Røntgenbilleder af sygdomme i mave og tolvfingertarm

Indikationer for røntgenundersøgelse af maven er meget brede på grund af den høje forekomst af "mave"-klager (dyspeptiske symptomer, mavesmerter, appetitløshed osv.). Røntgenundersøgelse udføres ved mistanke om mavesår, tumor, hos patienter med achyli og anæmi, samt med mavepolypper, der af en eller anden grund ikke er blevet fjernet.

Kronisk gastritis

Ved diagnosticering af gastritis spilles hovedrollen klinisk undersøgelse af patienten i kombination med endoskopi og gastrobiopsi. Kun ved histologisk undersøgelse af et stykke af maveslimhinden kan processens form og forekomst samt læsionens dybde bestemmes. Samtidig er røntgenundersøgelse i tilfælde af atrofisk gastritis ækvivalent i effektivitet og pålidelighed med fibrogastroskopi og er kun overgået af biopsimikroskopi.

Røntgendiagnostik er baseret på et sæt af røntgentegn og deres sammenligning med et kompleks af kliniske og laboratoriedata. En kombineret vurdering af mavens tynde og foldede relief og funktion er obligatorisk.

Af primær betydning er bestemmelsen af areolernes tilstand. Normalt observeres en finmasket (granulær) type af finmasket relief. Areolerne har en regelmæssig, overvejende oval form, er klart definerede og er begrænset af lavvandede, smalle riller; deres diameter varierer fra 1 til 3 mm. Nodulære og især grovnodulære typer af finmasket relief er karakteristiske for kronisk gastritis. Ved den nodulære type er areolerne uregelmæssigt afrundede, 3-5 mm i størrelse og er begrænset af smalle, men dybe riller. Den grovnodulære type er karakteriseret ved store (over 5 mm) areoler med uregelmæssig polygonal form. Rillerne mellem dem er udvidede og ikke altid skarpt differentierede.

Ændringer i det foldede relief er langt mindre specifikke. Hos patienter med kronisk gastritis er folderne komprimerede. Deres form ændrer sig en smule ved palpation. Folderne er rettet ud eller omvendt stærkt snoede, små erosioner og polyplignende formationer kan detekteres på deres kamme. Funktionelle forstyrrelser registreres samtidig. Under en forværring af sygdommen indeholder maven væske på tom mave, dens tonus øges, peristaltikken fordybes, og spasmer i antralsektionen kan observeres. Under remission er mavens tonus nedsat, peristaltikken svækkes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mavesår i maven og tolvfingertarmen

Røntgenundersøgelser spiller en vigtig rolle i at genkende såret og dets komplikationer.

Ved røntgenundersøgelse af patienter med mavesår og sår på tolvfingertarmen står radiologen over for tre hovedopgaver. Den første er at vurdere den morfologiske tilstand af mavesækken og tolvfingertarmen, primært for at detektere sårdefekten og bestemme dens placering, form, størrelse, omrids samt tilstanden af den omgivende slimhinde. Den anden opgave er at undersøge mavesækkens og tolvfingertarmenes funktion: at detektere indirekte tegn på sårsygdom, at fastslå sygdommens stadium (forværring, remission) og at vurdere effektiviteten af konservativ behandling. Den tredje opgave er at genkende komplikationer ved sårsygdom.

Morfologiske ændringer i mavesårssygdom er forårsaget af både selve såret og den ledsagende gastroduodenitis. Tegnene på gastritis er beskrevet ovenfor. En niche betragtes som et direkte symptom på et sår. Dette udtryk refererer til skyggen af en kontrasterende masse, der har fyldt sårkrateret. Sårsilhuetten kan ses i profil (en sådan niche kaldes en konturniche) eller i hele ansigtet mod baggrunden af folder i slimhinden (i disse tilfælde taler man om en niche på relieffet eller en reliefniche). En konturniche er en halvcirkelformet eller spids fremspring på konturen af skyggen af maven eller tolvfingertarmen. Nichens størrelse afspejler generelt sårets størrelse. Små nicher kan ikke skelnes ved fluoroskopi. For at detektere dem er målrettede røntgenbilleder af maven og bulben nødvendige.

Med dobbelt kontrastundersøgelse af maven er det muligt at genkende små overfladiske sår - erosioner. De er oftest lokaliseret i mavens antrale og præpyloriske dele og har udseende af runde eller ovale oplysninger med en punktlig central ophobning af kontrastmasse.

Såret kan være lille - op til 0,3 cm i diameter, mellemstort - op til 2 cm, stort - 2-4 cm og kæmpestort - mere end 4 cm. Nichens form kan være rund, oval, spalteformet, lineær, spids, uregelmæssig. Konturerne af små sår er normalt glatte og klare. Konturerne af store sår bliver ujævne på grund af udviklingen af granulationsvæv, slimophobninger og blodpropper. Ved bunden af nichen er små hak synlige, hvilket svarer til ødem og infiltration af slimhinden i sårets kanter.

En reliefniche fremstår som en vedvarende rund eller oval ophobning af kontrastmiddelmasse på den indre overflade af maven eller bulben. Denne ophobning er omgivet af en lys, strukturløs rand - en zone med slimhindeødem. Ved kroniske sår kan reliefnichen være uregelmæssig i form med ujævne konturer. Nogle gange observeres konvergens af slimhindens folder til sårdefekten.

Som følge af ardannelse fra mavesækken i nicheniveau afsløres en udretning og en vis forkortelse af mavesækkens eller bulbuskonturen. Nogle gange når rubi-processen en betydelig grad, og derefter bestemmes grove deformationer af den tilsvarende del af mavesækken eller bulbusen, som nogle gange antager en bizar form. Ardannelse fra mavesækken i pyloruskanalen eller ved bunden af bulbusen kan føre til pylorusstenose eller duodenalstenose. På grund af forstyrrelsen i evakueringen af indholdet strækkes mavesækken. Kontrastmiddel detekteres i den på tom mave.

Der er en række indirekte radiografiske symptomer på mavesår. Hver af dem giver ikke hver især grundlag for at stille en mavesårsdiagnose, men i kombination er deres betydning næsten lig med identifikationen af et direkte symptom - en niche. Derudover får tilstedeværelsen af indirekte tegn radiologen til at søge efter en mavesårsdefekt med særlig opmærksomhed og udføre en række målrettede røntgenbilleder. Et tegn på nedsat sekretorisk funktion i maven er tilstedeværelsen af væske i den på tom mave. Dette symptom er mest indikativt for et duodenalsår. I en oprejst stilling af kroppen danner væsken et vandret niveau mod baggrunden af en gasboble i maven. Et vigtigt indirekte symptom er regional spasme. I maven og bulben forekommer det normalt på sårets niveau, men på den modsatte side. Der dannes en tilbagetrækning af konturen med glatte konturer. I maven ligner det enden af en finger i form, deraf navnet på dette tegn - "symptomet på pegefingeren". Ved et bulbesår under en eksacerbation observeres som regel en spasme i pylorus. Endelig observeres et symptom på lokal hyperkinesi ved sår, udtrykt i den accelererede bevægelse af kontrastmidlet i sårzonen. Dette symptom forklares med øget irritabilitet og motorisk aktivitet af væggen i sårområdet. Et andet indirekte tegn er forbundet med det - et symptom på punktsmerter og lokal spænding af bugvæggen under palpation af det område, der svarer til sårets placering.

I den akutte fase af mavesår observeres en forstørrelse af nichen og en udvidelse af den inflammatoriske skaft, der omgiver den. I remissionsperioden observeres en reduktion af nichen, indtil dens forsvinden (efter 2-6 uger), og mavesækkens og tolvfingertarmens funktioner normaliseres. Det er vigtigt at understrege, at nichens forsvinden ikke betyder helbredelse, hvis symptomerne på dysfunktion fortsætter. Kun eliminering af funktionelle forstyrrelser garanterer helbredelse eller i det mindste en langvarig remission.

Ved mavesår og kronisk gastritis observeres ofte duodenogastrisk refluks. For at opdage dette gennemgår patienten dynamisk scintigrafi. Til dette formål får han intravenøs administration af det radioaktive lægemiddel 99mTc-butyl-IDA eller en beslægtet forbindelse med en aktivitet på 100 MBq. Efter at have taget et billede af galdeblæren på scintigrammer (disse lægemidler udskilles med galden), får patienten en fed morgenmad (for eksempel 50 g smør). Ved efterfølgende scintigrammer er det muligt at observere tømningen af blæren for radioaktiv galde. Ved pylorusinsufficiens ses det i mavehulen, og ved gastroøsofageal refluks - endda i spiserøret.

Et gastrisk divertikel, en ejendommelig udviklingsanomali i form af en sackulær fremspring på fordøjelseskanalens væg, kan vagt ligne en ulcusniche. I 3/4 af tilfældene er et gastrisk divertikel placeret på den bageste væg nær den øsofagogastriske overgang, dvs. nær hjerteåbningen. I modsætning til et ulcus har et divertikel en regelmæssig afrundet form, glatte buede konturer og ofte en velformet hals. Folderne i slimhinden omkring det ændres ikke, nogle af dem kommer ind i divertikel gennem halsen. Divertikler er især almindelige i de nedadgående og nedre vandrette dele af tolvfingertarmen. Deres radiografiske tegn er de samme, kun med udviklingen af divertikulitis bliver fremspringens konturer ujævne, slimhinden omkring det er ødematøs, og palpation er smertefuld.

Strålemetoder spiller en vigtig rolle i diagnosticeringen af komplikationer ved mavesår. Dette vedrører primært perforation af mavesår eller sår på tolvfingertarmen. Hovedsymptomet på perforation er tilstedeværelsen af fri gas i bughulen. Patienten undersøges i den stilling, hvori han blev bragt til røntgenrummet. Gas, der er trængt ind i bughulen gennem perforationen, optager de øverste sektioner. Når kroppen er i oprejst stilling, akkumuleres gassen under mellemgulvet, når man ligger på venstre side - i den højre laterale kanal, når man ligger på ryggen - under den forreste bugvæg. På røntgenbilleder forårsager gassen en tydelig synlig oplysning. Når kroppens stilling ændrer sig, bevæger den sig i bughulen, hvilket er grunden til, at den kaldes fri. Gas kan også detekteres ved ultralydsundersøgelse.

To tegn indikerer sårpenetration i omgivende væv og organer: stor nichestørrelse og dens fiksering. Penetrerende sår indeholder ofte trelags indhold: gas, væske og kontrastmiddel.

Ved mistanke om akut ulcusblødning anvendes normalt akut endoskopi. Værdifulde data kan dog indhentes fra røntgenundersøgelse, hvilket er tilrådeligt, hvis fibrogastroduodenoskopi er umulig eller ikke indiceret. Efter blødningen er stoppet eller endda under den igangværende blødningsperiode, kan der udføres røntgen og røntgen af mavesækken og tolvfingertarmen med bariumsulfat, men med patienten i vandret position og uden kompression af den forreste bugvæg.

Som følge af ardannelsen i pylorussåret kan der udvikles stenose i mavesækkens udløb. Sværhedsgraden (kompenseret, subkompenseret eller dekompenseret) bestemmes ved hjælp af røntgendata.

Mavekræft

I starten er tumoren en ø af kræftvæv i slimhinden, men senere er forskellige veje for tumorvækst mulige, som forudbestemmer de radiografiske tegn på lille kræft. Hvis nekrose og ulceration af tumoren dominerer, synker dens centrale del i sammenligning med den omgivende slimhinde - den såkaldte fordybede kræft. I dette tilfælde afslører dobbeltkontrast en niche af uregelmæssig form med ujævne konturer, omkring hvilken der ikke er nogen areolaer. Slimhindens folder konvergerer mod ulcerationen, udvider sig let foran nichen og mister her deres konturer.

Ved en anden type vækst spreder tumoren sig hovedsageligt til siderne langs slimhinden og ind i det submukøse lag - overfladisk eller fladt infiltrerende kræft, der vokser endofytisk. Det forårsager et område med ændret relief, hvor areolae er fraværende, men samtidig er der, i modsætning til dyb kræft, ingen sårdannelse, og der ses ingen konvergens af slimhindens folder til tumorens centrum. I stedet er der tilfældigt placerede fortykkelser med klumper af kontrastmasse ujævnt spredt over dem. Mavens kontur bliver ujævn, rettet ud. Peristaltik i infiltratområdet er fraværende.

I de fleste tilfælde vokser tumoren som en knude eller plak, der gradvist stikker længere ind i mavehulen - "forhøjet" (eksofytisk) kræft. I den indledende fase afviger røntgenbilledet kun lidt fra en endofytisk tumor, men derefter vises en mærkbar ujævn uddybning af maveskyggens kontur, der ikke deltager i peristaltikken. Derefter dannes en marginal eller central fyldningsdefekt, der i form svarer til tumoren, der stikker ud i organets lumen. Ved plaklignende kræft forbliver den flad, ved polypøs (svampelignende) kræft har den en uregelmæssig rund form med bølgede konturer.

Det skal understreges, at det i de fleste tilfælde er umuligt at skelne tidlig kræft fra mavesår og polypper ved hjælp af radiologiske metoder, hvorfor endoskopisk undersøgelse er nødvendig. Radiologisk undersøgelse er dog meget vigtig som metode til at udvælge patienter til endoskopi.

Med yderligere udvikling af tumoren er forskellige røntgenbilleder mulige, som måske aldrig kopierer hinanden. Det er dog muligt at skelne betinget mellem flere former for sådan "udviklet kræft". En stor eksofytisk tumor producerer en stor fyldningsdefekt i mavens skygge fyldt med en kontrastmasse. Defektens konturer er ujævne, men er ret tydeligt afgrænset fra den omgivende slimhinde, hvis folder i defektområdet er ødelagt, og peristaltik observeres ikke.

Infiltrativ-ulcerøs kræft fremstår i en anden "forklædning". Det er ikke så meget en fyldningsdefekt, der udtrykkes, men snarere ødelæggelse og infiltration af slimhinden. I stedet for normale folder bestemmes den såkaldte maligne lindring: formløse ophobninger af barium mellem pudeformede og strukturløse områder. Selvfølgelig er konturerne af maveskyggen i det berørte område ujævne, og peristaltikken er fraværende.

Et ret typisk radiografisk billede af en tallerkenformet (kopformet) kræft, dvs. en tumor med hævede kanter og en nedbrydende central del. Røntgenbilleder viser en rund eller oval fyldningsdefekt, i hvis centrum en stor niche skiller sig ud - en ophobning af barium i form af en plet med ujævne konturer. Et kendetegn ved en tallerkenformet kræft er den relativt klare afgrænsning af tumorkanterne fra den omgivende slimhinde.

Diffus fibroplastisk kræft fører til en forsnævring af mavesækkens lumen. I det berørte område bliver den til et smalt, stift rør med ujævne konturer. Når mavesækken pustes op med luft, retter den deformerede del sig ikke ud. Ved grænsen mellem den forsnævrede del og de upåvirkede områder kan man se små afsatser på konturerne af mavesækkens skygge. Folderne i slimhinden i tumorområdet fortykkes, bliver immobile og forsvinder derefter.

En mavesvulst kan også detekteres ved hjælp af computertomografi og ultralyd. Sonogrammer fremhæver områder med fortykkelse af mavesækken, hvilket gør det muligt at specificere omfanget af tumorskade. Derudover kan sonogrammer bestemme spredningen af infiltrat i det omgivende væv og detektere tumormetastaser i lymfeknuder i bughulen og retroperitonealrummet, leveren og andre abdominale organer. Ultralydstegn på en mavesvulst og dens invasion i mavesækken bestemmes særligt tydeligt ved endoskopisk sonografi af mavesækken. CT visualiserer også mavesækken godt, hvilket gør det muligt at detektere dens fortykkelse og tilstedeværelsen af en tumor i den. De tidligste former for mavekræft er dog vanskelige at detektere både ved sonografi og CT. I disse tilfælde spiller gastroskopi en ledende rolle, suppleret med målrettet multipel biopsi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Godartede tumorer i maven

Det radiologiske billede afhænger af tumortypen, dens udviklingsstadium og vækstmønster. Godartede tumorer af epitelial natur (papillomer, adenomer, villøse polypper) stammer fra slimhinden og stikker ud i mavens lumen. Først findes et ustruktureret afrundet område mellem areolerne, som kun kan ses med dobbelt kontrast af maven. Derefter bestemmes en lokal udvidelse af en af folderne. Den øges gradvist og tager form af en rund eller let aflang defekt. Slimhindens folder omgår denne defekt og infiltreres ikke.

Defektens konturer er glatte, nogle gange bølgede. Kontraststoffet tilbageholdes i små fordybninger på tumorens overflade, hvilket skaber et fint cellulært mønster. Peristaltikken forstyrres ikke, medmindre der er opstået malign degeneration af polyppen.

Ikke-epiteliale godartede tumorer (leiomyomer, fibromer, neurinomer osv.) ser helt anderledes ud. De udvikler sig hovedsageligt i det submukøse eller muskulære lag og stikker ikke meget ud i mavehulen. Slimhinden over tumoren strækkes, hvilket resulterer i, at folderne flades ud eller flyttes fra hinanden. Peristaltikken bevares normalt. Tumoren kan også forårsage en rund eller oval defekt med glatte konturer.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperative mavesygdomme

Røntgenundersøgelse er nødvendig for rettidig påvisning af tidlige postoperative komplikationer - lungebetændelse, pleuritis, atelektase, abscesser i bughulen, inklusive subdiafragmatiske abscesser. Gasholdige abscesser er relativt lette at genkende: billeder og gennemlysning kan afsløre et hulrum, der indeholder gas og væske. Hvis der ikke er gas, kan en subdiafragmatisk absces mistænkes ved en række indirekte tegn. Det forårsager en høj position og immobilisering af den tilsvarende halvdel af diafragma, dens fortykkelse, ujævnheder i konturerne. "Sympatisk" effusion i sinus costophrenicus og infiltrationsfokus ved lungebunden forekommer. Sonografi og computertomografi anvendes med succes til diagnosticering af subdiafragmatiske abscesser, da ophobninger af pus er tydeligt skitseret i disse undersøgelser. Et inflammatorisk infiltrat i bughulen producerer et ekkoheterogent billede: der er ingen områder fri for ekkosignaler. En abscess er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en zone uden sådanne signaler, men en tættere kant fremkommer omkring den - en visning af den infiltrative skaft og den pyogene membran.

Blandt de sene postoperative komplikationer bør to syndromer nævnes: afferent loop-syndrom og dumping-syndrom. Det første af dem manifesterer sig radiologisk ved indtrængen af en kontrastmasse fra mavestumpen gennem en anastomose i afferent loop. Sidstnævnte er dilateret, slimhinden i den er ødematøs, og palpationen er smertefuld. En langvarig tilbageholdelse af barium i afferent loop er særligt indikativ. Dumping-syndrom er karakteriseret ved en betydelig acceleration af tømningen af mavestumpen og hurtig spredning af barium langs tyndtarmens løkker.

Et mavesår i anastomosen kan udvikle sig 1-2 år efter en operation på maven. Det forårsager det radiografiske symptom på en niche, og såret er normalt stort og omgivet af en inflammatorisk kam. Palpationen er smertefuld. På grund af den ledsagende spasme observeres en forstyrrelse af anastomosens funktioner med tilbageholdelse af indholdet i mavesækken.