Røntgenbilleder af lever- og galdevejssygdomme

Genkendelse af lever- og galdevejssygdomme er i øjeblikket et resultat af en kollektiv indsats fra terapeuter, kirurger, strålediagnostikere, laboratorielæger og andre specialister. Strålemetoder indtager en vigtig plads i komplekset af diagnostiske foranstaltninger.

Diffuse leverlæsioner. Nøjagtig diagnose af diffuse læsioner er baseret på anamnestiske og kliniske data, resultater af biokemiske undersøgelser og i nogle tilfælde leverbiopsi. Strålemetoder spiller normalt kun en hjælperolle. En undtagelse er fedthepatose. Fedt absorberer røntgenstråling dårligere end andre bløddele, så leverskyggen ved fedthepatose på CT-scanninger er karakteriseret ved lav densitet.

Ved hepatitis viser røntgenbilleder, sonogrammer og scintigrammer en ensartet forstørrelse af leveren. Både sonogrammer og scintigrammer kan vise let heterogenitet i billedet. Milten er moderat forstørret.

Strålingssymptomerne ved levercirrose er signifikant mere udtalte. Leveren er forstørret, dens kant er ujævn. Senere kan man observere en reduktion og deformation af leverens højre lap. En forstørret milt er altid mærkbar. Scintigrafi med kolloidale opløsninger viser en signifikant stigning i miltens radioaktivitet, mens koncentrationen af radiofarmaceutisk stof falder i leveren. Fokus på nedsat akkumulering af radiofarmaceutisk stof i områder med bindevævsproliferation og omvendt øget akkumulering i regenerationsnoder detekteres. Organets brogede udseende bestemmes især tydeligt ved lag-for-lag radionuklidundersøgelse - emissions-enkeltfoton-tomografi. Hepatobiliær scintigrafi afslører tegn på nedsat hepatocytfunktion: leverens radioaktivitetskurve når sit maksimum sent, 20-25 minutter efter undersøgelsens start, kurvens plateau forlænges (et tegn på intrahepatisk kolestase), galdegangene kontrasteres sent.

Sonografi bekræfter leverstrukturens heterogenitet: billedet afslører flere foci med varierende ekogenicitet - nedsat og øget. MR og CT giver os mulighed for at detektere regenerationsområder blandt cirrosefelter. Portvenens grene i leveren er indsnævrede, og selve portvenen og miltvenen er udvidede, da cirrose fører til portalhypertension. Sonografi og CT fastslår tilstedeværelsen af effusion i bughulen. Åreknuder - en konsekvens af portalhypertension - kan detekteres på computertomografi og angiogrammer.

Åreknuder i spiserøret og maven ses tydeligt under røntgenundersøgelse af den øvre fordøjelseskanal med bariumsulfat. På baggrund af folder i slimhinden i spiserøret og i mindre grad maven danner åreknuder runde, ovale og slangeformede oplysningsstriber - fyldningsdefekter.

Patienter med levercirrose får altid vist en røntgenundersøgelse af spiserøret og maven med bariumsulfat.

Ved cirrose er alle leverens vaskulære systemer involveret i processen. Leverarterien og især dens grene er kraftigt forsnævrede, mens gastrisk og miltarterierne er udvidede. Dette demonstreres tydeligt ved angiografi. I den parenkymatøse fase af angiografi er leveren ujævnt kontrasteret. I de fleste områder er vævsmønsteret udtømt, mens der i regenerationsnoderne ses hypervaskulariseringszoner. I returfasen (venøs) er det muligt at dokumentere kollaterale blodgennemstrømningsveje, åreknuder, herunder i spiserøret og maven, dilatation af splenoportalstammen og samtidig deformation og forsnævring af de intrahepatiske portalkar.

Fokale leverlæsioner. Fokale (volumetriske) leverlæsioner omfatter cyster, abscesser og tumorer. Væskefyldte cyster er de mest pålideligt genkendelige. På sonografier ligner en sådan cyste en ekko-negativ rund formation med klare, jævne konturer og en tynd væg. Der findes både enkelte og flere cyster i varierende størrelser. Cyster mindre end 0,5-1,0 cm i diameter bestemmes ikke, hvis der ikke er forkalkninger i deres kapsel. Marginale ringformede forkalkninger er mest typiske for ekko-kojugulære cyster. En af varianterne af cystiske leverlæsioner er polycystisk sygdom, hvor det meste af organparenkymmet erstattes af væskeholdige hulrum. Ved denne sygdom kan cyster også findes i nyrerne og bugspytkirtlen.

På computer- og magnetisk resonanstomografi afspejles en cyste som en rund formation med glatte konturer, der indeholder væske. Cyster er særligt tydeligt synlige på forbedrede computertomografier, dvs. opnået efter indføring af kontrastmidler. Den rumlige opløsning af CT og MR er meget højere end sonografi. Disse undersøgelser kan detektere cystiske formationer med en diameter på kun 2-3 mm. Leverscintigrafi bruges sjældent til at detektere cyster på grund af dens lave rumlige opløsning.

Leverabsces forårsager, ligesom cyster, en begrænset billeddefekt på sonografi, scintigrammer, CT- og MR-scanninger. Ud over kliniske data hjælper yderligere tegn med at skelne mellem disse to læsioner. For det første er en absces normalt omgivet af en zone med ændret væv. For det andet er omridset af en absces mindre jævnt end cyster, og med hensyn til densitometrisk tæthed på CT-scanninger overgår den cysten. Små pyogene abscesser er normalt placeret i grupper, og der er ofte synlige forseglinger i dem - langs kanten eller i midten af hulrummet.

De fleste godartede levertumorer er hæmangiomer, mindre almindelige er adenomer og nodulær hyperplasi. På sonografier er de synlige som hyperekkoiske formationer af en rund eller oval form med klare konturer og en homogen struktur. På CT-scanninger forårsager hæmangiom et begrænset område med lav densitet af en heterogen struktur med ujævne konturer. Ved forbedret CT ses en stigning i den densitometriske densitet af det berørte område. Adenom giver et lignende billede på CT-scanninger, men når det forbedres med et kontrastmiddel, er dets skygge mindre intens end det omgivende levervæv. Ved nodulær hyperplasi detekteres flere små hypodense foci på CT-scanninger. Hæmangiom er ret tydeligt skitseret i MR, især når denne undersøgelse kombineres med kontrast med paramagnetiske midler. Hvad angår radionuklidvisualisering, er det med hensyn til rumlig opløsning ringere end alle de anførte metoder til levervisualisering og anvendes i øjeblikket sjældent til dette formål.

Hepatocellulært karcinom (hepatom) forårsager et område med ujævn tæthed og uregelmæssige konturer på sonogrammer. Tumorhenfald fremstår som en ekkonegativ zone med uregelmæssig form, og ødem omkring tumoren fremstår som en vag rand, også ekkonegativ. På computer, magnetiske resonanstomogrammer og scintigrammer (emissionstomogrammer) forårsager hepatom en defekt med uregelmæssig form og uregelmæssige konturer.

Det radiografiske billede af metastaser af ondartede tumorer i leveren (og dette er desværre en almindelig læsion) afhænger af antallet og størrelsen af tumorknuder.

Blandt alle metoder til at visualisere metastaser har CT den bedste rumlige opløsning, især når den udføres ved hjælp af en forbedret teknik, efterfulgt af MR, og sonografi og scintigrafi fuldender ovennævnte gruppe.

Undersøgelse af sådanne patienter begynder normalt med sonografi som den mest tilgængelige og billige metode. I vores land udføres der på onkologiske dispensarer ifølge den etablerede tradition leverscintigrafi på de fleste patienter med maligne neoplasmer for at detektere metastaser. Men gradvist, efterhånden som det materielle grundlag for disse medicinske institutioner udvikler sig og styrkes, bliver CT stadig vigtigere til at detektere levermetastaser. Bemærk også, at i nærvær af metastaser, ligesom med andre volumetriske processer i leveren (primær malign eller godartet tumor, absces), muliggør AT og sonografi målrettet punktering af den patologiske formation, udtagning af væv til histologisk (eller cytologisk) undersøgelse og om nødvendigt indgivelse af det nødvendige lægemiddel i det berørte område.

Patienter med små hepatocellulære maligniteter og solitære metastaser (især kolorektal cancer) behandles under kontrol af stråleundersøgelser. Enten perkutan injektion af ethanol i tumorknuden eller laserbestråling via optiske fibre, også perkutant injiceret i tumoren, anvendes. Sonogrammer og tomogrammer muliggør evaluering af behandlingsresultaterne. Intraoperativ sonografi er et værdifuldt hjælpemiddel ved kirurgiske indgreb på leveren. En steril ultralydssensor, der føres til leveren, gør det muligt at afklare de anatomiske varianter af forgrening af leverkar og -kanaler og at detektere tidligere ubemærkede yderligere tumorknuder.

Sygdomme i galdevejene. I de senere år er forekomsten af galdestenssygdom steget betydeligt. Ifølge sammensætningen er der kolesterol-, pigment-, kalkholdige og blandede (kolesterol-pigment-kalkholdige) sten.

Sonografi spiller en afgørende rolle i diagnosen af galdesten. Dens følsomhed når 95-99%, og grænsen for stendetektering er 1,5-2 mm. En sten på et sonografi forårsager en hyperekkoisk dannelse i galdeblærehulen. En akustisk skygge bestemmes bag stenen - et "lydspor".

Galdesten kan kun genkendes på konventionelle røntgenbilleder, hvis de indeholder forkalkede aflejringer. Andre sten detekteres ved kolecystografi, hvis galdeblæregangen er farbar, og kontrastmiddel i galdeblæren kommer ind i galdeblæren. Sten skaber defekter i skyggen af galdeblæren. Antallet, størrelsen og formen af defekterne afhænger af antallet, størrelsen og formen af stenene. Sten detekteres tydeligt ved CT. Med udviklingen af sonografi har kolecystografi, som var den primære metode til at detektere sten i galdeblæren, mistet sin betydning.

Galdesten opdages sjældent ved ultralyd, da de normalt er små; derudover er en del af den fælles galdegang dækket af tolvfingertarmen, hvilket forringer ultralydsvisualiseringen af denne del af galdesystemet. I denne henseende er den primære metode til visualisering af galdesten CT, og kun hvis det ikke er muligt at udføre det, kan koleografi ordineres. Billedet af galdesten på MR er indikativt. Ved mekanisk gulsot kan vigtige diagnostiske data opnås ved hjælp af ERCP. I de senere år er interventionelle metoder til behandling af kolelithiasis blevet stadig mere udbredt. Under ultralyd- eller CT-kontrol udføres perkutan punktering af galdeblæren, dens kateterisering og efterfølgende administration af lægemidler (alifatiske alkoholer), der opløser sten. Metoder til ekstrakorporal chokbølge-litotripsi er også kommet i praksis. Røntgenkirurgiske indgreb, der anvendes til okklusive læsioner i galdegangene, udvikler sig hurtigt. Specielle katetre indsættes i leveren via perkutan adgang, og gennem dem indsættes de nødvendige instrumenter til at fjerne galdesten, der er efterladt under operationen, eliminere strikturer, placere et drænrør i galdegangene til galdevejsdekompression og ekstern eller intern dræning af galdegangene.

Strålemetoder er en værdifuld hjælp for klinikeren i diagnosticeringen af kolecystitis. For det første giver de mulighed for øjeblikkelig at differentiere mellem galdesten. For det andet hjælper de med at identificere en gruppe patienter med inflammatorisk stenose i den terminale del af den fælles galdegang. For det tredje gør de det muligt at fastslå galdeblæregangens passage og graden af nedsættelse af galdeblærens koncentrations- og motoriske funktioner, hvilket er meget vigtigt ved planlægning af behandling, især når man skal træffe beslutning om kirurgisk indgreb.

Ved akut kolecystitis er den primære undersøgelsesmetode sonografi. Den afslører en forstørrelse af blærens størrelse og en fortykkelse af dens væg. En ødemzone opstår omkring blæren. Et meget almindeligt fund ved sonografi er intravesikale galdesten; de observeres hos 90-95% af patienter med akut kolecystitis. Alle disse symptomer afsløres ret tydeligt ved CT, men med positive sonografiske og kliniske data udføres det ikke ofte. Et indirekte tegn på kolecystitis ved sonografi kan være begrænset mobilitet i højre halvdel af mellemgulvet under vejrtrækning. Bemærk, at dette symptom også afsløres ved røntgenundersøgelse af brystorganerne - fluoroskopi.

Kronisk kolecystitis manifesterer sig ved lignende tegn i ultralyd: Blærens størrelse er ofte forstørret, sjældnere, når blæren er skrumpet, er den reduceret, dens vægge er fortykkede, nogle gange ujævne, levervævet omkring blæren er normalt komprimeret, sten eller aflejrede tætte galdekomponenter er ofte synlige i blæren. I nogle tilfælde er blæren betydeligt deformeret på grund af skleroserende perikolecystitis. Sidstnævnte symptom bør vurderes med stor forsigtighed. Det skal huskes, at 8% af raske mennesker har medfødte deformiteter af galdeblæren, nogle gange ret bizarre. Alle de anførte symptomer kan også detekteres ved hjælp af andre metoder til strålingsvisualisering - CT og MR. Hepatobiliær scintigrafi gør det muligt at detektere blæredyskinesi af varierende sværhedsgrad, op til et fuldstændigt tab af dens koncentrationsfunktion og kontraktilitet.

Strålemetoder og galdevejskirurgi er uløseligt forbundet. Ultralydsovervågning udvider mulighederne for laparoskopisk kirurgi. Papillotomi og sfinkterotomi udføres under ERCP-kontrol. Perkutan transhepatisk kolangiografi er en obligatorisk forberedende procedure før perkutan dræning af galdegangene og indsættelse af forskellige instrumenter i dem, især til udvidelse af forsnævrede dele af gangene. Kolangiografi gennem et drænrør bruges til at detektere galdesten, der er tilbage under operationen. Venoportografi bruges til at vurdere funktionen af den hepatiske-portale anastomose, der pålægges en patient med levercirrose. Det er helt klart, at de vigtigste strålemetoder - sonografi, CT og MR - er nødvendige for levertransplantation.

Portalhypertensionsyndrom. Udtrykket "portalhypertension" refererer til øget tryk i portvenesystemet. Der skelnes mellem suprahepatisk blokade, når hypertensionen skyldes nedsat blodgennemstrømning fra leveren på grund af kompression eller trombose af vena cava inferior, tromboflebitis i levervenerne, konstriktiv perikarditis, intrahepatisk blokade, primært ved levercirrose, og subhepatisk blokade forårsaget af en udviklingsanomali, trombose eller kompression af selve portvenestammen.

Ved portal hypertension observeres åreknuder i spiserøret og mavesækken, som kan kompliceres af blødning. For at vurdere lokaliseringen og sværhedsgraden af åreknuder anvendes røntgenundersøgelse af spiserøret og mavesækken med bariumsulfat, endoøsofageal sonografi eller angiografi (CT- eller MR-angiografi). Et kateter indsættes i portvenen via transhepatisk adgang, og derefter udføres embolisering af åreknuder.

Abdominalt traume. Placeringen og arten af røntgenundersøgelsen for stumpe abdominale traumer eller sår fra et skud eller et knivskud afhænger af offerets tilstand. I moderate tilfælde udføres undersøgelsen på røntgendiagnostisk afdeling. Klinisk ustabile patienter (alvorlig tilstand, chok) skal undersøges på intensiv afdeling. Ofre, der kræver akut operation, undersøges direkte på operationsbordet. I alle tilfælde følges følgende procedure.

Røntgen af thorax er vigtigt for at udelukke tilhørende thorax-abdominal skade; brystknoglebrud, traumatisk lungekollaps og lungebetændelse kan også påvises.

Sonografi gør det muligt at fastslå en forstørrelse af det berørte organ, et brud i dets kontur, tilstedeværelsen af subkapsulære eller intraorganale hæmatomer, tilstedeværelsen af væske (blod, galde) i bughulen. CT er mere effektiv end sonografi, da sidstnævnte hæmmes af luft i maven, som normalt observeres ved abdominalt traume. Skader på bugvæggen kan også forstyrre sonografi. CT er en "følsom" metode til at detektere væske i bughulen. Tilstedeværelsen af væske tyder på skade på tarmen eller mesenteriet. For nylig er der vist større muligheder for spiral computertomografi, udført efter oral administration af 500 ml af en 2-5% opløsning af et vandopløseligt kontrastmiddel. En række tomogrammer gør det muligt at genkende blå mærker og bristninger i bughuleorganer, hæmatomer og hæmoperitoneum, galdeophobninger (bilomer), pseudoaneurismer, venøs trombose osv. I uklare tilfælde opnås afgørende information fra angiografi. Det giver mulighed for at fastslå kilden til blødning, bristning af visse kar. Det kan bruges til at udføre terapeutiske procedurer, såsom administration af hæmostatiske lægemidler eller embolisering af et blødende kar.