Radiologisk diagnose af osteochondrose

I de senere år er røntgenundersøgelsens rolle ved osteochondrose i rygsøjlen steget betydeligt. Den udføres primært for at afklare muligheden for sekundære effekter af ændringer i hvirvelsegmentet på rygmarven, rødderne og karrene, samt for at udelukke primære knogleændringer og læsioner af forskellige ætiologier (udviklingsanomalier, tumorer osv.). Samtidig opstår der ofte visse vanskeligheder ved analyse af røntgendata med hensyn til deres korrekte fortolkning, i den specifikke sammenhæng mellem arten og niveauet af røntgenfund og kliniske manifestationer. Der er primært to grunde til dette. For det første bliver ændringer i det knogle-ligamentøse apparat i spinal PDS, der opstår som følge af degeneration af intervertebrale disken, ofte tilgængelige for røntgenkontrol senere end fremkomsten af kliniske tegn. For det andet er degenerative-dystrofiske forandringer i rygsøjlen, der er tydeligt defineret på røntgenbilleder, langt fra altid ledsaget af tilsvarende klinisk patologi eller forekommer med minimale kliniske manifestationer. I denne henseende er radiologiske tegn på osteochondrose, som forårsager visse neurologiske eller vaskulære lidelser, af afgørende betydning.

Ved analyse af røntgenbilleder bør man først tage højde for placeringen af den største manifestation af osteochondrose i rygsøjlen. Hvis for eksempel radiografiske tegn på osteochondrose kun bestemmes på de forreste eller anterolaterale overflader af rygsøjlerne, bør man ikke forvente nogen effekt på nerveformationerne. Hvis der derimod er ændringer i de posteriore og posterolaterale dele af rygsøjlen, kan der opstå kliniske symptomer.

I den thorakale rygsøjle, på grund af tilstedeværelsen af fysiologisk kyfose og den tilhørende fordeling af kraftbelastninger, forekommer dannelsen af osteofytter som regel i de anterolaterale dele af rygsøjlen og forårsager ikke smertesyndrom.

Udtalt lordose i cervikal og lændehvirvelsøjle med en overvejende belastning på de bageste dele af intervertebrale diske fører til hyppigere fremspring af sidstnævnte i de posteriore og posterolaterale retninger med den efterfølgende dannelse af posteriore og posterolaterale brok og osteofytter, som ofte forårsager en eller anden klinisk symptomatologi.

_{Det skal bemærkes,} at røntgenbillederne af halshvirvelsøjlen nødvendigvis skal vise området omkring kraniebunden og de to første brysthvirvler. I C7-Th-regionen er detektion af halsribben og hypertrofierede tværgående processer i hvirvellegemerne ofte af klinisk betydning.

Røntgenbilleder af lændehvirvelsøjlen bør omfatte korsbenet, iliosakralleddene og iliacafløjene.

Forløbet og retningen af patientens røntgenundersøgelse afhænger af det kliniske billede. Det er blot nødvendigt at understrege vigtigheden af at udføre røntgenbilleder i en række tilfælde med patienten stående og siddende, hvilket gør det muligt at udføre undersøgelsen under fysiologisk stress.

Følgende tegn ses på det laterale røntgenbillede.

Indsnævring af det intervertebrale rum mellem ryghvirvlerne, hvilket indikerer et fald i højden af den intervertebrale disk som følge af disintegration, resorption eller ekstrudering af dens degenererede masser.

OBS! En udtalt forsnævring af intervertebrale rum er et sent symptom på osteochondrose.

Den kliniske betydning af faldet i højden af det intervertebrale rum, selv uden tilstedeværelsen af posterolaterale hernier eller osteofytter, kan skyldes forskydningen af de skrå artikulære processer i rygsøjleleddet, således at processerne i den underliggende ryghvirvel presses ind i de intervertebrale åbninger, som snævres ind i både kraniokaudale og skrå dimensioner. En lille forskydning af de tilstødende hvirvellegemer i forhold til hinanden er også mulig. Dette ledsages ofte af udviklingen af degenerative-dystrofiske forandringer i de små led - spondyloartrose og reaktive forandringer i det gule ligament med sekundære effekter på rygmarven.

• I svære tilfælde af osteochondrose forekommer sklerose af det subkondrale knoglevæv, hvilket afsløres på røntgenbilleder som marginal sklerose af hvirvellegemerne. Dette radiologiske symptom på osteochondrose har ingen uafhængig klinisk betydning og kan kun være en indikation af tilstedeværelsen af en degenerativ-dystrofisk proces.
• Bruskbrok i hvirvellegemerne (Schmorls lymfeknuder) har heller ingen klinisk betydning. De udvikler sig ofte i bryst- og lændehvirvelsøjlen under aldringsprocessen og observeres sjældent i halshvirvelsøjlen.
• Af klinisk betydning er påvisning af posteriore eller posterolaterale osteofytter, som ofte er årsagen til kompression af rygmarv eller rod, især på cervikalt niveau, hvor den relative snæverhed af rygmarvskanalen og de intervertebrale huller betyder, at selv en lille osteofyt- eller dorsal diskusprotrusion kan påvirke rygmarven eller rødderne. Det er blevet klart fastslået, at i den cervikale rygsøjle er årsagen til kompression oftere posteriore og posterolaterale osteofytter end intervertebrale diskusprolapser. På lumbalt niveau skyldes kompression af cauda equina-rødderne oftere posterior diskusprotrusion eller prolaps. Det er kendt, at rygmarvskanalen er bredere her end i den cervikale rygsøjle, og under påvirkning af tunge belastninger har en degenereret intervertebralskive tilsyneladende et større potentiale for hurtig posterior prolaps.
• Anterior osteofytter detekteres også, og reaktionen af det forreste longitudinale ligament i form af dets forkalkning er også synlig.

På frontale røntgenbilleder:

1. I bryst- og lændehvirvelsøjlen kan osteofytter også detekteres på de laterale overflader af hvirvellegemerne, ofte flere. Den kliniske betydning af førstnævnte er minimal og indikerer kun tilstedeværelsen af en degenerativ proces på dette niveau. Forholdet mellem laterale osteofytter og de forreste dele af hvirvellegemet reducerer deres kliniske betydning kraftigt (NS Kosinskaya);
2. I halshvirvelsøjlen opdages oftest uncovertebral artrose, hvilket er et af de tidlige tegn på osteochondrose, og det bestemmes ofte i de indledende stadier, hvor kun en funktionel røntgenundersøgelse bekræfter tilstedeværelsen af ændringer i intervertebrale diske. Dette skyldes den øgede belastning på dem i området omkring Lushkas led. Radiologisk bestemte manifestationer af uncovertebral artrose påvirker ofte også vertebralarterien og vertebralnerven.

• Af en vis klinisk betydning er detektion af forskydning af hvirvellegemerne, hvilket kan påvirke rygmarven og rødderne, selv i fravær af posterolaterale osteofytter eller brok. Det skal huskes, at forskydning af hvirvlerne i lænderegionen også kan forekomme i fravær af osteochondrose med anomalier i ryghvirvlernes udvikling, ændringer i statik osv. Desuden kan osteochondrose i rygsøjlen ofte udvikle sig sekundært.
• Udjævningen af lordosen i cervikal- og lændehvirvelsøjlen i middelalderen og alderdommen, især dens udretning på niveau med de enkelte segmenter, er et tidligt symptom på osteochondrose.
• Vinkelkyfose i den cervikale eller lændehvirvelsøjle i patientens fysiologiske position er altid en indikation af tilstedeværelsen af patologi i den intervertebrale disk.
• Slidgigt i små led i rygsøjlen (spondyloartrose) opdages oftest på samme niveau som degenerative-dystrofiske forandringer i intervertebrale diske. Samtidig er der ingen sammenfald i graden af skade på intervertebrale led og diske (IL Tager); undertiden med udtalt osteochondrose er symptomerne på spondyloartrose små, ofte fraværende,
  og omvendt.

Spondyloartrose er karakteriseret ved ændringer i formen af nydannede osteofytter, indsnævring af ledrummet, forøgelse af dets længde, tilstedeværelsen af sklerose i det subkondrale knoglelag. Neoartrose med bunden af buerne, Pommers knuder i form af små defekter i endepladerne med klare konturer og en sklerotisk reaktion omkring dannes ofte.

Den kliniske betydning af spondyloartrose er, at den næsten altid forårsager reaktive ændringer i det gule ligament, hvilket indsnævrer rygmarvskanalen med en effekt på rygmarven. Ændringer i ryghvirvlernes artikulære processer forårsager også en reduktion af den anteroposteriore størrelse af de intervertebrale åbninger med en effekt på nerverødderne; osteofytter dannet under spondyloartrose kan også påvirke dem direkte. Sidstnævnte kan også påvirke vertebrale arterier.

• Den intervertebrale foramen ved osteochondrose kan være forsnævret på grund af konvergens af hvirvellegemerne, posterolaterale osteofytter, osteofytter ved uncovertebral artrose i halshvirvelsøjlen og spondyloartrose. I lændehvirvelsøjlen er den intervertebrale foramen ofte forsnævret af en posterolateral diskusprolaps. Forsnævring af den intervertebrale foramen i halshvirvelsøjlen direkte ved en diskusprolaps er et sjældent fænomen, da dens fremføring hæmmes af ledbåndene i de uncovertebral led.

Typiske træk i det radiografiske billede af deformerende spondylose er følgende:

1. Systemicitet af læsionen - osteofytter udvikler sig på flere ryghvirvler (kan detekteres på ansigtsrøntgenbilleder). Store osteofytter, der udvikler sig i kun én ryghvirvel, indikerer en rent degenerativ og statisk-degenerativ oprindelse af deformationen og er mere almindelige ved posttraumatisk spondylose.
2. Uorden og ujævnhed i læsionen. Ved deformerende spondylose har osteofytter på forskellige ryghvirvler forskellige størrelser.
3. Skade på begge (kaudale og kraniale) halvdele af ryghvirvlerne. Osteofytter udvikler sig både mod den kraniale og kaudale disk. Dette træk ses ofte på røntgenbilleder kun i begge (direkte og laterale) projektioner.
4. Fusion af ryghvirvlerne ved deformerende spondylose udvikles som følge af fusion af osteofytter. Denne fusion sker asymmetrisk og ikke nødvendigvis på diskusniveau. Ofte danner to "næb", der vokser mod hinanden, en slags led (ikke-osteofytters artrose), hvorpå sekundære osteofytter udvikles efter tur.
5. Diskerne (intervertebrale rum) i "rene" former for deformerende spondylose uden kombination med osteochondrose er ikke indsnævrede. Tværtimod synes de intervertebrale rum projektivt endda noget udvidede og har et tydeligt udtalt udseende af bikonvekse linser. Dette forklares ved, at hvirvellegemerne er forstørrede i diameter og strakte i området med røntgen"vinkler" på grund af knoglevækst.
6. Hvirvellegemerne ved deformerende spondylose er normalt ikke porotiske. Fraværet af osteoporose forklares delvist af, at rygsøjlen så at sige er omsluttet af et "dække" af ossifikationer, og også af, at rygsøjlens funktion bevares indtil udviklingen af osteofytfusion.

Variationer i rygsøjlens struktur bør primært omfatte kvantitative afvigelser. Det samlede antal ryghvirvler hos mennesker varierer dog kun inden for små grænser og hovedsageligt i korsbenet og halebenet. De såkaldte overgangssektioner er mest modtagelige for sådanne variationer: kraniocervikal, cervikothorakal, thorakal-lumbal og lumbosakral.

I dette tilfælde forekommer sådanne ændringer i form (primært af buerne og deres udløbere), der giver den sidste halshvirvel formen af en brysthvirvel (udvikling af halsribbenene). Tilsvarende kan den sidste brysthvirvel kun have rudimentære ribben, der ikke er meget forskellige fra de tværgående udløbere på den 1. lændehvirvel, eller den 1. lændehvirvel kan have et rudiment af et ribben. I den overgangsmæssige lumbosakrale region kan der observeres delvis eller fuldstændig transformation af den sidste ryghvirvel i henhold til sakraltypen eller den 1. sakral i henhold til lændehvirveltypen. Følgende udtryk anvendes for sådanne varianter: dorsalisering, sakralisering og lumbarisering.

Halsribben. Det er kendt, at næsten 7% af alle mennesker har en eller anden form for halsribben, normalt ved den 7. halshvirvel, og oftere bilaterale end unilaterale. Det er observeret, omend ret sjældent, at halsribben udvikles på flere halshvirvler.

Lumbosakralregionen. Af alle rygsøjlens områder er den overgangsmæssige lumbosakralregion utvivlsomt den mest variable. Her observeres variationer i antallet af ryghvirvler (i stedet for det normale antal på 5, kan der observeres 4 og 6), formen af de tværgående processer, primært i lændehvirvlen, i den bageste del af ryghvirvelbuerne (ikke-fusioner og fusionsvarianter af L5- _og korshvirvlerne) og endelig i de artikulære processer i lændehvirvlerne og den 1. korsbenet ryghvirvel.

Samtidig skal det understreges, at analysen af anomalier og varianter af rygsøjlen på røntgenbilleder bør være omfattende. For eksempel er det umuligt, når man har identificeret en manglende fusion af buen på den 1. korshvirvel, ikke at være opmærksom på tilstanden af lændehvirvlernes, diskenes og buernes processer, for det første fordi varianter af buerne ofte ledsages af varianter af processerne; for det andet fordi der sammen med varianten af buen kan påvises sådanne ændringer som for eksempel osteochondrose, slidgigt i intervertebrale led osv. Erfaring viser, at påvisning af let påviselige, men ubetydelige varianter fører til, at andre vanskeligt påviselige, men klinisk vigtigere erhvervede forandringer overses.

Ved svær, tilbagevendende og behandlingsresistent ischias, hvor røntgenundersøgelse indikerer sakralisering, spina bifida, spondylolistese, osteofytter eller reumatiske forandringer, bør man ikke konkludere, at disse er årsagen til ischias. Intraspongy diskusprolaps indikerer muligheden for en generel sygdom i intervertebrale diske.

Af alle disse kombinerede tegn er nogle tilfældige, mens andre muligvis kun understreger medfødte anomalier og derved indikerer stedet med mindst modstand i lændehvirvelsøjlens segment.

En række forfattere (Lascasas, Pison, Junghans) vendte al deres opmærksomhed mod den vinkel, der dannes af L4-hvirvlen, og dermed L5, med korsbenet.

Den sakrovertebrale vinkel overstiger ikke 118°. Junghans-vinklen, bestemt af medianaksen for hvirvellegemerne L5-S1, er åben ved 143°, og den vertebral-sakrale disk er åben ved 20°.

Kranio-cervikal grænse. I området omkring den kranio-cervikale overgangsregion observeres flere typer af anomalier og varianter, herunder: a) assimilering af atlas og b) "manifestation" af atlas.

Ved assimilation fusionerer den første halshvirvel med occipitalbenet i området med begge eller den ene laterale masse. Fusion af atlasbuerne kan også observeres ved delvist frie laterale masser. Sammen med assimilation findes revnedannelser ofte i atlas' posteriore bue og meget sjældent i den forreste bue (VA Dyachenko). Den modsatte tilstand er "manifestation af atlas", dvs. fremkomsten af usædvanlige fremspring langs kanterne af occipital foramen, der ligner en rudimentær atlas. Denne variant har ingen praktisk betydning.

Anomalier og varianter af rygsøjlens artikulære processer reduceres hovedsageligt til følgende punkter.

• Variabel position af den artikulære facet i forhold til kroppens sagittale plan er, hvad Putti kaldte "tropismeanomalier" af de artikulære facetter. For eksempel er de artikulære facetter af lændehvirvlerne normalt placeret i et plan tæt på det sagittale plan, men i tilfælde af "tropismeanomalier" finder vi, at facetterne på den ene eller begge sider er i et mere frontalt plan. Det modsatte forhold observeres i leddene mellem L5 og S1, hvor facetterne normalt er placeret i det frontale plan.

"Tropisme" refererer til en morfologisk variant af lændehvirvelsøjlen, hvor planet for den intervertebrale artikulation til højre er placeret asymmetrisk i forhold til planet for den intervertebrale artikulation til venstre.

Tropismefænomener observeres oftest i lændehvirvelsøjlen. Ufuldstændigt konstruerede intervertebrale led med yderligere traumer eller statiske overbelastninger af rygsøjlen kan tjene som et sted for udvikling af deformerende slidgigt og forårsage smerter i lændehvirvelsøjlen.

• Rotation af facettens længdeakse i forhold til kroppens længdeakse.
• Anomali i størrelsen af den artikulære proces eller kun den artikulære facet.
• Kileformet led.
• En tværgående fissur, der deler processen i basen og apexen (accessorisk ossifikationskerne).
• Fravær af artikulære processer.
• Spondylose.
• Hypoplastiske artikulationer af overgangshvirvelen med korsbenet. Det skal bemærkes, at alle de beskrevne isolerede anomalier og varianter af sx' artikulære processer primært relaterer sig til lændehvirvelsøjlen.

Overgangs sacrococcygeal grænse

Korsbenet består normalt af 5 ryghvirvler, som indeholder fire par korsbensåbninger. I den nederste ende af korsbenet er der særlige fordybninger, som med den passende tilstødning af den første halebenshvirvel danner det femte par åbninger; korsbenet omfatter således en anden ryghvirvel.

For det meste er den første og anden halebenshvirvel forbundet af et led, og den første halebenshvirvel og den sidste korshvirvel kan være forbundet af knogle. På røntgenbilleder er det ofte muligt at bestemme knoglefusionen mellem den sidste korshvirvel og den første halebenshvirvel.

Røntgenundersøgelser har gjort det muligt at identificere følgende morfologiske former af halebenet (IL Tager): a) perfekt; b) ensidigt assimileret; c) bilateralt assimileret.

Klinisk klassificering af lumbale vertebrale forskydninger

Offset-type	Stabilitet af rygsøjlesegmentet	Kompressionsneurologisk syndrom	Behandlingstaktikker
EN	Stabil forskydning	Ingen eller moderat	Konservativ behandling
I	Stabil forskydning	Udtrykt	Dekompression af rygmarvskanalen
MED	Ustabil bias	Ingen eller moderat	Stabilisering
D	Ustabil bias	Udtrykt	Dekompression og stabilisering

Den perfekte form af halebenet er primært karakteriseret ved tilstedeværelsen af en separat 1. halebenshvirvel med horn og tværgående processer og separate, aftagende, andre ryghvirvler. I dette tilfælde kan de sidste ryghvirvler deformeres og smeltes sammen.

Unilateral assimilation - når den første halebenshvirvel kun har taget form af en korshvirvel på den ene side, er den kun på den ene side fusioneret med korsbenet med dannelsen af den femte korsbenets åbning på fusionssiden. Forskellige grader af fusion observeres: enten fuldstændig knoglefusion med fuldstændig knoglelukning af korsbenets åbning og med dannelsen af de laterale dele af halebenshvirvelen som korsbenets underkant, eller de laterale dele af halebenshvirvelen støder op til den laterale del af korsbenet, men er adskilt af et mellemrum på flere millimeter, et lineært mellemrum eller endda et spor af et mellemrum.

Ved bilateral assimilation passerer den 1. halebenshvirvel fuldstændigt ind i korsbenet og danner det femte par korsbensåbninger. Halebenet består i dette tilfælde af en eller to ryghvirvler i form af ovale fragmenter. I disse tilfælde observeres også forskellige grader af assimilation: sammen med fuldstændig knoglefusion er der former for halebenet med endnu ikke fuldstændigt sammenvoksede laterale dele af den 1. halebenshvirvel med korsbenet, adskilt af et smalt mellemrum eller endda et spor af det.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Forskydning af ryghvirvler

Spondylolistese blev undersøgt klinisk, radiologisk og eksperimentelt af GI Turner (1926). Det er kendt, at forskydning af en ryghvirvel ikke kan forekomme uden afbrydelse af dens fiksering i mellemvirvelskiven. I bund og grund bør hvert tilfælde af forskydning betragtes som "løshed" af disken, og spondylolistese - som "sygdom i mellemvirvelskiven". Der skelnes mellem tre grader af spondylolistese:

• 1. grad - den forskudte ryghvirvel er gledet moderat fremad, delvis blotlægning af overfladen af den 1. korshvirvel;
• 2. grad - betydelig eksponering af korsbenets øvre overflade, den 5. ryghvirvel er stærkt vippet fremad;
• 3. grad - hele den øvre facet af korsbenet er blottet;
• 4. grad - ryghvirvlen er forskudt ind i bækkenet.

Siden de første studier af spondylolistese dukkede op, er der gjort adskillige forsøg på at systematisere den. Den mest anvendte klassifikation var Meyerdings (1932), der skelnede mellem 4 grader af vertebral forskydning baseret på spondylografi. Forskydning op til j-delen af ryghvirvlen svarede til grad I, fra j til S - til grad II, fra S til s - til grad III, og fra s og videre - til grad IV. Junge og Kuhl (1956) foreslog at tilføje grad V til Meyerdings klassifikation - fuldstændig forskydning af ryghvirvlen i forhold til den underliggende. Newman, Wiltse, Macnab (1976) foreslog en klassifikation baseret på den etiopatogenetiske faktor (dysplastisk spondylolytisk degenerativ traumatisk patologisk spondylolistese).

Den kliniske klassifikation af spondylolistese foreslået af VV Dotsenko et al. (2002) kan tjene som et supplement til de eksisterende radiologiske og etiopatogenetiske klassifikationer.

Stabil forskydning:

• lumbago er fraværende eller ikke konstant;
• patientens aktivitet er let reduceret eller normal;
• der er ingen grund til at tage smertestillende midler;
• patienten kræver ikke ekstern immobilisering;
• Der er ingen radiografiske tegn på ustabilitet.

Ustabil bias:

• konstant lumbago;
• patientens aktivitet er reduceret;
• alvorlig stofafhængighed;
• behov for ekstern immobilisering;
• Røntgentegn på ustabilitet.

Kompressionsneurologisk syndrom (moderat):

• intermitterende radikulært syndrom, der er modtageligt for konservativ behandling;
• der er ingen tegn på "tab" af rodfunktion;
• patientens aktivitet er normal eller let reduceret.

Kompressionsneurologisk syndrom (udtales):

• vedvarende radikulopati på niveau med den forskudte ryghvirvel, som ikke er egnet til konservativ behandling;
• stigende syndrom af "tab" af roden eller røddernes funktion;
• patientens aktivitet er reduceret.

Spondylolyse er et mellemrum i hvirvelbuen mellem ledudløberne og ikke ved buens forbindelse med hvirvellegemet, som nogle forfattere fejlagtigt fortolker (normalt er der op til 8-årsalderen et brusklag mellem hvirvellegemerne og hvirvelbuerne). Spondylolytiske mellemrum er placeret, som vist ved observationer af VA Dyachenko, lige under den artikulære facet af den øvre artikulære processus og har oftest en tværgående-skrå retning - indefra og ovenfra, udad og nedad. I andre tilfælde krydser mellemrummet buen på tværs, under bunden af den øvre artikulære processus og dens facet. Mellemrummens overflader har en øreformet, trekantet form; de er glatte, uden pigge, mellemrummens overflader er normalt symmetriske, bilaterale.

Spondylolyse påvises i de fleste tilfælde kun i én ryghvirvel, sjældent i to, og påvises i radiologisk praksis hos patienter i alderen 20-30 år.

Spondylolistese i kombination med spondylolyse forekommer hos mænd 5-6 gange oftere end hos kvinder og opdages normalt efter 30-årsalderen.

Ved udtalte grader af forskydning stilles diagnosen spondylolistese af første grad på baggrund af en klinisk undersøgelse: kroppen er forkortet i lænderegionen, ribbenene er tæt på bækkenkammene, den torntakkede processus i den 5. lændehvirvel palperes over korsbenet, over hvilket en dyb fordybning bestemmes. Samtidig opretholder korsbenet en lodret position. Tværgående hudfolder (især hos kvinder) hænger over maven og i lænderegionen. Spænding af de lange muskler bestemmes. Ved øget lændehvirvels lordose er kroppen let vippet bagover. Ifølge VD Chaklin ledsages de mest alvorlige former for spondylolistese også af skoliose.

I svære tilfælde af spondylolistese viser klinisk undersøgelse ofte en forkortet talje med tværgående folder i lænderegionen over bækkenkammene. Denne forkortelse skyldes ikke forskydning af ryghvirvlen, men snarere en udretning af bækkenet, hvorved bækkenkammene bringes tættere på de nedre ribben.

Ofte opdages der ved spondylolistese et fald i rygsøjlens mobilitet i den nedre lænderegion, hvilket forklares af både tabet af rygsøjlens mobile segment på grund af skade på intervertebrale disken og kontraktur af musklerne i lænderegionen.

Fra den neurologiske side kommer patienternes klager ned til smerter i lændehvirvelsøjlen, manifesteret i form af lumbal radikulitis (lumbago) eller lumboschialgi. Smerter opstår undertiden pludseligt efter overbelastning eller pludselige bevægelser.

Pseudospondylolistese observeres i langt de fleste tilfælde hos ældre overvægtige kvinder og langt sjældnere hos mænd (10:1). Forskydningen af ryghvirvlen er moderat. Som regel er den IV lændehvirvel forskudt til V. Ved klinisk undersøgelse er skarp hyperlordose og spænding af lændemusklerne mærkbar.

OBS! Alene baseret på kliniske data, uden røntgenundersøgelse, er diagnosen af denne type spondylolistese praktisk talt umulig, da det i øvrigt er umuligt ved milde grader af spondylolistese.

I øjeblikket skelnes der mellem:

• fikseret (funktionel) spondylolistese, dvs. en sådan anterior forskydning af ryghvirvlen, som er "fikseret" ved tilstedeværelsen af et spondylolysegab i kombination med osteochondrose eller, i fravær af spondylolyse, ved en forlængelse af den interartikulære del af buen i kombination med osteochondrose;
• fikseret eller ikke-fikseret spondylolistese, som er osteochondrose i rygsøjlen i kombination med lokal deformerende artrose i det ledpar, der svarer til denne diskus;
• funktionel forskydning på grund af tilstedeværelsen af osteochondrose, men uden radiologisk mærkbar deformation af buen og dens led.

Den posteriore forskydning af ryghvirvlerne er kendt under forskellige navne - retrospondylolistese, retroposition. De fleste specialister anser degenerativ disksygdom for at være årsagen til posterior forskydning af ryghvirvlerne. Traumatisk og inflammatorisk ætiologi af forskydningen er ikke udelukket.

I mekanismen for posteriore forskydninger tildeler Brocher hovedrollen til betydelig posterior trækkraft fra de gule ledbånd og den kraftige ekstensor i ryggen, som er antagonister af det forreste longitudinale ledbånd.

Der er ingen objektive tegn under klinisk undersøgelse, der ville tillade at detektere posterior forskydning af ryghvirvlerne. Kun røntgenundersøgelse muliggør en endelig diagnose. Detaljerne ved sådanne forskydninger afsløres ikke i billederne i den posteriore projektion; til dette er laterale billeder absolut nødvendige, hvor en trinlignende overtrædelse af linjen trukket gennem ryghvirvlernes dorsale konturer bestemmes på forskydningsniveauet.

I modsætning til "pseudospondylolistese" opdages slidgigt i leddene i hvirvelbuerne ikke ved posteriore forskydninger. Posteriore forskydninger af ryghvirvlerne er en alvorlig form for patologiske forskydninger og giver den højeste procentvise invaliditet.

Posteriore forskydninger er oftest placeret i zonen af II-III lændehvirvler. Funktionel radiografi er til uvurderlig hjælp, da det gør det muligt objektivt at dokumentere ikke kun tilstedeværelsen af posterior forskydning, men også graden af "løshed" i det tilsvarende spinale PDS.

Derfor, ligesom ved anteriore forskydninger, kan posteriore forskydninger forekomme på ethvert niveau af lændehvirvelsøjlen, men forholdet mellem rygsøjlens statik og niveauet af posteriore forskydninger er modsat dem ved "pseudospondylolistese". Ved hyperlordose er de nedre lændehvirvler således forskudt fremad, og de øvre lændehvirvler er forskudt bagud; ved hypolordose er forholdet omvendt. Dette giver os mulighed for at konkludere, at niveauet af vertebral forskydning og retningen af forskydningen (fremad eller bagud) afhænger fuldstændigt af statikken i den thorakolumbale rygsøjle.

En undersøgelse af røntgenbilleder viser, at den posteriore forskydning af ryghvirvlerne sker i overgangszonen for kyfolordose: det er her, at punktet med den største vertikale belastning er de posteriore dele af diskusprolapserne, hvor degenerative forandringer (osteochondrose) opstår på grund af langvarig kompression. Men da diskusprolapserne og ryghvirvlerne i overgangszonen er placeret på en sådan måde, at deres ventrale sektioner er højere end de dorsale, kan forskydningen af ryghvirvlerne på dette niveau naturligvis kun forekomme posteriort. Dette gælder både for hyperlordose og hypolordose.

Fra et glidningsmekanismens synspunkt skal det også bemærkes, at de artikulære processer, på grund af deres placering i en bestemt vinkel i forhold til ryggen, ikke kan modstå den bageste forskydning af ryghvirvlen, hvilket yderligere forstærkes af den konstante trækkraft, som ryghvirvlen oplever fra de gule ledbånd under ekstensionsbevægelser.

Ved vurdering af tilstedeværelsen af posterior forskydning bør muligheden for såkaldt falsk retroposition tages i betragtning. I sådanne tilfælde taler vi om en forøgelse af ryghvirvelens anteroposteriore størrelse i forhold til den underliggende. En sådan forøgelse kan observeres som sand (for eksempel efter konsolidering af en kompressionsfraktur, med Pagets sygdom, hæmangiom osv.) eller falsk - på grund af marginale posteriore osteofytter.

OBS! Falske retropositioner kan forårsage et udtalt neurologisk syndrom, da de altid ledsages af degenerative forandringer i disken.

Kliniske og radiologiske observationer giver os mulighed for at skelne mellem to yderligere grupper af vertebrale forskydninger: stige- og kombinerede forskydninger.

Ved scalen spondylolistese forskydes to (muligvis flere) ryghvirvler samtidigt i én retning - fremad eller bagud.

Kombinerede forskydninger er karakteriseret ved samtidig forskydning af to ryghvirvler i modsatte retninger.

Diagnosen osteochondrose stilles ud fra tilstedeværelsen af flere af de ovennævnte radiografiske tegn. I klinikken anbefales det at anvende følgende kriterier for en omfattende vurdering af de identificerede radiografiske forandringer.

Kriterier, der afspejler forstyrrelser i diskens støddæmpende funktion: forsnævring af det intervertebrale rum, komprimering af hvirvellegemernes endeplader, tilstedeværelse af forreste eller bageste udvækster (osteofytter), skråning af hvirvellegemerne i området omkring den forreste del af den marginale rand, forkalkning af den fibrøse ring, udvikling af artrose og neoartrose. For den cervikale rygsøjle er et meget patognomonisk tegn på osteochondrose en ændring i de uncinate processer, deres deformation, dannelse af uncovertebral artrose.

Kriterier, der afspejler forringelsen af den motoriske funktion i vertebrale segmenter, som tydeligst afsløres og specificeres under funktionelle tests: patologisk mobilitet eller immobilitet ("blok") af et eller flere segmenter. Tegn på fiksering på røntgenbilleder er udretning af fysiologiske krumninger eller lokal vinkelkyfose, lordose, skoliose, forskydning af torntappene og i fremskredne tilfælde - konvergens af de tværgående processer i hvirvellegemerne, lokal "blok" (symptom på "strut"), samt områder med forkalkning af disken med en trekantet form, der vender mod apex ind i det intervertebrale rum. Tegn på immobilitet ses ofte i kombination med tegn på hypermobilitet i PDS (pseudospondylolistese, subluksation ifølge Kovacs osv.).

For at vurdere stadierne og sværhedsgraden af osteochondrose kan Zeker-klassifikationen anbefales:

• Trin 1 - mindre ændringer i lordose i et eller flere segmenter;
• Trin 2 - moderate forandringer: udretning af lordosen, let fortykkelse af disken, moderat udtalte anteriore og posteriore eksostoser eller deformation af de uncinate processer i halshvirvelsøjlen;
• Trin 3 - udtalte ændringer, dvs. de samme, men med en betydelig indsnævring af de intervertebrale åbninger;
• Trin 4 - markant udtalt osteochondrose med indsnævring af intervertebrale åbninger og rygmarvskanalen, massive eksostoser rettet bagud - mod rygmarvskanalen.

OBS! Kliniske symptomer er ikke altid forårsaget af radiologisk påviste knogleforandringer i rygsøjlen.

I klinisk praksis hos radiologer, neurologer, ortopædiske traumatologer, reumatologer og andre specialister, der arbejder med denne patientkategori, er der ofte tilfælde af uoverensstemmelse mellem de radiologiske symptomer på rygmarvsskade og sværhedsgraden af kliniske manifestationer.