Rhinogene sygdomme i tåreorganerne: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Meget ofte klager patienter med akut eller kronisk rhinitis, allergisk rhinopati, med sygdomme i bihulerne over tåreflåd, kløe i øjnene eller omvendt tørhed i øjens slimhinde. Disse klager er forårsaget af involvering af tåreorganerne i en eller anden patologisk proces i næsehulen.

Tåreorganerne er et ret komplekst anatomisk og funktionelt system, der er designet til at producere og fjerne tårevæske, og som består af tårekirtler og tåredrænagekanaler. Anatomisk og funktionelt er tåreorganerne tæt forbundet med næsehulen og forsyner dens slimhinde med yderligere fugt (tårer), som beriger næseslimhindens egen sekretion med biologisk aktive og bakteriedræbende stoffer.

Anatomi og fysiologi. Tårekirtlerne er opdelt i hoved- og accessoriske. Hovedkirtlen består af to dele - orbitale og palpebrale. Accessoriske kirtler er placeret i overgangsfolden og ved overgangen fra øjenlågets bindehinde til øjeæblets bindehinde. Under normale forhold fungerer kun accessoriske kirtler, som udskiller 0,5-1 ml tårer om dagen og danner den såkaldte prækorneale film på hornhindens overflade, som har en konstant sammensætning (12 ingredienser), viskositet, fugtighed og er afbalanceret, så den forbliver optisk transparent. Denne film spiller en afgørende rolle i at beskytte hornhinden mod skadelige partikler fra miljøet, rense hornhinden for afskallede celleelementer og fungerer som et medium, hvorigennem gasudveksling mellem luft og hornhinde finder sted. Blinkerefleksen fungerer som en slags mekanisme til ensartet fordeling af tårer langs øjeæblets forreste pol og dens rengøring. Hovedkirtlen begynder kun at udskille tårer, når der er behov for øget tåresekretion (tilstedeværelsen af røg, ætsende dampe, fremmedlegemer i atmosfæren, psykoemotionel tåresekretion osv.).

Tårekirtlernes innervationssystem er af stor klinisk og diagnostisk betydning. Sekretorisk (parasympatisk) innervation af tårekirtlerne udføres af tårekirtlens nerve gennem cellerne i den øvre spytkerne. Tårekirtlens nerve begynder i den oftalmiske nerve - en gren af trigeminusnerven. Dens præganglionære fibre er en del af den intermediære nerve, slutter sig til ansigtsnerven, passerer genikulatusganglionet og når derefter, som en del af en gren af ansigtsnerven - den større petrosusnerve - gennem pterygoidkanalen til pterygopalatinganglionet, hvor irreganglionfibrene omdannes til postganglionære fibre.

Postganglionære fibre trænger ind i maxillærnerven gennem pterygopalatinnerverne og derefter ind i dens gren, zygomatisk nerve, hvorfra de trænger ind i tårekirtlen gennem forbindelsesgrenen og når tårekirtlen. Irritation af de sensoriske ender af oftalmiske nervers grene i øjets bindehinde fører til øget tåreflåd. Nedsat tåreflåd ved ansigtsnerveparalyse (skade, kompression af en tumor i pterygopalatinnerven osv.) forekommer kun, når ansigtsnerven er beskadiget over genikulatumknuden. Centrum for reflekståreflåd er placeret i medulla oblongata, og centrum for mental gråd er i thalamus, hvor centrum for ansigtsudtryksbevægelser, der ledsager gråd, også er placeret. Ud over den parasympatiske innervation, der forsynes med tårekirtlerne via tårekirtlerne, modtager den også sympatisk innervation, hvis fibre forsynes med tårekirtlerne via den sympatiske plexus af blodkar, der stammer fra den sympatiske nerve, der stammer fra den øvre cervikale sympatiske ganglion.

Tåredrænagesystemet tjener til at lede tårer og partikler indeholdt i dem, der vaskes af hornhindens overflade, ind i næsehulen og består af tårestrømmen, tåresøen, tårepuncta (øvre og nedre), tårekanaliculi (øvre og nedre), tåresækken og nasolakrimalkanalen.

Af største interesse for en rhinolog er tåresækken og kanalen nasolacrimal, da mange af dem er dygtige til operation af dakryocystorhinostomi og ofte udfører den, når det er passende, kombineret med rekonstruktive indgreb i næsehulen.

Tåresækken er placeret under huden i den indre øjenkrog i den knoglede fordybning i tåresæksfossaen mellem de forreste og bageste knæ af det indre palpebrale ligament. Tåresækken er dannet af tårefuren i tåreknoglen og furen i den frontale processus i overkæben. Tåreknoglen er placeret i den forreste del af øjenhulens mediale væg. Dens bageste kant er forbundet med papillarpladen, den øvre kant - med den orbitale del af overkæben, den nedre kant - bagved - med den orbitale overflade af overkæben, og foran - med tåreprocessen i den nedre nasale concha. Tåresækkens spids ligger lidt over det indre palpebrale ligament, og dens nedre ende går over i den nasolacrimale kanal. Tåresækken er placeret foran tarso-orbitale fascia, dvs. uden for øjenhulen; Foran og udenpå er den dækket af en fascia, der starter fra periosteum ved den bageste tårekam og fortsætter til den forreste tårekam. Tåresækkens lodrette størrelse er 1-1,5 cm. Dens vægge består af en slimhinde dækket af et tolags cylindrisk epitel og submukøst væv.

Den nasolakrimale kanal. Den øvre del af den nasolakrimale kanal ligger i knoglekanalen, den nedre del (membranøs) har kun en knoglevæg på ydersiden, og på de andre sider støder den op til næseslimhinden. Længden af den membranøse del af kanalen er 12-14 mm. Kanalen åbner med en spalteåbning under den nedre nasale concha på grænsen af dens forreste og midterste tredjedel. Kanalens udløb er omgivet af en venøs plexus i næseslimhinden. Ved akut inflammatorisk eller vasomotorisk-allergisk rhinitis, når denne venøse plexus hæver, lukker den nasolakrimale kanalåbning sig, og der opstår tåreflåd. Det samme symptom opstår ved betændelse i tåresækken - dakryocystitis.

Dakryocystitis forekommer i to former: kronisk og akut - katarrhal og flegmonøs. På grund af det tætte anatomiske forhold mellem næseslimhinden og næsesækken og tåresækken, kan sygdomme i sidstnævnte udvikle sig med forskellige sygdomme i næseslimhinden, såvel som med inflammatoriske processer i områder, der støder op til tåresækken: i maxillary sinus, i knoglerne omkring tåresækken, med purulent inflammation af øjenlågene, selve tårekirtlen osv. Kronisk dakryocystitis manifesterer sig ved vedvarende tåreflåd og purulent udflåd. Sammen med disse symptomer ses ofte blefaritis og konjunktivitis. I området omkring tåresækken er der i de fleste tilfælde af kronisk inflammation hævelse. Når man trykker på tåresækken, frigives pus fra tårepunkterne. Øjenlågsslimhinden, halvmånefolden og tårehalsen er hyperæmisk og ødematøs. Nasolacrimalkanalen er blokeret. Ved langvarig kronisk dacryocystitis kan tåresækken blive betydeligt strakt og nå størrelsen af et kirsebær, en hasselnød eller endda en valnød.

Akut dacryocystitis er i de fleste tilfælde en komplikation af kronisk betændelse i tåresækken og manifesterer sig i form af en absces eller flegmone - en purulent betændelse i vævet omkring tåresækken. Kun i sjældne tilfælde udvikles akut dacryocystitis primært. I sådanne tilfælde spreder den inflammatoriske proces sig oftest til vævet fra sinus maxillaris, labyrinten i næsen eller næseslimhinden, mens der i området omkring tåresækken og på den tilsvarende side af næse og kind er alvorlig hyperæmi i huden og ekstremt smertefuld hævelse. Øjenlågene er ødematøse, palpebralfissuren er forsnævret eller helt lukket. Den dannede absces åbner sig spontant, og processen kan elimineres fuldstændigt, eller en fistel kan forblive, hvorigennem pus frigives i lang tid.

Behandling af dacryocystitis er kirurgisk. Der er to typer kirurgisk adgang: endonasal og ekstern. Vi vil fokusere på beskrivelsen af den endonasale West-metode. Formålet med operationen er at skabe en bred anastomose mellem tåresækken og næsehulen. Indikationerne for West-operationen er de samme som for ekstern dacryorrhinocystostomi. Ifølge F.I. Dobromylsky (1945) er fordelene ved West-operationen dens lavere traume og fraværet af et postoperativt ar i ansigtet.

Operationen udføres med patienten i siddende stilling under lokalbedøvelse - smøring af næseslimhinden med en 10-20% opløsning af kokain med adrenalin og inddrypning af den samme opløsning i tåresækken. Forfatteren udelukker infiltration af endonasal anæstesi, da det fører til en indsnævring af det allerede snævre operationsfelt, hvilket komplicerer operationen. En høj koncentration af kokain ved individuel intolerance kan føre til anafylaktisk shock, derfor bør der før hovedanæstesien udføres en tolerancetest ved at smøre næseslimhinden med en 1% opløsning af dette anæstetikum. Det er muligt at bruge andre anæstetika til anæstesi.

Første trin: fjernelse af slimhinden i den laterale næsevæg foran den midterste næsehud ved hjælp af snit i knoglen langs linjerne, der begrænser rektanglet ABCD. Slimhinden, der ligger i område S, adskilles og fjernes, hvorved den underliggende knogle blotlægges. Yderligere snit foretages derefter for at danne en plastikflap fra slimhinden. Disse snit foretages også i knoglen langs næseryggen langs linjerne svarende til kanten af sinus pyriformis (BE og EF). CBEF-flappen skrælles væk fra den underliggende knogle, foldes langs linjen CF og foldes nedad, hvorved den indtager en position svarende til rektanglet.

Det andet trin er dannelsen af en knogleåbning i den bageste del af overkæbens frontale processus. For at fjerne knoglen i ét stykke laves to dybe snit med en lige mejsel på den knogle, der blev blotlagt i det foregående trin, parallelt med linjerne AE og DF i en afstand af 1,5 cm fra hinanden. Derefter udhules knoglen med det samme instrument vinkelret på de to første snit fra øvre til nedre del og fjernes med en knogletang. Som følge heraf blotlægges tåresækken.

Det tredje trin er resektion af tåresækkens indre væg. Ved at trykke på øjets indre hjørne forskydes tåresækken ind i næsehulen, og dens ydre væg åbnes med et lodret snit. En konkotom, der indsættes gennem dette snit i sækkens hulrum, bruges til at resekere dens indre væg. Den resulterende åbning i tåresækkens indre væg er den kunstige anastomose mellem den og næsehulen. Derefter inspiceres det kirurgiske felt for tilstedeværelsen af resterende knoglefragmenter og fjernelse af disse, sårhulen vaskes med en antibiotikaopløsning svarende til mikrobiotaen, og den adskilte B'CFE'-flap sættes tilbage på plads (BCEF) og presses med en tampon.

Tamponen fjernes efter 3 dage. I den postoperative periode slukkes granuleringer, der opstår i anastomoseområdet, med en 2-5% sølvnitratopløsning. I tilfælde af overdreven granuleringer fjernes de med en curette, Hartmann-næsetang eller en nasal conchotome. Som bemærket af F.S. Bokshteyn (1924, 1956) forekommer fuldstændig og stabil helbredelse hos patienter, der lider af kronisk dacryocystitis som følge af West-operationen, i 98% af tilfældene, og hos 86% af patienterne er der en fuldstændig genoprettelse af tåreflåden.