Puncture of pericardium, pericardiocentesis: metoder til udførelse, komplikationer

Kardiovirurgi er et område af medicin, der giver dig mulighed for at regulere hjertearbejdet gennem kirurgi. I sit arsenal er der mange forskellige operationer på hjertet. Nogle af dem anses for ret traumatiske og udføres til terapeutiske formål ved akutte indikatorer. Men der er også sådanne typer hjerteoperationer som punktering af perikardiet, som ikke kræver åbning af brystbenet og gennemtrængning i hjertekaviteten. Denne ret informative mini-operation kan udføres både til medicinske og diagnostiske formål. Og på trods af den tilsyneladende enkelhed i udførelsen kan man endda redde en persons liv.

[1], [2], [3], [4]

Indikationer for proceduren

Punktering af perikardiet (pericardiocentese) er en operation, hvis essens er at fjerne ekssudatet fra perikardialsækken. Det skal forstås, at noget væske er konstant i perikardhulen, men dette er et fysiologisk betinget fænomen, som ikke har en negativ effekt på hjertet. Der opstår problemer, hvis væsken rekrutteres mere end normalt.

Operationen til pumpning af væsken fra perikardialsækken udføres kun, hvis foreløbige diagnostiske undersøgelser bekræfter tilstedeværelsen af effusion i den. Tilstedeværelsen af en stor mængde exudat kan observeres i den inflammatoriske proces i perikardiet (perikarditis), som igen kan være eksudativ eller purulent, hvis en bakteriel infektion er knyttet. Med en sådan patologi som hemopericardium er der en betydelig mængde blodlegemer i exsudatet, og den udpumpede væske har en rød farve.

Men perikarditis opstår heller ikke af sig selv. Et effusion til det perikardiale hulrum kan fremkalde begge hjertesygdomme, for eksempel myokardieinfarkt og sygdomme, der ikke er forbundet med det kardiovaskulære system. Sådanne sygdomme indbefatter: nyresvigt, rheumatoid arthritis, tuberkulose, collagenose, uremi. En lignende situation læger ofte observerer i autoimmune og onkologiske patologier. Derudover kan tilstedeværelsen af purulent exudat i perikardiet associeres med tilstedeværelsen i patientens krop af en bakteriel infektion.

Nogle læsere kan have et retfærdigt spørgsmål, hvorfor pumpede væsken ud af perikardiet, hvis dets tilstedeværelse anses for at være et fysiologisk betinget fænomen? En lille mængde væske kan ikke forstyrre hjerteets arbejde, men hvis volumenet øges hurtigt, hvilket skaber pres på det vitale organ, bliver det sværere for det at klare sine funktioner og udvikle en hjerte tamponade.

Hjerte tamponade henviser til tilstanden af kardiogent shock, der opstår, hvis trykket i perikardial hulrum bliver højere end blodtrykket i højre atrium og under diastol og i ventriklen. Hjertet presses og bliver ikke i stand til at tilvejebringe tilstrækkelig udledning af blod. Dette medfører en markant krænkelse af blodcirkulationen.

Hvis effusionen i perikardiet dannes langsomt, så ophobes gradvis en stor mængde exudat i perikardiet, hvilket igen kan provokere en hjerte tamponade. I dette tilfælde kan overdreven klemning af hjertet med et stort volumen væske føre til et kritisk fald i blodgennemstrømningen, hvilket kræver øjeblikkelig indgriben for at redde patientens liv.

I alle de ovenfor beskrevne tilfælde udføres perikardiel punktering for at forebygge (planlagt) eller behandle (akut) hjerte-tamponater. Men denne procedure har en høj diagnostisk værdi, så det kan udpeges til at identificere ekssudatets art i tilfælde af formodet perikarditis, som vi allerede ved kan have forskellige former.

[5], [6], [7], [8], [9]

Forberedelse

Uanset hvor let proceduren for pumpning af væske fra perikardial hulrum syntes, kan det kun udføres efter en seriøs diagnostisk undersøgelse af hjertet, herunder:

• Fysisk undersøgelse af en kardiolog (undersøgelse af anamnese og patientklager, lytte til toner og lyde i hjertet, aflytning af grænser, måling af blodtryk og puls).
• Levering af en blodprøve, som giver dig mulighed for at identificere den inflammatoriske proces i kroppen og bestemme indikatorerne for blodkoagulabilitet.
• Gennemførelse af elektrokardiografi. Hvis forstyrret perikardieeffusion vil ses i elektrokardiogram visse ændringer: symptomer på sinustakykardi, ændringer i højden af tanden R, som angiver forskydningen af hjertet inden hjertesækken, en lav spænding på grund af reduktion af elektrisk strøm efter passage gennem akkumuleret i hjertesækken eller lungehinden væske.
• Derudover kan centralt venetryk måles, hvilket øges med perikarditis med et stort effusion.
• Tildeling af brystets røntgenbillede. På røntgenfilmen vil den udvidede silhuet af hjertet, der har afrundede former og en forstørret caudal vena cava, være tydeligt synlig.
• Ekkokardiografi. Det udføres på tærsklen til operationen og hjælper med at klarlægge årsagen til nedsat effusion, for eksempel tilstedeværelsen af en ondartet neoplasma eller et brud på venstre atriumvæg.

Først efter en bekræftet diagnose af pericarditis eller afsløret ophobning af væske i perikardiehulrummet, udpeges en nødsituation eller elektiv kirurgi på hegnet af fluid fra hjertesækken med henblik på at lette undersøgelsen eller hjertet. Resultaterne af instrumentelle undersøgelser gør det muligt for lægen at kortlægge de forventede punkter i perikardiel punktering og at bestemme de faktiske metoder til at udføre operationen.

Under fysisk undersøgelse og kommunikation med en læge er det nødvendigt at fortælle ham om al medicin, især dem, der er i stand til at nedsætte dannelse af blodpropper (aspirin og andre antikoagulanter, nogle anti-inflammatoriske lægemidler). Normalt inden for en uge før operationen er læger forbudt at tage sådanne lægemidler.

Ved en diabetes er det nødvendigt at konsultere nødvendigvis i anledning af modtagelse sugarosnizhajushchih medicinske agenser før udførelse af en punktering af et perikardium.

Det handler om medicin, lad os nu tale om ernæring. Operationen skal udføres på tom mave, hvorfor brug af mad og lige vand skal begrænses på forhånd, som lægen vil advare på tidspunktet for forberedelse til operation.

Selv før operationens begyndelse skal lægerne udarbejde alle nødvendige lægemidler, der anvendes under denne procedure:

• antiseptika til behandling af huden i punkteringsområdet (iod, chlorhexidin, alkohol),
• antibiotika til indsættelse i perikardhulen efter fjernelse af purulent exudat (med purulent perikarditis),
• anæstetika til lokal injektionsbedøvelse (normalt lidocain 1-2% eller novokain 0,5%),
• sedativer til intravenøs administration (fentanyl, midazolam, etc.).

Punktering af perikardiet udføres i et særligt udstyret rum (operationsrum, manipulationsrum), som skal være udstyret med alle nødvendige værktøjer og materialer:

• Specielt forberedt bord, hvorpå man kan finde alle de nødvendige lægemidler, skalpel, kirurgisk tråd, sprøjter med nåle til indføring anæstesi og pericardiocentesis (20-cc sprøjte med en nål i 10-15 cm ca. 1,5 mm længde og diameter).
• Sterile rene forsyninger: håndklæder, servietter, gasbindestikker, handsker, badekåber.
• Expander, sterile klemmer rør til en udledning af væske (med et stort volumen af væske, hvis det naturligvis vises), i drænposen med adaptere, en stor kateter, en vejledning gjort i form af bogstavet «J».
• Særligt udstyr til overvågning af patientens tilstand (elektrokardiomonitor).

På kontoret skal alt være forberedt på nødoplysning, men operationen udføres på hjertet og komplikationer er altid mulige.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Teknik punktering af perikardiet

Når den forberedende del af proceduren er afsluttet, fortsæt direkte til operationen. Patienten er placeret på betjeningsbordet liggende på bagsiden, dvs. Den øvre del af hans krop er hævet i forhold til flyet ved 30-35 grader. Dette er nødvendigt for at sikre, at den akkumulerede væske under manipulation var i den nedre del af hulrummet i perikardialsækken. Punktering af perikardiet kan udføres og i en siddeposition, men det er mindre praktisk.

Hvis patienten er synligt nervøs, administreres han beroligende midler, oftest gennem et venøst kateter. Sagen er, at operationen udføres under lokalbedøvelse, og personen er bevidst hele tiden, hvilket betyder at han kan se, hvad der sker med ham og reagere utilstrækkeligt.

Desuden desinficeres huden i punkteringsområdet (nederste del af thoraxen og ribbenne på venstre side) med et antiseptisk middel. Resten af kroppen er dækket af rent linned. Indføringsstedet for nålen (hud og subkutan lag) skæres med et bedøvelsesmiddel.

Operationen kan udføres på flere måder. De adskiller sig i stedet for indføring af nålen og dens bevægelse, indtil den når perikardvæggen. For eksempel indføres nålen i henhold til Pirogov-Karavaev-metoden i regionen af de 4 interkostale rum på venstre side. Punkturpunkterne i perikardiet er placeret 2 cm lateralt fra brystbenet.

Ved fremgangsmåden Delorme - Mignon punktur skal være placeret på den venstre kant af brystbenet mellem ribben 5 og 6, og perikardial punktering punkt ved fremgangsmåden Shaposhnikova nær den højre kant af brystbenet mellem 3 og 4 kant.

De mest almindelige på grund af deres lave traumaticitet er Larry og Marfan's metoder. Ved brug af dem er risikoen for skade på pleura, hjerte, lunger eller mave minimal.

Af Larry perikardial punktering  betyder punktere huden i nærheden af xiphoid processen med venstre hånd på det sted, hvor den dertil tilstødende ribben brusk VII (nederste del af xiphoid proces). For det første indsættes punkteringsnålen vinkelret på legemsoverfladen med 1,5-2 cm, så ændrer den skarpt retning og går parallelt med det plan, hvori patienten ligger. Efter 2-4 cm hviler den mod perikardvæggen, hvis punktering udføres med en mærkbar indsats.

Derudover er der en følelse af nålens bevægelse i hulrummet (modstanden er praktisk taget fraværende). Det betyder, at det trængte ind i perikardhulen. Ved at trække stempelet på sprøjten på dig selv, kan du se væsken komme ind i den. For en diagnostisk prøveudtagning af ekssudat eller pumpning af en lille mængde væske er en 10-20-cc sprøjte tilstrækkelig.

Punktering skal gøres meget langsomt. Nålens bevægelse inde i kroppen ledsages af injektion af et bedøvelsesmiddel hver 1-2 mm. Når sprøjtenålen har nået det perikardiale hulrum, injiceres desuden en lille dosis bedøvelse, og derefter fortsættes til aspiration (udpumpning af ekssudatet).

Nålens bevægelse overvåges på skærmen ved hjælp af en speciel elektrode, der er fastgjort til den. Læger foretrækker dog at stole på deres følelser og erfaringer, fordi man ikke går ubemærket ved at passere nålen gennem perikardvæggen.

Hvis der er en rytmisk trækning af sprøjten, kan nålen hvile på hjertet. I dette tilfælde er det lidt tilbagetrukket og tryk sprøjten tættere på brystbenet. Herefter kan du sikkert fortsætte med at fjerne effusion fra perikardieposen.

Hvis perikardial punktering udført til medicinsk anvendelse på mistænkte purulente pericarditis, efter evakuering forarbejdet perikardieeffusion antiseptisk i en mængde, der ikke overstiger mængden af væske evakueret og derefter oxygen injiceres i det, og et effektivt antibiotikum.

Punktering af perikardiet i ambulancefasen kan udføres under forhold, hvor der er en stor mængde ekssudat, der udgør en fare for patientens liv. En sprøjte er uundværlig her. Efter at have fjernet nålen fra kroppen, er der ledet en ledning i den, en dilatator indsættes i injektionshullet og et kateter med klemmer sættes langs lederen, som dræningssystemet tilslutter sig. Gennem dette design fjernes væske efterfølgende fra det perikardiale hulrum.

Kateteret er tæt fastgjort til patientens krop ved afslutningen af operationen og efterlades i en vis periode, hvor patienten vil være i en medicinsk anlæg under tilsyn af en læge. Hvis væsken pumpes ud af en injektionssprøjte, slukkes punkteringsstedet ved afslutningen af proceduren, efter at nålen er fjernet fra kroppen, og limes med medicinsk lim.

Punktering af perikardiet ifølge Marfan  udføres på lignende måde. Kun nålen til pericardiocentese indsættes skråt under spidsen af xiphoidprocessen og bevæger sig i retning af bageste brystben. Når nålen støder mod perikardiebladet, fjernes sprøjten lidt fra huden og gennemboret af orgelvæggen.

Varigheden af proceduren til dræning af væsken fra perikardialsækken kan variere fra 20 minutter til 1 time. Exudate hældes lidt, hvilket giver hjertet mulighed for at vænne sig til trykændringer udenfor og indeni. Dybden af penetration afhænger i høj grad af patientens forfatning. For tynde mennesker varierer denne tal inden for 5-7 cm, afhængigt af tykkelsen af det subkutane fedtlag kan nå 9-12 cm.

Kontraindikationer til proceduren

På trods af at punktering af perikardiet er alvorlig og til en vis grad en farlig operation, udføres den på en hvilken som helst alder. Nyfødtiden er ikke en undtagelse, hvis der ikke er nogen anden måde at genoprette koronar blodgennemstrømning hos en baby, hvis perikardium ophobes flydende.

Aldersbegrænsninger har ingen funktion. Hvad angår sundhedsrestriktioner, er der ingen absolutte kontraindikationer. Prøv om muligt at undgå en sådan operation med dårlig blodkoagulabilitet (koagulopati), central aorta dissektion og lavt antal blodplader. Men hvis der er risiko for alvorlig forringelse af blodcirkulationen, læger lægerne stadig at punktere behandlingen.

Punktering af perikardiet udføres ikke, hvis sygdommen ikke ledsages af et stort effusion eller hurtig påfyldning af perikardiet med udskilt ekssudat. Du kan ikke udføre en punktering i tilfælde af at der efter proceduren er stor risiko for hjerte tamponade.

Der er visse situationer, der kræver særlig pleje, når der udføres punktering. Meget omhyggeligt udført bakteriel udskillelse af væske fra perikardiehulrummet med purulent pericarditis, med effusion forbundet med cancer patologier behandlingen hemopericardium, udvikling som følge af sår eller læsioner i brystet og hjertet. Mulige komplikationer under kirurgi og hos patienter med trombocytopeni (på grund af den lave koncentration af blodet er dårlige folder af blodplader, som kan forårsage blødninger under kirurgiske indgreb), såvel som dem, der er på vidneudsagn kort før operationen tog antikoagulation (udtynding medicin blod og sænker dens koagulation).

[17], [18],

Konsekvenser efter proceduren

Punktering af perikardiet er en kardiologisk kirurgisk procedure, som som enhver anden operation i hjertet har visse risici. Kirurgens unprofessionalisme, uvidenhed om kirurgisk indgrebsteknik, krænkelse af de anvendte instrumenters sterilitet kan føre til forstyrrelse i ikke kun hjertet, men også lungerne, pleuraen, leveren og maven.

Fordi alle manipulationer udføres med brug af en skarp nål, som er i det beslutningsforslag, kan skade nærliggende organer, er det vigtigt ikke kun pleje af kirurgen, men også kendskab til de måder, hvorpå nålen er gratis at komme ind perikardiehulrummet. Alligevel udføres operationen næsten blindt. Den eneste mulighed for at overvåge situationen er fortsat overvågning ved hjælp af EKG- og ultralydsenheder.

Lægen bør forsøge ikke blot at strengt følge teknikken, men også for at vise utrolig nøjagtighed. Forsøger at tvinge sig gennem perikardvæggen, kan du overdrive det og hvile nålen i hjerteskallen og beskadige den. Dette kan ikke lade sig gøre. Hvis du mærker pulsen i hjertet gennem sprængning af sprøjten, skal du straks tage nålen tilbage og sætte den lidt skråt ind i hulrummet med ekssudat.

Før operationen er en grundig undersøgelse af hjertets grænser og dens arbejde obligatorisk. Punktering skal foretages på det sted, hvor der er stor ophobning af exudat, med aspiration vil resten af intracavitvæsken blive strammet til den.

Vigtig og ansvarlig tilgang til valget af metoden til punktering af perikardieposen. Larrey metode, selv om det foretrækkes i de fleste tilfælde, men på en eller anden deformitet af brystet, meget forstørret lever, indkapslede pericarditis skal tænke på andre måder at punktering af hjertesækken, som ikke vil have ubehagelige konsekvenser i form af ødelæggelse af vitale organer eller ufuldstændig fjernelse af væske nål .

Hvis operationen udføres i overensstemmelse med alle krav fra en erfaren kirurg, vil den eneste konsekvens af denne procedure være normalisering af hjertets arbejde på grund af reduktionen af trykket på det perikardiale væske og muligheden for yderligere effektiv behandling af den eksisterende patologi.

[19], [20], [21],

Komplikationer efter proceduren

I princippet har alle mulige komplikationer, der udvikler sig i dagene efter operationen, deres oprindelse selv under proceduren. For eksempel kan beskadigelse af hjertemyokardiet eller de store kranspulsårer føre til hjertestop, hvilket kræver hurtig indgriben af resuscitators og passende behandling i fremtiden.

Oftest er det højre ventrikulære kammer beskadiget af nålen, hvilket kan provokere, hvis ikke hjertestop, ventrikulære arytmier. Krænkelse af hjerterytmen kan forekomme under ledningens bevægelse, som afspejles på hjerteovervågningen. I dette tilfælde behandler læger atriær arytmi, som kræver øjeblikkelig stabilisering af tilstanden (for eksempel administration af antiarytmiske lægemidler).

En skarp nål i skødløse hænder langs bevægelsesvejen kan beskadige pleura eller lunger og derved udløse pneumothorax. Nu kan væskens ophobning observeres i pleurhulrummet, hvilket vil kræve identiske dræningsforanstaltninger (pumpning af væske) i dette område.

Nogle gange når der pumpes ud væsken, er dens farve fundet rød. Det kan være både exudat med hemopericardium og blod som følge af beskadigelse af nålen af epikardiale kar. Det er meget vigtigt at bestemme arten af den pumpede væske så hurtigt som muligt. I tilfælde af vaskulær skade foldes blodet i ekssudatet stadig hurtigt, når det placeres i rene retter, mens hæmoragiske ekssudater mister denne evne selv i perikardhulen.

Perforering af nålen kan være genstand for andre vitale organer: lever, mave og nogle andre organer i bughulen, hvilket er en meget alvorlig komplikation, der kan føre til indre blødninger eller bughindebetændelse kræver hastende indgreb for at redde patientens liv.

Måske ikke så farligt, men stadig ubehagelig konsekvens efter indgrebet, punkteringen af hjertesækken er en sårinfektion eller infektion i at trænge ind i hulrummet af hjertesaek der fører til udviklingen af inflammatoriske processer i kroppen, og undertiden kan endda forårsage blodforgiftning.

Undgå mulige komplikationer kan være, hvis vi strengt til den punktering teknik af behandling (eller diagnose), til at udføre alle de nødvendige diagnostiske test, til at handle fast, men forsigtigt, uden hastværk, travlhed og pludselige bevægelser opfylder kravene i absolut sterilitet under operationen.

[22],

Pas efter proceduren

Selv om det ved første øjekast ser ud til, at operationen blev gennemført med succes, er det umuligt at udelukke muligheden for skjulte skader, som efterfølgende minder om store problemer både for patienten og for den læge, der udførte det kirurgiske indgreb. For at udelukke sådanne situationer, såvel som om nødvendigt, i tide til at yde nødhjælp til patienten, efter proceduren, er en røntgenundersøgelse obligatorisk.

I en medicinsk facilitet kan patienten blive i flere dage eller endda uger efter proceduren. Hvis det var en diagnostisk procedure, der gik uden komplikationer, kan patienten forlade hospitalet dagen efter.

I tilfælde af komplikationer såvel som installation af et kateter, som vil dræne væsken selv efter operationen, vil patienten kun blive afladet, efter at hans tilstand er stabiliseret, og behovet for dræning forsvinder. Og selv i dette tilfælde foretrækker lægerne at blive genforsikret ved at gennemføre et ekstra EKG, en computer tomografi eller en MR. Gennemførelse af tomografi er også vejledende for afsløring af neoplasmer på perikardvæggene og vurdering af tykkelsen af dets vægge.

Under restitution efter pericardiocentesis patienten er under tilsyn af den behandlende læge og junior medicinsk personale, der jævnligt måle puls, blodtryk, efter patientens karakteristika vejrtrækning i tide til at opdage mulige abnormaliteter, som ikke blev påvist ved hjælp af røntgenstråler.

Og selv efter at patienten forlader klinikken, skal han ved overholdelse af den behandlende læge overholde visse forebyggende foranstaltninger, der forhindrer komplikationer. Vi taler om revision af regimet og kost, afvisningen af dårlige vaner, udviklingen af evnen til rationelt at reagere på stressende situationer.

Hvis punkteringen af perikardiet har terapeutiske formål, kan patienten forblive i klinikken indtil afslutningen af alle lægeprocedurer, som kun kan udføres på et hospital. Gennemførelsen af en mini-operation til diagnostiske formål vil give lægen retningen for yderligere behandling af patienten, som kan udføres både på hospital og hjemme, afhængigt af patientens diagnose og tilstand.