Røntgenbillede af rygsøjlen og rygmarven

Rygsøjlen består af 24 ryghvirvler, korsbenet og halebenet. Hos raske mennesker danner den karakteristiske fysiologiske kurver: fremad i hals- og lænderegionen og bagud i bryst- og korsbenet. Størrelsen af ryghvirvlerne øges gradvist i kaudal retning, dvs. nedad. På røntgenbilleder har ryghvirvellegemet form af et rektangel med let konkave sidekanter og afrundede hjørner. Tilstødende vandrette overflader af ryghvirvlerne danner en tydelig bred kontur på røntgenbilleder (den anden kontur skyldes en af ryghvirvellegemets kanter). Foran hviler ryghvirvlen på mellemvirvelskiven, og bagved - på to mellemvirvelled - en slags treledskompleks.

Den intervertebrale disk består af en gelatineagtig kerne, der hovedsageligt er placeret i dens centrale og posteriore dele, en fibrøs ring dannet af fibrobruskfibre og, i periferien, kollagenfibre, og to tynde hyaline plader, som hver især - den øvre og nedre - støder tæt op til den vandrette platform af den tilsvarende ryghvirvel. I periferien er den hyaline plade omgivet af ryghvirvelens marginale knoglekant (limbus). Grænserne for den intervertebrale disk falder omtrent sammen med kanterne af de vandrette platforme eller stikker lidt ud over dem.

Rygsøjlens forreste og laterale overflader er omgivet af det forreste longitudinelle ligament. Det fæstner sig over limbus på hver ryghvirvel, men strækker sig over intervertebrale diske. Det tynde bageste longitudinelle ligament dækker bagsiden af ryghvirvlerne, fæstner sig til diskene og beklæder rygmarvskanalens forvæg.

Radial anatomi af rygsøjlen og rygmarven

Røntgenbilleder af rygsøjlen viser tydeligt hvirvellegemernes buer og processer. I et direkte projektionsbillede projiceres torntappene mod baggrunden af hvirvellegemerne. Linjen, der forbinder dem, synes at dele hvirvellegemerne i to lige store dele. Højden af højre og venstre halvdel af hvirvlen er normalt den samme (hvis der ikke er skoliose). Billedet af rødderne af buerne og de intervertebrale led er lagt oven på kroppens laterale sektioner.

Ved hjælp af CT opnås billeder af rygmarvskanalens vægge, nerverodskanalernes vægge og rygmarven med dens membraner, samt en række intervertebrale ledbånd. CT-scanninger differentierer ryghvirvlernes legemer, deres processer, intervertebrale led, laterale fordybninger i rygmarvskanalen, hvor de forreste og bageste nerverødder er placeret. MR åbner op for yderligere muligheder, da det muliggør direkte undersøgelse af intervertebrale diskus struktur og opnåelse af et billede af rygmarvssubstansen i alle projektioner. Tredimensionel rekonstruktion af strålingsbilleder af rygsøjlen er også blevet mulig.

For at kontrastere det subarachnoide, subdurale og epidurale rum injiceres et røntgenfast stof i dem, hvorefter der udføres radiografi eller CT. En sådan kombination, især en kombination af tomografi og myelografi (i kontrast til det subarachnoide rum), giver en detaljeret undersøgelse af rygmarvens overflade med måling af dens diameter i forskellige sektioner, volumen og konfigurationen af durasækken, nerverødder, der forlader meningeale skeder i intervertebrale åbninger.

Ved bøjning og udbøjning ændres forholdet mellem ryghvirvlerne, hvilket er tydeligt synligt på røntgenbilleder. Især ved bøjning indsnævres den forreste del af intervertebralskiven, og dens bageste del udvides. Kombinationen af to tilstødende ryghvirvler og den skive, der forbinder dem, kaldes normalt rygsøjlens motorsegment. Billeder i forskellige positioner af rygsøjlen (den såkaldte funktionelle radiografi) giver os mulighed for at opdage både en blokade af motorsegmentet og dets ustabilitet, dvs. unormal forskydning af den ene ryghvirvel i forhold til den tilstødende.

Rygmarv og rygmarvsskader

Stråleundersøgelse af ofrenes rygsøjle udføres som foreskrevet af en kirurg eller neurolog (neurokirurg). Ved akut traume kræves der ingen forberedelse af patienten til undersøgelsen, men det er nødvendigt at overholde det grundlæggende transportprincip: vandret position og udrettet krop. Undersøgelsen udføres normalt i den position, hvori patienten blev anbragt på røntgenstuen.

Siden oldtiden har den primære metode til at detektere rygmarvstrauma været betragtet som radiografi i to projektioner. Det er med dette, at det er tilrådeligt at begynde undersøgelsen. Konventionelle billeder giver dig mulighed for at vurdere rygsøjlens deformation, detektere frakturer, subluksationer og dislokationer af hvirvlernes kroppe og processer samt afklare skadens omfang.

I de senere år er CT og MR blevet særligt vigtige. Ved rygmarvsskader har CT en række utvivlsomme fordele. Først og fremmest er det nemt at udføre det i vandret position uden manipulationer med ham. Det vigtigste er dog, at CT muliggør undersøgelse af rygmarvskanalens vægge, intra- og paraspinalvæv, og sværhedsgraden og prognosen for skader på dette område bestemmes primært af rygmarvens tilstand, dens membraner og nerverødder. MR gør det muligt at få et billede af rygmarven langs hele dens længde i forskellige projektioner.

Den første opgave ved analyse af røntgenbilleder er at fastslå rygsøjlens form. I tilfælde af skader på ryghvirvlerne og de omkringliggende ledbånd og muskler opstår der traumatisk deformation af rygsøjlen, normale fysiologiske kurver udglattes eller elimineres, og linjen trukket langs konturen af ryghvirvlernes bagside, som normalt danner en flad, jævn bue, retter sig ud eller bøjer sig på skadesniveauet. En vigtig metode til at detektere traumatisk skade på rygsøjlens ligamentapparat er funktionel radiografi - at tage røntgenbilleder i faserne med maksimal fleksion og ekstension. Denne undersøgelse afslører et vigtigt symptom på ustabilitet - forskydning af ryghvirvlerne på mere end 1-2 mm (hvilket observeres normalt).

Den anden opgave er at opdage krænkelser af integriteten af hvirvellegemerne, deres buer eller processer. Afhængigt af skademekanismen forekommer forskellige frakturer, men langt de fleste af dem er såkaldte kompressionsfrakturer. I dem bestemmes en kileformet deformation af hvirvellegemet, især på det laterale billede; kilens spids vender fremad; hovedsageligt er den øverste del af hvirvellegemet fladtrykt; en ændring i topografisk-anatomiske forhold udtrykkes i vinkelformet kyfose og subluksation i de intervertebrale led; en semi-oval skygge med buede ydre konturer kan være mærkbar på billederne omkring den beskadigede hvirvel - et billede af et paravertebralt hæmatom. Det er nødvendigt at kontrollere omridset af rygmarvskanalen på niveau med den brækkede hvirvel med særlig opmærksomhed: er denne kanal blevet indsnævret? Derudover er det nødvendigt omhyggeligt at undersøge konturerne af hvirvlernes buer og processer for ikke at overse deres brud, såvel som dislokation i de intervertebrale led, og i tilfælde af skudsår - lokaliseringen af fremmedlegemer.

Selvom konventionelle billeder er et pålideligt diagnostisk værktøj, giver CT-scanninger et mere komplet billede af skaden. Tomogrammer fremhæver tydeligere brud på legemer, buer og processer og, vigtigst af alt, tilstanden af rygmarvsvæggene. Traumatiske diskusprolapser, hæmatomer i det epidurale og subarachnoidealrum og rygmarvsforskydninger er tydeligt synlige. For mere præcis detektion af rygmarvsskader udføres CT-scanninger i kombination med indføring af et kontrastmiddel i det subarachnoidealrum, dvs. med myelografi. Med MR kan rygmarvsskader og intramedullær blødning genkendes selv uden myelografi. MR giver mulighed for at detektere traumatisk diskusprolaps og epiduralt hæmatom, dvs. skader, der kræver kirurgisk indgreb for at eliminere. I løbet af rehabiliteringsperioden udvikles der normalt en posttraumatisk cyste på stedet for intracerebral blødning, og den detekteres også med MR.

Vertebrogent smertesyndrom

Den almindelige årsag til smerter i enhver del af rygsøjlen - cervikal, thorakal, lumbal eller sakral - er kompression af rygmarven, dens membraner og rødderne af de nerver, der strækker sig fra den, og kompressionen skyldes central eller lateral stenose af rygmarvskanalen. En smal rygmarvskanal som en individuel udviklingsvariant kan være en prædisponerende faktor.

Den hyppige forekomst af vertebrogent smertesyndrom forklares af kompleksiteten af rygsøjlens anatomiske struktur og vigtigheden af dens funktion. Det er tilstrækkeligt at bemærke, at alene i halshvirvelsøjlen er der, ud over 7 ryghvirvler, 25 synoviale og 6 fibrobruskled samt talrige ligamentstrukturer. Overbelastning af rygsøjlen, dårlig udvikling af musklerne i nakke og ryg samt mange patologiske processer fører til degenerative-dystrofiske forandringer i intervertebrale diske og led. I leddene udtrykkes de først i synovitis og derefter i subluksationer (ustabil fase), i diskene i forstyrrelser i deres funktion og et fald i højden, ustabilitet i motorsegmentet. Disse forandringer fører allerede til dynamisk stenose af rygmarvskanalen, dvs. til stenose, der opstår under fleksion, ekstension eller rotation af ryghvirvlerne. Især den øvre artikulære processus lægger pres på nerveroden.

Derefter indtræffer stabiliseringsfasen, som er karakteriseret ved mere eller mindre vedvarende organisk stenose af rygmarvskanalen. I de intervertebrale led skyldes dens forekomst forstørrelsen af de artikulære processer og dannelsen af osteofytter, især på de nedre artikulære processer. Stenose er ofte forårsaget af bruskbrok. En brok er en fremspringning af en del af disken bagud, hvilket medfører central stenose af rygmarvskanalen eller til siden, hvilket fører til lateral stenose og forsnævring af den kanal, hvor nerveroden er placeret. Der er tre sværhedsgrader af en diskusprolaps:

1. lokal fremspring - den gelatinøse kerne i disken er fladtrykt, hvilket resulterer i, at den fibrøse ring let buler ind i rygmarvskanalens lumen;
2. fremspring - en mere betydelig udfladning af den gelatineagtige kerne, som stadig forbliver inde i den fibrøse ring, mens en mere betydelig udbuling af disken ind i rygmarvskanalens lumen bemærkes;
3. prolaps eller ekstruderet diskusprolaps - den gelatineagtige kerne penetrerer den fibrøse diskus, men er placeret inde i det bageste longitudinale ligament. Diskusfragmentering skelnes separat, dvs. ved afrivning af et stykke af det og dannelse af et frit fragment (sequestrum).

Identifikation og differentialdiagnostik af sygdomme, der forårsager vertebrogent smertesyndrom, udføres oftest ved hjælp af strålebehandling. Den indledende metode er en undersøgelsesrøntgen af rygsøjlen. Den giver dig mulighed for at bestemme rygsøjlens konfiguration, fastslå tilstedeværelsen og arten af læsionen og fastlægge forskningsniveauet for CT og MR.

CT og MR er blevet de vigtigste metoder til at diagnosticere smertesyndrom, eller mere præcist, fastslå dets natur. Måling af rygmarvskanalen, bestemmelse af graden og typen af dens deformation, identifikation af forkalkninger, ledbåndshypertrofi, bruskbrok, slidgigt i de intervertebrale led, tumorer i rygmarvskanalen, vurdering af rygmarvens tilstand - dette er langt fra en komplet liste over strålemetodernes muligheder.

I kombination med myelografi muliggør CT differentiering af deformationer i det subarachnoide rum i brok, ekstradurale, intradurale og intramedullære tumorer, meningocele, vaskulære deformationer osv. Det er tydeligt, hvor vigtige CT-resultater er ved planlægning af kirurgisk behandling. Lignende information opnås med MR, og dens værdi er især stor ved cervikal radikulopati, da rygmarven, diskusprolapser og osteofytter er tydeligt synlige på tomogrammet.

I tilfælde hvor patienten klager over smerter i rygsøjlen, og patologiske forandringer ikke afsløres ved neurologiske og radiologiske undersøgelser, er det altid hensigtsmæssigt, især hos ældre, at udføre osteoscintigrafi, da metastaser fra en klinisk inaktiv tumor i ryghvirvlerne normalt er synlige på scintigrammer meget tidligere end på røntgenbilleder. Derfor bør taktikken for stråleundersøgelse ved vertebrogent smertesyndrom vælges ud fra strålemetodernes muligheder.

Størstedelen af de personer, der søger lægehjælp for rygsmerter, er patienter med degenerative læsioner. Enhver kliniker, uanset specialisering, bør have en generel forståelse af dem. Degenerative læsioner i rygsøjlen er komplekse læsioner, der påvirker alle knogler, led og blødt væv i rygsøjlen. Afhængigt af den dominerende komponent er det tilrådeligt at skelne mellem fem typer læsioner: osteochondrose, deformerende spondylose, intervertebral artrose, ankyloserende hyperostose (fikserende ligamentose) og diskforkalkning.

Dystrofiske forandringer i intervertebrale disken fører til dens funktionelle insufficiens, hvilket initialt kan bestemmes ved funktionelle røntgenbilleder. Under fleksions-, ekstensions- eller rotationsbevægelser i rygsøjlen bestemmes enten en blokering eller ustabilitet i det berørte bevægelsessegment. Det betyder, at på funktionelle billeder enten ændrer forholdet mellem to tilstødende ryghvirvler sig slet ikke, eller der er tværtimod øget mobilitet op til glidning af den ene ryghvirvel i forhold til den anden. En sådan glidning kaldes pseudospondylolistese, dvs. falsk glidning. Faktum er, at der er en anomali i rygsøjlens udvikling, hvor der er et mellemrum (defekt) i den interartikulære del af ryghvirvelbuen, som følge heraf kan udvikle en glidning af ryghvirvlen fremad, dvs. spondylolistese.

Et andet tegn på osteochondrose, der er direkte relateret til degeneration af intervertebrale disken, er et fald i dens højde. Hvirvellegemernes endeplader bliver tykkere, og det underliggende svampede knoglevæv bliver sklerotisk (subkondral sklerose). Disken kan ikke fuldt ud udføre sin funktion. Som kompensation opstår knoglevækster langs kanterne af hvirvellegemerne, hvilket resulterer i, at den artikulære overflade forøges. Disse vækster er hovedsageligt rettet vinkelret på rygsøjlens længdeakse, dvs. de er en fortsættelse af hvirvellegemernes vandrette overflader.

Gennem bristninger i fibrene i den fibrøse ring kan brusken stikke ud til siden - sådan dannes bruskbrok. Afhængigt af lokaliseringen er der centrale, posterolaterale, laterale foraminale og laterale ekstraforaminale diskusprolaps. Nogle gange trænger den bruskagtige masse ind i det svampede væv i ryghvirvellegemet, hvor den er omgivet af en sklerosekant. En sådan brok blev kaldt Schmorls brok efter den videnskabsmand, der studerede den. Klinisk signifikante er dog primært posteriore og posterolaterale brok, da de medfører kompression af nerverødder, rygmarvsmembraner og hjernevæv. Det blev allerede nævnt ovenfor, at disse brok genkendes ved CT, MR og myelografi.

Under CT-kontrol udføres perkutan intervention: biopsi af intervertebralskive, diskektomi, kemonukleolyse (indføring af enzymet chymopain i diskkernen). I nogle tilfælde injiceres et kontrastmiddel i disken ved punktur for at afklare detaljerne i strukturelle læsioner, og derefter udføres et røntgenbillede af det undersøgte område. En sådan røntgenundersøgelse kaldes diskografi.

Deformerende spondylose er en adaptiv tilstand, der udvikler sig, når de perifere lag af diskens fibrøse ring påvirkes. I denne tilstand er højden af den intervertebrale disk næsten eller slet ikke reduceret, subkondral sklerose observeres ikke, men knoglebroer fra den overliggende ryghvirvels krop til den underliggende ryghvirvels krop, dvs. placeret langs rygsøjlens længdeakse, er synlige på røntgenbilledet. Disse knoglebroer dannes på grund af degeneration og ossifikation af det forreste longitudinale ligament og paravertebrale væv.

Artrose i intervertebrale led er i bund og grund ikke forskellig fra deformerende slidgigt i ethvert led. Det er karakteriseret ved indsnævring af ledrummet, fortykkelse af epifysernes lukkende knogleplader, subkondral sklerose og forekomsten af marginale knoglevækster - osteofytter, hvilket kan føre til indsnævring af de laterale lommer (fordybninger) i rygmarvskanalen og kompression af nerverødderne.

Ankyloserende hyperostose (fikserende ligamentose, Forestiers sygdom) ligner deformerende spondylose i en række træk. Den involverer også knogledannelse under det forreste longitudinale ligament og i det prævertebrale væv, men den strækker sig over et betydeligt område og dækker normalt hele eller næsten hele brysthvirvelsøjlen. Diagnose af forkalkning af intervertebralskiven er ikke vanskelig: kalkaflejringer i den er tydeligt synlige på billeder og tomografier. På grund af diskens flosning og udtørring dannes der undertiden revner i den, fyldt ikke med kalk, men med gas, som også er tydeligt synlige på røntgenbilleder og CT. Dette symptom på en dystrofisk tilstand af brusk kaldes normalt et vakuumfænomen. Det opstår, når ikke kun intervertebrale skiver er påvirket, men også andre led, såsom knæet.

Inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen

Årsagerne til inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen kan være bakterier, mykobakterier, tuberkulose, svampe, parasitter. Aseptisk spondylitis observeres sjældent, for eksempel ved leddegigt eller deformerende spondylitis. Rettidig diagnose af alle disse sygdomme er yderst vigtig, da det muliggør rettidig og tilstrækkelig konservativ eller kirurgisk behandling.

Af de stråleundersøgelsesmetoder er den primære en undersøgelsesrøntgen af rygsøjlen i to projektioner - direkte og lateral. I dette tilfælde skal der lægges særlig vægt på analyse af strukturen af knoglemønsteret i hvirvellegemet, tilstanden af hvirvellegemernes endeplader og den intervertebrale disk. De første tegn på septisk spondylitis er erosioner, destruktion, subkondral sklerose og fortynding af endepladerne. Senere bevæger processen sig til de intervertebrale diske, som mærkbart snævres ind. Ved septisk spondylitis træder et fald i diskens højde i forgrunden, og først derefter afsløres marginale knogleændringer. Det skal bemærkes, at på trods af vigtigheden af radiologisk undersøgelse af rygsøjlen ved septisk spondylitis, halter de opdagede tegn på sygdommen i dette tilfælde bagud i forhold til dens kliniske manifestationer, nogle gange med 2-3 uger.

CT spiller en meget beskeden rolle i diagnosticeringen af spondylitis. De data, der opnås med den, er kun nyttige i sygdommens fremskredne stadium, når tomografier i den berørte ryghvirvels krop afslører en zone med heterogen destruktion og sklerose. Ved hjælp af denne metode kan paravertebrale og epidurale abscesser, der ikke er synlige på almindelige røntgenbilleder, detekteres. Når spondylitis er helbredt, kan osteosklerose, betydelig forsnævring af det intervertebrale rum eller endda knogleankylose detekteres på røntgenbilleder og CT-scanninger.

En mere værdifuld metode til diagnosticering af spondylitis er MR-scanning. Den hjælper med at opdage patologiske forandringer i intervertebrale diske, knoglemarv og paravertebrale væv meget tidligt. På T1-vægtede MR-tomogrammer vises områder med purulent knoglevævssmeltning som hypodense foci, og på T2-vægtede tomogrammer - som zoner med øget intensitet.

Scintigrafi af rygsøjlen med 99mTc-pyrofosfat er karakteriseret ved høj sensitivitet. Scintigrammer afslører hyperfikseringszoner ret tidligt i septisk og aseptisk osteomyelitis, diskitis, tumorer, degenerative processer, såvel som på steder med traumatiske og osteoporotiske frakturer. Denne undersøgelse har dog ekstremt lav specificitet: dens resultater kan ikke bruges til at bestemme, hvilken specifik sygdom en given patient har.

Ved tuberkuløs spondylitis, den mest almindelige manifestation af osteoartikulær tuberkulose, afslører almindelige røntgenbilleder områder med subkondral erosion og destruktion i endepladerne på hvirvellegemerne. Ved skade på brysthvirvelsøjlen er disse ændringer mest udtalte i de forreste dele af hvirvellegemerne, hvilket efterfølgende fører til deres kompression og dannelse af en pukkel. I lændehvirvlerne forekommer destruktion af hvirvellegemerne ofte i de midterste dele, og derefter forekommer aksial kompression. Den generelle radiografiske baggrund for tuberkuløs spondylitis, såvel som tuberkuløse skeletlæsioner generelt, er en øget gennemsigtighed af knoglevæv på røntgenbilleder. En sådan øget gennemsigtighed er et tegn på osteopeni, en specifik form for fortynding af knoglevæv.

Forsnævring af intervertebrale diske forekommer meget senere end i tilfælde af en purulent proces (dette letter i øvrigt differentialdiagnostik af de ovennævnte sygdomme). Et karakteristisk tegn på tuberkuløs spondylitis er paravertebrale abscesser. En abscess ligner normalt en intens bikonveks skygge, hvis maksimale diameter svarer til diameteren af det berørte segment af rygsøjlen. Tuberkuløse abscesser spreder sig dog ofte over betydelige afstande: de trænger ind i lændemusklen, subpleurale rum, ind i brystet, ind i lysken og endda ned i knæhasen. I nogle tilfælde indeholder disse abscesser kalk, og derefter er deres genkendelse på røntgenbilleder lettere. Den vigtigste metode til at diagnosticere tuberkuløs spondylitis er radiologisk - oversigtsrøntgenbilleder og lineær tomografi. Alle ovenstående ændringer genkendes tydeligere ved AT og MR, som dog kun er hjælpebilleder ved denne sygdom.

Således er de vigtigste symptomer på tuberkuløs spondylitis destruktive forandringer i ryghvirvlerne, ødelæggelse af intervertebrale skiver, perifokale eller abscesser, osteoporose.

Ikke-tuberkuløs spondylitis forårsager generelt de samme ændringer på røntgenbilledet, men destruktionsfokus er ofte små og placeret i området omkring hvirvellegemernes vinkler. Faldet i højden af intervertebrale diske sker meget hurtigere end ved tuberkuløse læsioner, og reparative ændringer bestemmes næsten lige så hurtigt: kalkaflejringer optræder i det forreste longitudinale ligament i form af bøjler mellem de berørte hvirvellegemer. Ved tuberkuløs spondylitis sker ossifikationen af ledbåndene meget senere.

Blandt de patologiske processer, der ofte forekommer i rygsøjlen, er metastaser af ondartede tumorer i hvirvlernes kroppe, buer og processer. De opdages i starten som billeddefekter på MR-tomografi. Næsten med samme hyppighed kan de detekteres som "varme" foci på osteoscintigrammer. Derefter bestemmes destruktionsfokus på computertomografi og røntgenbilleder af rygsøjlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]