patienten muliggør i de fleste tilfælde en positiv effekt.

Hvis konservative behandlingsmetoder er ineffektive, er kirurgisk behandling nødvendig.

Hovedformålet med den kirurgiske behandling er at eliminere konsekvenserne af diskusrupturen og forhindre efterfølgende komplikationer, dvs. dekompression af rygmarvselementerne, forebyggelse af udvikling eller progression af degenerative fænomener i den beskadigede disk og skabelse af stabilitet på skadesniveauet. Da en akut ruptur af intervertebrale disken ofte opstår på baggrund af allerede eksisterende degenerative forandringer i disken, udvikler den kirurgiske behandling sig til behandling af cervikal intervertebral osteochondrose kompliceret af en akut ruptur af intervertebrale disken. Da indikationerne og den kirurgiske taktik for akutte rupturer af intervertebrale diske og cervikal intervertebral osteochondrose med prolaps af diskusubstansen eller dens fremspring er absolut identiske.

Blandt de kirurgiske metoder til behandling af cervikal intervertebral osteochondrose er de mest udbredte og anerkendte interventioner, der sigter mod at eliminere kun én af komplikationerne ved intervertebral osteochondrose - kompression af rygmarvselementerne. Hovedelementet i interventionen er fjernelse af en del af den prolapserede nucleus pulposus af den bristede disk og eliminering af den kompression, der forårsages af den.

Interventionen udføres under lokalbedøvelse eller generel anæstesi. Nogle forfattere anser endotrakeal anæstesi for farlig på grund af muligheden for akut kompression af rygmarven under hyperekstension af halshvirvelsøjlen og efterfølgende prolaps af nucleus pulposus masserne. Vores erfaring med kirurgiske indgreb på halshvirvelsøjlen i tilfælde af dens skader og sygdomme giver os mulighed for at udtrykke den opfattelse, at frygten for at bruge endotrakeal anæstesi er overdrevet. Teknisk korrekt udført intubation med passende immobilisering af halshvirvelsøjlen udgør ingen fare for patienten.

Essensen af palliativ kirurgisk indgreb er, at torntapperne og buerne i halshvirvlerne blotlægges på det nødvendige niveau ved hjælp af en posterior median kirurgisk tilgang. Der udføres en laminektomi. Allan og Rogers (1961) anbefaler at fjerne buerne på alle ryghvirvler, mens andre forfattere begrænser laminektomi til 2-3 buer. Dura mater dissekeres. Efter dissektion af de odontoide ligamenter bliver rygmarven relativt mobil. Rygmarven skubbes forsigtigt til side med en spatel. Den forreste væg af rygmarvskanalen, dækket af durasækkens forreste blad, inspiceres. Ved tilstrækkelig tilbagetrækning af rygmarven kan den nedfaldne del af disken ses med øjet. Dette gøres oftest med en tynd knapsonde indsat mellem rødderne. Når en prolapseret nucleus pulposus af en bristet diskus detekteres, dissekeres durasækkens forreste blad ovenover, og de prolapserede masser fjernes ved hjælp af en lille knogleske eller curette. Nogle forfattere anbefaler at udføre en posterior radiokatomi for bedre adgang til de posteriore dele af intervertebralskiven.

Ud over den transdurale rute er der også en ekstradural rute, hvor den nedfaldne del af den bristede disk fjernes uden at åbne durasækken.

Den positive side af den posteriore kirurgiske tilgang med laminektomi er muligheden for omfattende revision af indholdet af rygmarvskanalen, der er placeret i den dorsale halvdel af indholdet af durasækken, samt muligheden for at ændre den kirurgiske plan, hvis diagnosen ikke bekræftes. Denne metode har dog en række alvorlige ulemper. Disse omfatter: a) palliativ karakter af det kirurgiske indgreb; b) direkte kontakt med rygmarven og manipulationer nær rygmarven; c) utilstrækkelig plads til manipulationer; d) umulighed af at undersøge rygmarvskanalens forvæg; d) behovet for laminektomi.

En meget alvorlig ulempe er behovet for laminektomi. Under laminektomi fjernes de bageste støttestrukturer i ryghvirvlerne i området med den beskadigede intervertebrale disk. På grund af intervertebrale diskens eksisterende inferioritet mistes dens funktion som et organ, der stabiliserer halshvirvlerne i forhold til hinanden. Fra et ortopædisk synspunkt er dette fuldstændig uacceptabelt. Laminektomi fører til et fuldstændigt tab af rygsøjlens stabilitet, hvilket er fyldt med meget alvorlige komplikationer. Derfor mener vi, at den beskrevne palliative intervention, da den ikke opfylder de ortopædiske krav, bør anvendes i henhold til tvungne indikationer. I de tilfælde, hvor kirurgen er tvunget til at ty til palliativ kirurgi og er tvunget til at udføre en laminektomi, skal han sikre pålidelig stabilisering af den lampektomiserede del af rygsøjlen. Lægen skal huske på ortopædisk forebyggelse af mulige komplikationer i fremtiden.

Kirurgiske indgreb udført via den anteriorkirurgiske tilgang giver utvivlsomme fordele. Sådanne kirurgiske indgreb omfatter total diskektomi med corporodese.

Total diskektomi med korporodese. Total diskektomi med efterfølgende korporodese har alle fordelene ved radikal kirurgi. Den opfylder alle ortopædiske og neurokirurgiske retningslinjer for behandling af en beskadiget intervertebralskive, da den sikrer radikal fjernelse af hele den beskadigede disk, genoprettelse af højden af det intervertebrale rum og pålidelig stabilisering af den beskadigede del af rygsøjlen, samt dekompression af roden, når den komprimeres. Den vigtigste fordel ved dette kirurgiske indgreb er bevarelsen af ryghvirvlernes posteriore støttestrukturer og forebyggelsen af alle mulige komplikationer forårsaget af laminektomi.

Hovedbetingelsen for muligheden for at udføre dette kirurgiske indgreb er den præcise bestemmelse af skadeniveauet.

Skadesniveauet bestemmes på baggrund af kliniske data, generelle og funktionelle spondylogrammer og, hvis indiceret, pneumomyelografi.

I nogle tilfælde er det tilrådeligt at ty til kontrastdiskografi, når der er behov for at undersøge tilstanden af den beskadigede diskus. Kontrastdiskografi udføres på samme måde som den cervikale intradiskale blokade beskrevet ovenfor.

I de fleste tilfælde er det muligt at lokalisere den beskadigede diskus baseret på kliniske og radiologiske data.

Præoperativ forberedelse omfatter de sædvanlige generelle hygiejneforanstaltninger. Der udføres passende medicinforberedelse. Umiddelbart før operationens start er det nødvendigt at overvåge tømningen af blære og tarme. Hovedet barberes omhyggeligt.

Smertelindring - endotrakeal anæstesi.

Patienten placeres på ryggen. En tyk voksdugpude, 10-12 cm høj, placeres under skulderbladene; puden placeres langs rygsøjlen mellem skulderbladene. Patientens hoved vippes let tilbage, hagen drejes til højre i en vinkel på 15-20° og let fremad.

Den første fase af interventionen er anvendelse af skelettræk på kraniehvælvingens knogler. Trækket opretholder den specificerede position af hovedet. Halshvirvelsøjlen gives en position med en vis hyperekstension.

Skelettræk af kraniehvælvingens knogler udføres ved hjælp af specielle klemmer. Klemmens ender, der er nedsænket i parietalknoglernes tykkelse, danner en cylinder med en diameter på 4 mm og en højde på 3 mm. For at forhindre klemmens ende i at trænge ind i kraniehulen og beskadige den indre glaslegemeplade, er der en begrænser på cylinderens ydre kant, der er nedsænket i knoglen. Teknikken til at påføre klemmen er som følger. På den nedre hældning af parietalknoglen laves et snit i knoglen med en skarp skalpel. Snittets retning skal svare til rygsøjlens længdeakse - trækretningen. Et tværgående snit kan efterfølgende forårsage nekrose af blødt væv under tryk fra klemmebegrænseren. Sårets kanter spredes fra hinanden med skarpe, dobbelttakkede kroge. Hæmostase udføres. Ved hjælp af en elektrisk boremaskine med en diameter på 4 mm og en begrænser, der tillader boret at trænge ind i knoglens tykkelse med kun 3 mm, laves en åbning i den ydre kompakte plade af parietalknoglen og den tilstødende svampede knogle. En lignende manipulation gentages på den modsatte side. Klemmens cylindriske ender indsættes i hullerne dannet i parietalknoglen. Klemmens ender i knoglens tykkelse fastgøres med en lås på klemmens modsatte ender. Suturer påføres hudsårene. Kablet fra klemmen kastes over den sorte blok, der er fastgjort til hovedenden af operationsbordet. En vægt på 4-6 kg hænges fra enden af kablet. Først derefter kan assistenten frigøre offerets hoved.

Den anden fase af interventionen er blotlægning og fjernelse af den beskadigede diskus. To typer hudindsnit kan anvendes til at blotlægge den beskadigede diskus. Hvis det er nødvendigt kun at blotlægge én diskus, kan et tværgående hudindsnit anvendes langs en af cervikalfolderne på niveau med den beskadigede diskus. Dette indsnit er mere kosmetisk. Et hudindsnit langs den forreste-indre kant af m. sternocleidomastoideus er mere bekvemt; det giver bedre adgang til de forreste dele af halshvirvlerne. Venstresidig tilgang bør foretrækkes.

Hud og subkutant væv dissekeres lag for lag ved hjælp af et let skråt lodret snit langs den forreste kant af den venstre sternocleidomastoideus (et tværgående snit kan også anvendes). De subkutane venøse trunker ligeres og transekteres. Den subkutane muskel i halsen dissekeres. Sternocleidomastoideus og omohyoideus flyttes fra hinanden. Den prætrakeale fascia, der dækker indgangen til rummet mellem halspulsåren og halsens mediane strukturer, bliver synlig og tilgængelig. Efter at være trukket let indad fra halspulsåren, bestemt af den palpable pulsering, dissekeres den prætrakeale fascia strengt parallelt med halspulsårens forløb. I rummet begrænset ovenfra af arteria thyroidea superior og nedenunder af arteria thyroidea inferior, er det let at trænge gennem det prætrakeale væv til den forreste overflade af de ryghvirvler, der er dækket af den prævertebrale fascia. Dette rum er fri for nervestammer og blodkar. Om nødvendigt kan arteria thyroidea superior og inferior eller en hvilken som helst af dem ligeres og dissekeres uden at forårsage nogen skade. Den prævertebrale fascia fremstår som en tynd, gennemsigtig, skinnende plade. Den dissekeres på langs langs rygsøjlen; ved dissektion skal man være opmærksom på den nærliggende væg af spiserøret og ikke beskadige den. Efter dissektion af den prævertebrale fascia forskydes nakkens mediane formationer let til højre, og den forreste overflade af halshvirvlernes og intervertebrale diske blotlægges. Denne kirurgiske tilgang blotlægger let de forreste dele af halshvirvlerne fra den anden halshvirvels kaudale del til og med den første brysthvirvel.

Det er nødvendigt at huske, at den tilbagevendende nerve ligger i rillen mellem spiserøret og luftrøret på deres laterale overflade. Løkken dannet af den tilbagevendende nerve er noget længere til venstre end til højre. Derfor bør venstresidig kirurgisk adgang foretrækkes, men om nødvendigt kan en højresidig adgang udføres. Sårets kanter spredes fra hinanden med brede, dybe kroge. Det forreste longitudinale ligament, intervertebrale diske og halshvirvellegemerne bliver tilgængelige for manipulation. Under interventionen, når sårets kanter strækkes, komprimerer krogene halspulsåren og de opstigende sympatiske fibre, derfor bør krogene løsnes hvert 8.-10. minut i 1-2 minutter for at genoprette blodgennemstrømningen i halspulsåren. I modsætning til lænde- og brysthvirvellegemerne stikker halshvirvellegemerne ikke fremad, men er placeret i en fordybning dannet af musklerne, der dækker den forreste overflade af de tværgående processer og den anterolaterale overflade af halshvirvellegemerne. Under disse muskler er de opstigende sympatiske fibre placeret, hvis skade er fyldt med komplikationer (Horners symptom).

Hvis det er nødvendigt at udvide adgangen, kan m. sternocleidomastoideus dissekeres transversalt. Vi har aldrig stødt på noget praktisk behov for dette.

Det er nødvendigt at sikre sig, at det er den forreste overflade af halshvirvlerne, der er blotlagt. Den beskadigede diskus kan let identificeres ved det forsnævrede intervertebrale rum og den mulige tilstedeværelse af osteofytter (i sammenligning med spondylogrammer). Hvis der er den mindste tvivl om den korrekte lokalisering af det nødvendige niveau, bør der anvendes en kontrol-sondylografi med markering, hvor en injektionsnål injiceres i den formodede beskadigede diskus, og et profil-sondylogram fremstilles.

På det ønskede niveau dissekeres det forreste longitudinelle ligament i en H-form og pilles fra hinanden. Den forreste del af den fibrøse ring dissekeres. Udstrækningen af den cervikale rygsøjle øges en smule - det intervertebrale rum udvides og åbner sig. Ved hjælp af en lille skarp knoglecurette fjernes den beskadigede diskus. For at skabe betingelser for den efterfølgende dannelse af en knogleblok mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer er det nødvendigt at blotlægge den svampede knogle i de tilstødende ryghvirvlers legemer. Normalt er ryghvirvlernes endeplader ret tætte på grund af den eksisterende siochoidale sklerose. Selv en skarp knogleske kan ikke fjerne dem. Til dette formål bruger vi smalle mejsler. De skal bruges meget forsigtigt. Hammerslagene skal være bløde og skånsomme. Ved fjernelse af endepladerne skal man stræbe efter at bevare knoglelegemerne. Deres bevaring sikrer pålidelig fastholdelse af transplantatet placeret mellem de tilstødende ryghvirvlers legemer i det intervertebrale rum. Endepladerne fjernes over et område på ca. 1 ^cm². Når man fjerner disken i endepladerne, er det nødvendigt at holde sig til midterlinjen og ikke afvige til siderne. Gå ikke mere end 10 mm tilbage. Efter fjernelse af den beskadigede disk og endeplader fra de tilstødende overflader af hvirvellegemerne, dannes en intervertebral defekt på op til 6 mm. Hvis de forreste osteofytter er betydelige i størrelse og forhindrer adgang til det intervertebrale rum, skal de afskæres med en resektionskniv eller bides af med en knoglekniv. Dette fuldender anden fase af interventionen.

Den tredje fase af interventionen involverer udtagning af et svampet autograft og placering af det i det forberedte leje mellem ryghvirvlerne i stedet for den fjernede, beskadigede diskus. Transplantatet tages fra toppen af iliacvingen.

Et lille lineært snit på 4-5 cm langs iliacvingens kamme dissekeres lag for lag af hud, subkutant væv og overfladisk fascia. Periosteum dissekeres. Periosteum adskilles fra kammen på begge sider med en tynd mejsel sammen med den tilstødende kompakte knogle. Et kubisk transplantat med en 10-15 mm kant tages fra den svampede knogle. Hæmostase udføres. Periosteum, fascia og hud sutureres.

Halsens forlængelse øges en smule. Transplantatet placeres i den intervertebrale defekt, så knoglelimbusen på de tilstødende ryghvirvler hænger en smule over det. Efter fjernelse af den overskydende forlængelse holdes transplantatet godt fast mellem ryghvirvlerne. Det forreste longitudinale ligament sys sammen. Antibiotika administreres. Såret sys sammen lag for lag. En aseptisk bandage påføres.

Patienten lægges i seng med et hårdt skjold. En hård voksdugpude placeres under skulderbladene. Hovedet vippes let tilbage. Skelettræk fortsættes for kraniehvælvingsknoglerne med en vægt på 4-6 kg. Ekstubation udføres efter spontan vejrtrækning er genoprettet. Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres. Dehydreringsbehandling bør påbegyndes, hvis passende indikationer er til stede. Alt bør forberedes til akut intubation i tilfælde af åndedrætsbesvær. Patientens tilstand overvåges nøje. Anæstesilægen bør være særlig opmærksom på patientens vejrtrækning.

På den 6.-8. dag fjernes stingene. Skeletstraktionen stoppes. En thoraxkraniel bandage anlægges. Fjernelse af skeletstraktion og påføring af en bandage bør behandles som en ansvarlig og seriøs procedure. Dette skal udføres af en læge. Immobiliseringsperioden med en thoraxkraniel bandage er 2,5-4 måneder.