Røntgenbilleder af tarmsygdom

Genkendelse af tarmsygdomme er baseret på kliniske, radiologiske, endoskopiske og laboratoriedata. Koloskopi med biopsi spiller en stadig vigtigere rolle i dette kompleks, især i diagnosticeringen af tidlige stadier af inflammatoriske og tumorprocesser.

Akut mekanisk tarmobstruktion. Røntgenundersøgelse er af stor betydning for dens genkendelse. Patienten er i oprejst stilling og gennemgår generelle røntgenbilleder af maveorganerne. Obstruktion indikeres ved hævelse af tarmslyngerne, der er placeret over obstruktionsstedet eller kompressionen af tarmen. Gasophobninger og horisontale væskeniveauer (de såkaldte Kloiber-kopper eller niveauer) bestemmes i disse løkker. Alle tarmslynger distalt for obstruktionsstedet er i en kollapset tilstand og indeholder ikke gas eller væske. Det er dette tegn - kollaps af det poststenotiske segment af tarmen - der giver os mulighed for at skelne mekanisk tarmobstruktion fra dynamisk (især fra parese af tarmslyngerne). Derudover observeres der ikke peristaltik i tarmslyngerne ved dynamisk paralytisk obstruktion. Fluoroskopi afslører ikke bevægelse af indhold i tarmen og udsving i væskeniveauer. Ved mekanisk obstruktion kopierer gentagne billeder derimod aldrig de tidligere billeder, billedet af tarmen ændrer sig konstant.

Tilstedeværelsen af akut mekanisk tarmobstruktion fastslås ved to hovedsymptomer: hævelse af den prestenotiske del af tarmen og kollaps af den poststenotiske del.

Disse symptomer opstår 1-2 timer efter sygdommens indtræden og forsvinder normalt efter yderligere 2 timer.

Det er vigtigt at skelne mellem tyndtarm- og tyktarmsobstruktion. I det første tilfælde er tyndtarmsløjferne udspilede, mens tyktarmen er i en kollapset tilstand. Hvis dette ikke fremgår tydeligt nok af billederne, kan der udføres retrograd fyldning af tyktarmen med en bariumsuspension. De udspilede tarmsløjfer ved tyndtarmsobstruktion optager hovedsageligt de centrale dele af bughulen, og kaliberen af hver løkke overstiger ikke 4-8 cm. På baggrund af de udspilede løjfer er tværgående striber synlige, forårsaget af de spredte cirkulære (Kerckring) folder. Der er naturligvis ingen haustra-retraktioner på tyndtarmens konturer, da de kun forekommer i tyktarmen.

Ved obstruktion af tyktarmen observeres store, udstrakte løkker med store gasbobler. Væskeophobningen i tarmen er normalt lille. Haustrale retraktioner er skitseret på tarmkonturerne, og buede, grove halvmåneformede folder er også synlige. Ved at indføre en kontrastmiddelsuspension gennem endetarmen er det muligt at specificere obstruktionens placering og art (for eksempel at detektere en kræftsvulst, der har ført til tarmforsnævring). Vi vil blot påpege, at fraværet af radiografiske tegn ikke udelukker tarmobstruktion, da fortolkningen af det radiografiske billede i nogle former for strangulationsobstruktion kan være vanskelig. I disse tilfælde er sonografi og computertomografi til stor hjælp. De giver os mulighed for at detektere strækning af den præstenotiske del af tarmen, et brud i dens billede ved grænsen til den kollapsede poststenotiske del og en skygge af knudedannelse.

Diagnose af akut intestinal iskæmi og nekrose i tarmvæggen er særligt vanskelig. Når arteria mesenterica superior er blokeret, ophobes gas og væske i tyndtarmen og i højre halvdel af tyktarmen, mens sidstnævntes passage ikke forringes. Imidlertid giver radiografi og sonografi kun 25% af patienterne mulighed for at diagnosticere mesenterialinfarkt. CT kan diagnosticere infarkt hos mere end 80% af patienterne baseret på fortykkelse af tarmvæggen i nekrosezonen, forekomst af gas i tarmen og i portvenen. Den mest nøjagtige metode er angiografi, der udføres ved hjælp af spiral-CT, magnetisk resonansbilleddannelse eller kateterisation af arteria mesenterica superior. Fordelen ved mesenterikografi er muligheden for efterfølgende målrettet transkateter administration af vasodilatorer og fibrinolytika. Rationelle forskningstaktikker er præsenteret i diagrammet nedenfor.

Ved delvis obstruktion er en gentagelse af undersøgelsen efter 2-3 timer til stor gavn. Det er tilladt at indføre en lille mængde vandopløseligt kontrastmiddel gennem munden eller en nasojejunal sonde (enterografi). Ved volvulus i colon sigmoideum opnås værdifulde data ved irrigoskopi. Ved adhæsiv obstruktion anvendes røntgenundersøgelse i forskellige positioner af patienten, hvor områderne for fiksering af tarmslynger registreres.

Blindtarmsbetændelse. De kliniske tegn på akut blindtarmsbetændelse er kendt af enhver læge. Røntgenundersøgelse fungerer som en værdifuld metode til at bekræfte diagnosen og er især indiceret i tilfælde af afvigelse fra sygdommens typiske forløb. Undersøgelsestaktikkerne præsenteres i form af følgende diagram.

Som det fremgår af diagrammet, anbefales det at begynde den radiologiske undersøgelse med sonografi af maveorganerne. Symptomer på akut blindtarmsbetændelse omfatter udvidelse af blindtarmen, væskefyldning, fortykkelse af væggen (mere end 6 mm), påvisning af sten i blindtarmen og dens fiksering, væskeophobning ved blindtarmen og blindtarmen, hypoekkoisk billede af bylden, indrykning fra bylden på tarmvæggen, hyperæmi i det periappendikulære væv (med Dopplerografi).

De vigtigste radiografiske tegn på akut blindtarmsbetændelse er: små ophobninger af gas og væske i den distale ileum og i blindtarmen som en manifestation af deres parese, fortykkelse af blindtarmen på grund af ødem, fortykkelse og stivhed af folderne i slimhinden i denne tarm, sten i blindtarmen, lille effusion i bughulen, ødem i blødt væv i bugvæggen, slørede konturer af den højre lændemuskel. En blindtarmsabces forårsager mørkfarvning i den højre iliacregion og en fordybning på blindtarmen. Nogle gange bestemmes en lille ophobning af gas i bylden og i blindtarmenes projektion. Når blindtarmen er perforeret, kan der være små gasbobler under leveren.

CT er noget mere effektiv end sonografi og radiografi til at diagnosticere akut blindtarmsbetændelse, hvilket giver større klarhed i at detektere fortykkelse af blindtarmsvæggen og blindtarmsabces.

Ved kronisk blindtarmsbetændelse bemærkes deformation af blindtarmen, dens fiksering, fragmentering af dens skygge under røntgenkontrastundersøgelse eller manglende fyldning af blindtarmen med bariumsulfat, tilstedeværelsen af sten i blindtarmen og sammenfaldet af smertepunktet med blindtarmenes skygge.

Tarmdyskinesin. Røntgenundersøgelse er en simpel og tilgængelig metode til at specificere arten af indholdets bevægelse gennem tyndtarmenes og tyktarmenes løkker og diagnosticere forskellige typer forstoppelse.

Enterokolitis. Lignende symptomer observeres ved akut enterokolitis af forskellige ætiologier. Små gasbobler med lave væskeniveauer optræder i tarmslyngerne. Kontrastmidlets bevægelse er ujævn, med separate ophobninger af det observeret, med indsnævringer imellem dem. Slimhindens folder er fortykkede eller slet ikke differentierede. Al kronisk enterokolitis ledsaget af malabsorptionssyndrom er karakteriseret ved fælles tegn: udvidelse af tarmslyngerne, ophobning af gas og væske i dem (hypersekretion), adskillelse af kontrastmiddelmassen i separate klumper (sedimentation og fragmentering af indholdet). Kontrastmidlets passage er langsom. Det er ujævnt fordelt over tarmens indre overflade, små sår kan være synlige.

Malabsorption. Det er en forstyrrelse i absorptionen af forskellige komponenter i fødevarer. De mest almindelige sygdomme er dem, der tilhører sprue-gruppen. To af dem - cøliaki og ikke-tropisk sprue - er medfødte, og tropisk sprue er erhvervet. Uanset malabsorptionens art og type er røntgenbilledet mere eller mindre det samme: der bestemmes udvidelse af tyndtarmens løkker. Væske og slim ophobes i dem. På grund af dette bliver bariumsuspensionen heterogen, flokkulerer, deler sig i fragmenter og bliver til flager. Slimhindens folder bliver flade og langsgående. En radionuklidundersøgelse med trioleat-glycerol og oliesyre fastslår en forstyrrelse af absorptionen i tarmen.

Regional enteritis og granulomatøs colitis (Crohns sygdom).

Ved disse sygdomme kan enhver del af fordøjelseskanalen blive påvirket - fra spiserøret til endetarmen. De mest almindelige læsioner er dog dem i den distale jejunum og den proximale ileum (jejunoileitis), den terminale ileum (terminal ileitis) og den proximale colon.

Sygdommen forløber i to stadier. I det første stadie observeres fortykkelse, udretning og endda forsvinden af slimhindens folder samt overfladiske sårdannelser. Tarmens konturer bliver ujævne og takkede. I stedet for det sædvanlige billede af folder ses der flere afrundede oplysninger forårsaget af øer af betændt slimhinde. Blandt dem kan stribelignende skygger af barium aflejret i tværgående revner og slidslignende sår skille sig ud. I det berørte område rettes og indsnævres tarmslyngerne. I det andet stadie observeres en betydelig indsnævring af tarmslyngerne med dannelse af ardannelser fra 1-2 til 20-25 cm lange. På billederne kan det stenotiske område ligne en smal, ujævn kanal ("snor"-symptomet). I modsætning til syndromet med nedsat absorption observeres der ikke diffus udvidelse af tarmslyngerne, hypersekretion og fragmentering af kontrastmidlet, og den granulære karakter af aflastningen af tarmens indre overflade er tydeligt udtrykt. En af komplikationerne ved Crohns sygdom er abscesser, hvis dræning udføres under strålebehandling.

Tuberkulose i tarmen. Den ileocækale vinkel er oftest påvirket, men undersøgelse af tyndtarmen afslører allerede fortykkelse af slimhindefolderne, små ophobninger af gas og væske samt langsom bevægelse af kontrastmidlet. I det berørte område er tarmkonturerne ujævne, slimhindefolderne er erstattet af infiltrationsområder, undertiden med ulcerationer, og der er ingen hævelse. Det er mærkeligt, at kontrastmidlet ikke forbliver i infiltrationszonen, men hurtigt bevæger sig videre (et symptom på lokal hyperkinesi). Derefter krymper tarmslyngen med et fald i dens lumen og begrænset mobilitet på grund af adhæsioner.

Uspecifik colitis ulcerosa. Milde former er karakteriseret ved fortykkelse af slimhindefolderne, punktophobninger af barium og fine savtakker i tarmkonturerne som følge af dannelsen af erosioner og små sår. Svære former er karakteriseret ved forsnævring og stivhed af de berørte dele af tyktarmen. De strækker sig kun lidt og udvider sig ikke ved retrograd administration af en kontrastmasse. Haustrationen forsvinder, tarmkonturerne bliver fine savtakkede. I stedet for folder i slimhinden opstår granuleringer og ophobninger af barium i sårene. Den distale halvdel af tyktarmen og endetarmen er overvejende påvirket, som er kraftigt forsnævrede i denne sygdom.

Tyktarmskræft. Kræften viser sig som en lille fortykkelse af slimhinden, en plak eller en polyplignende flad formation. Røntgenbilleder viser en marginal eller central fyldningsdefekt i skyggen af en kontrastmasse. Folderne i slimhinden i defektområdet er infiltrerede eller fraværende, peristaltikken er afbrudt. Som følge af tumorvævsnekrose kan et uregelmæssigt formet bariumdepot opstå i defekten - en afspejling af ulcereret kræft. Efterhånden som tumoren vokser yderligere, observeres der primært to typer radiografiske billeder. I det første tilfælde afsløres en knoldformation, der stikker ud i tarmlumen (eksofytisk væksttype). Fyldningsdefekten har en uregelmæssig form og ujævne konturer. Folderne i slimhinden ødelægges. I det andet tilfælde infiltrerer tumoren tarmvæggen, hvilket fører til dens gradvise indsnævring. Den berørte sektion bliver til et stift rør med ujævne konturer (endofytisk væksttype). Sonografi, CT og MR hjælper med at afklare graden af invasion af tarmvæggen og tilstødende strukturer. Især endorektal sonografi er værdifuld ved endetarmskræft. CT-scanninger gør det muligt at vurdere tilstanden af lymfeknuderne i bughulen.

Godartede tumorer. Omkring 95% af godartede neoplasmer i tarmen er epiteltumorer - polypper. De kan være enkelte eller flere. De mest almindelige er adenomatøse polypper. De er små, normalt ikke mere end 1-2 cm i størrelse, udvækster af kirtelvæv, har ofte en stilk (stilk). Ved røntgenundersøgelse forårsager disse polypper fyldningsdefekter i tarmskyggen, og med dobbelt kontrast - yderligere afrundede skygger med lige og glatte kanter.

Villøse polypper ser noget anderledes ud på røntgenbilledet. Fyldningsdefekten eller den ekstra skygge med dobbelt kontrast har ujævne konturer, tumoroverfladen er ujævnt dækket af barium: det flyder mellem vindingerne, ind i rillerne. Tarmvæggen bevarer dog elasticiteten. Villøse tumorer bliver i modsætning til adenomatøse polypper ofte maligne. Malign degeneration indikeres ved tegn som tilstedeværelsen af et vedvarende depot af bariumsuspension i sårdannelsen, stivhed og tilbagetrækning af tarmvæggen på polyppens placering, dens hurtige vækst. Resultaterne af koloskopi med biopsi er af afgørende betydning.

Akut mave.

Årsagerne til akut abdomensyndrom er forskellige. For at stille en hurtig og præcis diagnose er anamnestiske oplysninger, resultater af klinisk undersøgelse og laboratorietests vigtige. Røntgenundersøgelse anvendes, når det er nødvendigt at afklare diagnosen. Som regel starter det med et røntgenbillede af thorax, da akut abdomensyndrom kan være en konsekvens af smertebestråling på grund af lunge- og pleuraskader (akut lungebetændelse, spontan pneumothorax, supradiaphragmatisk pleuritis).

Derefter udføres en røntgenundersøgelse af maveorganerne for at identificere perforeret pneumoperitoneum, tarmobstruktion, nyre- og galdesten, forkalkninger i bugspytkirtlen, akut mavevolvulus, stranguleret brok osv. Afhængigt af organiseringen af patientindlæggelsen på en medicinsk institution og den formodede sygdomskarakter kan undersøgelsesproceduren dog ændres. I første fase kan der udføres en ultralydsundersøgelse, hvilket i nogle tilfælde vil give os mulighed for at begrænse os til røntgenundersøgelse af brystorganerne i fremtiden.

Sonografi spiller en særlig stor rolle i at detektere små ophobninger af luft og væske i bughulen, samt i diagnosticering af blindtarmsbetændelse, pankreatitis, kolecystitis, akutte gynækologiske sygdomme og nyreskader. Hvis der er tvivl om resultaterne af sonografi, er CT indiceret. Dens fordel i forhold til sonografi er, at luftophobninger i tarmen ikke forstyrrer diagnostikken.