Selektiv immunglobulin A-mangel: symptomer, diagnose, behandling

Blandt de kendte immundefekttilstande er den mest almindelige i befolkningen selektiv immunglobulin A (IgA)-mangel. I Europa er hyppigheden 1/400-1/600 personer, i asiatiske og afrikanske lande er hyppigheden noget lavere.

Selektiv defekt betragtes som en tilstand, hvor niveauet af serum-IgA er mindre end 0,05 g/l med normale kvantitative indikatorer for andre dele af immunsystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenese af selektiv immunoglobulin A-mangel

Det molekylærgenetiske grundlag for IgA-mangel er stadig ukendt. Det antages, at defektens patogenese skyldes en funktionel defekt i B-celler, hvilket især fremgår af et fald i IgA-udtrykkende B-celler hos patienter med dette syndrom. Det er blevet vist, at mange IgA-positive B-lymfocytter hos disse patienter har en umoden fænotype, der udtrykker både IgA og IgD. Dette skyldes sandsynligvis en defekt i faktorer, der påvirker de funktionelle aspekter ved at skifte ekspressionen og syntesen af IgA af B-celler. Defekter i både cytokinproduktion og forstyrrelser i B-cellers respons på forskellige mediatorer i immunsystemet kan bidrage. Rollen af cytokiner såsom TGF-b1, IL-5, IL-10 samt CD40-CD40-ligandsystemet overvejes.

De fleste tilfælde af IgA-mangel er sporadiske, men der er rapporteret om familiære tilfælde, hvor defekten kan spores gennem mange generationer. Således er der beskrevet 88 familiære tilfælde af IgA-mangel i litteraturen. Autosomalt recessive og autosomalt dominante former for arv af defekten, samt en autosomalt dominant form med ufuldstændig ekspression af træk, er blevet observeret. I 20 familier blev selektiv IgA-mangel og fælles variabel defekt (CVID) observeret samtidigt hos forskellige medlemmer, hvilket tyder på en fælles molekylær defekt i disse to immundefekttilstande. For nylig er forskere blevet mere og mere overbeviste om, at selektiv IgA-mangel og CVID er fænotypiske manifestationer af den samme, hidtil uidentificerede, genetiske defekt. Da genet, der er påvirket af IgA-mangel, er ukendt, undersøges flere kromosomer, der kan være involveret i processen.

Hovedopmærksomheden rettes mod kromosom 6, hvor generne for det store histokompatibilitetskompleks er placeret. Nogle arbejder indikerer involvering af MHC klasse III-gener i patogenesen af IgA-mangel.

Deletioner af den korte arm på kromosom 18 forekommer i halvdelen af tilfældene med IgA-mangel, men den nøjagtige placering af defekten er ikke beskrevet hos de fleste patienter. I andre tilfælde har undersøgelser vist, at placeringen af deletionen af armen på kromosom 18 ikke korrelerer med den fænotypiske sværhedsgrad af immundefekten.

Symptomer på selektiv immunoglobulin A-mangel

Trods den høje forekomst af en sådan immundefekt som selektiv IgA-mangel, har personer med denne defekt ofte ingen kliniske manifestationer. Dette skyldes sandsynligvis forskellige kompenserende evner i immunsystemet, selvom dette spørgsmål stadig er åbent i dag. Ved klinisk udtrykt selektiv IgA-mangel er de vigtigste manifestationer bronkopulmonale, allergiske, gastrointestinale og autoimmune sygdomme.

Infektionssymptomer

Nogle studier har vist, at luftvejsinfektioner er mere almindelige hos patienter med IgA-mangel og reduceret eller fraværende sekretorisk IgM. Det er muligt, at kun kombinationen af IgA-mangel og en eller flere IgG-underklasser, som forekommer i 25 % af tilfældene hos patienter med IgA-mangel, fører til alvorlige bronkopulmonale sygdomme.

De mest almindelige sygdomme forbundet med IgA-mangel er infektioner i de øvre og nedre luftveje. I sådanne tilfælde er de forårsagende agenser for infektioner hovedsageligt lavpatogene bakterier: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, som ofte forårsager mellemørebetændelse, bihulebetændelse, konjunktivitis, bronkitis og lungebetændelse hos disse patienter. Der er rapporter om, at en mangel på en eller flere IgG-underklasser er nødvendig for den kliniske manifestation af IgA-mangel, hvilket forekommer i 25% af tilfældene af IgA-mangel. En sådan defekt fører til alvorlige bronkopulmonale sygdomme, såsom hyppig lungebetændelse, kronisk obstruktiv lungesygdom, kronisk bronkitis, bronkiektasi. Den mest ugunstige anses for at være en kombineret mangel på IgA- og IgG2-underklassen, som desværre er den hyppigste.

Patienter med selektiv IgA-mangel lider ofte af forskellige gastrointestinale sygdomme af både infektiøs og ikke-infektiøs oprindelse. Således er Gardia Lamblia -infektion (giardiasis) almindelig blandt disse patienter. Andre tarminfektioner er også almindelige. Sandsynligvis fører et fald i sekretorisk IgA, som er en del af den lokale immunitet, til hyppigere infektion og proliferation af mikroorganismer i tarmepitelet, samt til hyppig reinfektion efter tilstrækkelig behandling. En konsekvens af kronisk tarminfektion er ofte lymfoid hyperplasi, ledsaget af malabsorptionssyndrom.

Gastrointestinale læsioner

Laktoseintolerans er også mere almindelig ved selektiv IgA-mangel end i den generelle befolkning. De forskellige diarréer forbundet med IgA-mangel, nodulær lymfoid hyperplasi og malabsorbcillin er normalt vanskelige at behandle.

Den hyppige sammenhæng mellem cøliaki og IgA-mangel er bemærkelsesværdig. Omtrent 1 ud af 200 patienter med cøliaki har denne immunologiske defekt (14,26). Denne sammenhæng er unik, da der hidtil ikke er identificeret nogen sammenhæng mellem gluten-enteropati og nogen anden immundefekt. En kombination af IgA-mangel med autoimmune sygdomme i mave-tarmkanalen er blevet beskrevet. Tilstande som kronisk hepatitis, biliær cirrose, perniciøs anæmi, ulcerøs colitis og enteritis er almindelige.

Allergiske sygdomme

De fleste klinikere mener, at IgA-mangel er ledsaget af en øget hyppighed af næsten hele spektret af allergiske manifestationer. Disse er allergisk rhinitis, konjunktivitis, urticaria, atopisk dermatitis og bronkial astma. Mange specialister hævder, at bronkial astma hos disse patienter har et mere refraktært forløb, hvilket kan skyldes udviklingen af hyppige infektionssygdomme, der forværrer astmasymptomerne. Der er dog ikke udført kontrollerede undersøgelser om dette emne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmun patologi

Autoimmune patologier påvirker ikke kun mave-tarmkanalen hos patienter med IgA-mangel. Ofte lider disse patienter af leddegigt, systemisk lupus erythematosus og autoimmune cytopenier.

Anti-IgA-antistoffer findes hos patienter med IgA-mangel i mere end 60% af tilfældene. Ætiologien bag denne immunproces er ikke fuldt ud forstået. Tilstedeværelsen af disse antistoffer kan forårsage anafylaktiske reaktioner, når disse patienter får transfusioner med IgA-holdige blodprodukter, men i praksis er hyppigheden af sådanne reaktioner ret lav og er omkring 1 pr. 1.000.000 administrerede blodprodukter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose af selektiv immunoglobulin A-mangel

Når man studerer humoral immunitet hos børn, er det ret almindeligt at støde på et reduceret niveau af IgA på baggrund af normale IgM- og IgG-indikatorer. Forbigående IgA-mangel er mulig, hvor serum-IgA-niveauer normalt ligger inden for 0,05-0,3 g/l. Denne tilstand observeres oftest hos børn under 5 år og er forbundet med umodenhed af immunoglobulinsyntesesystemet.

Ved partiel IgA-mangel falder serum-IgA-niveauet, selvom det er lavere end aldersrelaterede udsving (mindre end to sigmaafvigelser fra normen), stadig ikke til under 0,05 g/l. Mange patienter med partiel IgA-mangel har normale niveauer af sekretorisk IgA i spyt og er klinisk raske.

Som nævnt ovenfor defineres selektiv IgA-mangel som serum-IgA-niveauer under 0,05 g/l. I sådanne tilfælde bestemmes næsten altid et fald i sekretorisk IgA. Indholdet af IgM og IgG kan være normalt eller, mindre almindeligt, forhøjet. Et fald i individuelle IgG-underklasser, især IgG2 og IgG4, er også almindeligt.

[ 14 ]

Behandling af selektiv immunoglobulin A-mangel

Der findes ingen specifik behandling for IgA-mangel, da der ikke findes lægemidler, der aktiverer IgA-producerende B-celler. Teoretisk set kan infusion af serum-IgA eller IgA-holdigt plasma midlertidigt korrigere IgA-mangel, men det er nødvendigt at tage højde for den høje risiko for at udvikle anafylaktiske reaktioner hos sensibiliserede patienter med anti-IgA-antistoffer. Patienter med svær infektiøs patologi på baggrund af IgA-mangel forbundet med mangel på IgG-underklasser eller med et fald i det specifikke antistofrespons på bakterielle og vaccineantigener er indiceret til intravenøs administration af immunoglobulin med et minimalt IgA-indhold eller dets fuldstændige fravær i lægemidlet.

Ikke-infektiøse sygdomme hos patienter med IgA-mangel behandles på samme måde som hos normale patienter. For eksempel reagerer patienter med systemisk lupus erythematosus og IgA-mangel godt på immunsuppressiv behandling. Patienter med IgA-mangel og bronkial astma behandles i henhold til standardbehandlingsplaner. Imidlertid er resistens over for behandling mere almindelig blandt sådanne patienter, muligvis på grund af udvikling af samtidige infektioner.

Vejrudsigt

Generelt er prognosen for sygdommen gunstig; livstruende komplikationer udvikler sig sjældent.

[ 15 ]