Purulent salpingitis - diagnose

Under vaginal undersøgelse af patienter med akut purulent salpingitis er det ikke altid muligt at opnå objektiv information på grund af skarpe smerter og beskyttende spændinger i mavemusklerne. De mest typiske tegn er dog smerter ved bevægelse af livmoderhalsen, påvisning af pastositet eller en palpabel formation af små størrelser med uklare konturer i området omkring vedhængene, samt følsomhed ved palpering af de laterale og posteriore fornices.

Det menes, at kriterierne for akut betændelse i bækkenorganerne er en stigning i temperatur, øget ESR og udseendet af C-reaktivt protein.

Diagnose af akut purulent salpingitis bør baseres på identifikation af følgende tre obligatoriske tegn:

• mavesmerter;
• følsomhed ved bevægelse af livmoderhalsen;
• følsomhed i området omkring vedhængene i kombination med mindst et af følgende yderligere symptomer:
  • temperatur over 38 grader;
  • leukocytose (over 10,5 tusind);
  • pus opnået ved punktering af den bageste fornix;
  • tilstedeværelsen af inflammatoriske formationer under bimanuel eller ultralydsundersøgelse;
  • ESR > 15 mm/t.

Symptomer på akut purulent salpingitis bekræftes af laboratorietests. Følgende ændringer observeres i patienternes perifere blod: leukocytose op til 10,5 tusinde med et moderat skift i leukocytformlen til venstre (båndleukocytter 6-9%), ESR 20-30 mm/t og tilstedeværelsen af et stærkt positivt C-reaktivt protein.

Tidlig opdagelse af processen (i stadiet af purulent salpingitis) og tidlig påbegyndelse af tilstrækkelig behandling spiller en afgørende rolle for et gunstigt resultat. Ud over kliniske og laboratoriemæssige forskningsmetoder er identifikation af patogenet af stor betydning. Materialet til forskning skal tages fra alle typiske steder, mens den mest pålidelige undersøgelse er det materiale, der er opnået direkte fra røret eller bækkenhulen under punktering af den posteriore fornix eller laparoskopi.

Det utilstrækkelige informationsindhold i palpationsdata ved akut purulent inflammation suppleres ikke signifikant af ultralydsundersøgelse.

De ekkografiske tegn på akut purulent salpingitis er "dilaterede, fortykkede, aflange æggeledere, karakteriseret ved nedsat ekogenicitet; hos hver anden patient ses en ophobning af fri væske i den rektouterine pose."

Transvaginal sonografi anses for at give bedre detaljer i vurderingen af forandringer hos patienter med salpingo-ooforitis og afslører "abnormaliteter", der ikke blev bemærket under transabdominal sonografi i 71% af tilfældene.

I modsætning til dannede inflammatoriske formationer er ekkoskopiske tegn med purulent salpingitis imidlertid ikke altid informative, da let ændrede rør med de første tegn på betændelse ikke altid er tydeligt visualiseret, og man må stole mere på det kliniske billede og punkteringsresultaterne.

En meget informativ diagnostisk og behandlingsprocedure for ukomplicerede former for purulent inflammation, især purulent salpingitis, er en punktering af den bageste vaginale fornix. Denne diagnostiske metode gør det muligt at udtage purulent ekssudat til mikrobiologisk undersøgelse og udelukke andre akutte situationer, såsom graviditet uden for livmoderen, ovarieapopleksi.

Det er i dag generelt anerkendt, at laparoskopi har den mest udtalte diagnostiske værdi, hvorfor det er "guldstandarden" til diagnosticering og behandling af patienter med ukomplicerede former for purulent inflammation.

Under laparoskopi blev den kliniske diagnose af akut salpingitis bekræftet i 78,6% af tilfældene, og den polymikrobielle ætiologi af purulent inflammation blev identificeret.

Der er to faktorer, der begrænser brugen af metoden: høje omkostninger og risiko forbundet med proceduren. Metoden er bestemt indiceret til undersøgelse af patienter i choktilstand, uden historie med samleje eller usikkerhed omkring diagnosen.

Differentialdiagnose af purulent salpingitis

Først og fremmest bør akut salpingitis differentieres fra akut blindtarmsbetændelse. Akut blindtarmsbetændelse er ikke karakteriseret ved en forbindelse mellem sygdommen og de tidligere nævnte provokerende, genitale og ekstragenitale risikofaktorer for udvikling af inflammatoriske processer i de indre kønsorganer; sygdommen opstår pludseligt.

Et tidligt tegn på akut blindtarmsbetændelse er paroxystisk smerte, initialt lokaliseret i navleområdet, oftere over det (i epigastrium). Lidt senere er smerten koncentreret i blindtarmen. I modsætning til akut betændelse i vedhængene udstråler smerten ikke noget sted, men intensiveres ved hoste. Kvalme og opkastning optræder, ofte gentagne, selvom fraværet af sidstnævnte ikke udelukker tilstedeværelsen af akut blindtarmsbetændelse. Afføring og luftafgang er normalt forsinket. Diarré er sjælden. Gentagne afføringer (10-15 gange), især med tenesmus, er ikke karakteristiske for akut blindtarmsbetændelse.

Kropstemperaturen stiger til 37,8-38,7°C. Som ved enhver anden akut abdominal sygdom er tre kriterier af stor betydning: pulsens, tungens og mavens tilstand. Ved akut blindtarmsbetændelse stiger pulsen støt til 90-100 slag i minuttet i løbet af det første døgn, tungen er i starten belagt og fugtig, men bliver hurtigt tør. Naturligvis er undersøgelse af maven af afgørende betydning. Placeringen af den største smerte afhænger i et vist omfang af blindtarmens lokalisering. Hos de fleste patienter hjælper let banken med fingrene på bugvæggen med at bestemme smertens placering. Det er bedre at palpere maven ikke med fingerspidserne eller endda med fingrene, men med en "flad hånd", fordi det er logisk ikke at lede efter et smertefuldt punkt, men et smertefuldt område uden klart definerede grænser. Ved akut blindtarmsbetændelse er symptomerne på Sitkovsky (øget smerte i højre iliacregion, når patienten ligger på venstre side) og Rovsing (øget smerte i cecumregionen med et tryklignende tryk i venstre iliacregion) af afgørende betydning. Skarpe smerter kombineres normalt med beskyttende muskelspændinger i et begrænset område. I de indledende stadier optræder Shchetkin-Blumberg-symptomet i højre iliacregion, og efterhånden som processen spreder sig, findes det også i venstre side, såvel som i øvre del af maven.

Ved gynækologisk pelvioperitonitis er der også symptomer på peritoneal irritation og beskyttende spænding af mavemusklerne, men lokale symptomer er mindre udtalte.

Laboratoriedata er ikke specifikke for akut blindtarmsbetændelse, da de afspejler tilstedeværelsen af et patologisk fokus og intensiteten af inflammation. Men ved blodundersøgelse, i modsætning til purulent salpingitis, ses der ved akut blindtarmsbetændelse en timelig stigning i antallet af leukocytter, leukocytosen kan nå 9-12 tusind.

En praktiserende læge skal ofte stille en differentialdiagnose mellem akut salpingitis og graviditet uden for livmoderen, især i tilfælde af dannelse af livmoderhæmatomer og deres suppuration, når de ledsagende sekundære inflammatoriske forandringer maskerer den oprindelige sygdom.

De karakteristiske træk ved en graviditet uden for livmoderen er følgende symptomer:

• Næsten alle patienter har menstruationsforstyrrelser - oftest en forsinkelse i menstruationen, efterfulgt af langvarig blodig udflåd af pletvis karakter; samtidig kan patienter opleve tvivlsomme og sandsynlige tegn på graviditet;
• smerten har en karakteristisk bestråling til endetarmen;
• Ofte er der en periodisk kortvarig bevidsthedsforstyrrelse (svimmelhed, besvimelse osv.), som normalt fejlagtigt er forbundet med en mulig graviditet i livmoderen eller huslige faktorer;
• Patienter med graviditet uden for livmoderen har ikke kliniske og laboratoriemæssige tegn på akut inflammation, mens næsten alle har symptomer på kronisk salpingo-ooforitis.

Differentialdiagnose understøttes af bestemmelse af choriongonadotropin i blod og urin (i laboratoriet eller ved ekspresprøver), og hos nogle kvinder ved hjælp af ekkoskopisk undersøgelse (visualisering af decidualt transformeret endometrium eller befrugtet æg uden for livmoderen). I tvivlstilfælde anbefales punktering af den bageste vaginale fornix eller laparoskopi.

I sjældne tilfælde skal akut purulent salpingitis differentieres fra akut kolecystitis.

I 1930 beskrev Fitz-Hagh-Curtis for første gang en række observationer af kvindelige patienter, der havde gennemgået laparotomi for akut kolecystitis (senere blev alle diagnosticeret med gonokokperihepatitis). Det er nu kendt, at sådanne læsioner også kan være forårsaget af klamydia. J. Henry-Suchet (1984) anser perihepatitis for at være et af de karakteristiske tegn på akut gonoré- og klamydial salpingitis. Samtidig bliver gynækologiske patienter ofte fejlagtigt diagnosticeret med kolecystitis og behandlet for det.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]