Perikardiepunktur, perikardiocentese: teknikker, komplikationer

Hjertekirurgi er et område inden for medicin, der regulerer hjertets arbejde ved hjælp af kirurgiske indgreb. Det har mange forskellige hjerteoperationer i sit arsenal. Nogle af dem betragtes som ret traumatiske og udføres til terapeutiske formål ved akutte indikationer. Men der findes også sådanne typer hjerteoperationer som perikardiel punktering, som ikke kræver åbning af brystbenet og penetration i hjertehulen. Denne ret informative minioperation kan udføres til både terapeutiske og diagnostiske formål. Og på trods af den tilsyneladende enkle udførelse kan den endda redde en persons liv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for proceduren

Perikardiocentese er en operation, der involverer fjernelse af ekssudat fra perikardiesækken. Det er vigtigt at forstå, at der konstant er en vis mængde væske til stede i perikardiehulen, men dette er et fysiologisk bestemt fænomen, der ikke har en negativ effekt på hjertet. Problemer opstår, hvis der ophobes mere væske end normalt.

Operationen til at pumpe væske ud fra perikardiesækken udføres kun, hvis foreløbige diagnostiske undersøgelser bekræfter tilstedeværelsen af effusion i den. Tilstedeværelsen af en stor mængde ekssudat kan observeres under en inflammatorisk proces i perikardiet (perikarditis), som igen kan være ekssudativ eller purulent, hvis en bakteriel infektion deltager. Med en sådan type patologi som hæmoperikardiet er et betydeligt antal blodlegemer til stede i ekssudatet, og den udpumpede væske er rød.

Men perikarditis opstår heller ikke af sig selv. Effusion i perikardiet kan fremkaldes af både hjertesygdomme, såsom myokardieinfarkt, og sygdomme, der ikke er relateret til det kardiovaskulære system. Sådanne sygdomme omfatter: nyresvigt, leddegigt, tuberkulose, kollagenose, uræmi. Læger observerer undertiden en lignende situation ved autoimmune og onkologiske patologier. Derudover kan tilstedeværelsen af purulent ekssudat i perikardiet være forbundet med tilstedeværelsen af en bakteriel infektion i patientens krop.

Nogle læsere har måske et rimeligt spørgsmål: hvorfor pumpe væske ud af hjertesækken, hvis dens tilstedeværelse der betragtes som et fysiologisk betinget fænomen? En lille mængde væske kan ikke forstyrre hjertets arbejde, men hvis dens volumen hurtigt stiger, hvilket skaber pres på det vitale organ, bliver det vanskeligere for det at klare sine funktioner, og der udvikles en hjertetamponade.

Hjertetamponade er en tilstand af kardiogent shock, der opstår, når trykket i perikardiet bliver højere end blodtrykket i højre atrium, og under diastolen i ventriklen. Hjertet komprimeres og er ude af stand til at give tilstrækkelig blodgennemstrømning. Dette fører til mærkbar kredsløbsforstyrrelse.

Hvis perikardiel effusion udvikler sig langsomt, akkumuleres en stor mængde ekssudat gradvist i perikardiesækken, hvilket igen kan fremkalde hjertetamponade. I dette tilfælde kan overdreven kompression af hjertet med en stor mængde væske føre til et kritisk fald i blodgennemstrømningen, hvilket kræver øjeblikkelig intervention for at redde patientens liv.

I alle ovenstående tilfælde udføres perikardiel punktering for at forebygge (planlagt) eller behandle (akut) hjertetamponade. Men denne procedure har også en høj diagnostisk værdi, så den kan ordineres for at identificere ekssudatets art, hvis der er mistanke om perikarditis, hvilket, som vi allerede ved, kan have forskellige former.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forberedelse

Uanset hvor let proceduren til at pumpe væske ud af perikardielhulen kan synes, kan den kun udføres efter en seriøs diagnostisk undersøgelse af hjertet, herunder:

• Fysisk undersøgelse foretaget af en kardiolog (undersøgelse af patientens sygehistorie og klager, lytning til hjertelyde og -mislyde, aftastning af dens grænser, måling af blodtryk og puls).
• Tag en blodprøve, der giver dig mulighed for at identificere den inflammatoriske proces i kroppen og bestemme blodets størkningshastighed.
• Udførelse af et elektrokardiogram. I tilfælde af forstyrret perikardiel effusion vil visse ændringer være synlige på elektrokardiogrammet: tegn på sinus takykardi, en ændring i R-bølgens højde, hvilket indikerer en forskydning af hjertet i perikardiesækken, lav spænding på grund af et fald i elektrisk strøm efter passage gennem væske akkumuleret i perikardiet eller pleura.
• Derudover kan centralt venetryk måles, hvilket er forhøjet ved perikarditis med stor effusion.
• Der bestilles et røntgenbillede af thorax. Røntgenbilledet vil tydeligt vise en forstørret, afrundet hjertesilhuet og en dilateret vena cava caudal.
• Ekkokardiografi. Det udføres dagen før operationen og hjælper med at afklare årsagen til den forstyrrede effusion, for eksempel tilstedeværelsen af en ondartet neoplasme eller en ruptur af venstre atriumvæg.

Først efter at diagnosen perikarditis er bekræftet, eller der er opdaget en ophobning af ekssudat i perikardiekaviteten, ordineres en nødoperation eller en planlagt operation for at opsamle væske fra perikardiesækken for at undersøge den eller for at aflaste hjertets arbejde. Resultaterne af instrumentelle undersøgelser giver lægen mulighed for at skitsere de forventede punkter for perikardiel punktering og bestemme de faktiske metoder til at udføre operationen.

Under den fysiske undersøgelse og samtalen med den behandlende læge er det nødvendigt at fortælle ham om al den medicin, du tager, især den medicin, der kan reducere blodets størkningsevne (acetylsalicylsyre og andre antikoagulantia, visse antiinflammatoriske lægemidler). Normalt forbyder læger at tage sådan medicin i en uge før operationen.

I tilfælde af diabetes er det nødvendigt at konsultere om indtagelse af hypoglykæmisk medicin, før der udføres perikardiel punktering.

Det handler om medicin, lad os nu tale om ernæring. Operationen bør udføres på tom mave, så mad- og endda vandindtag skal begrænses på forhånd, hvilket lægen vil advare dig om i forberedelsesfasen til det kirurgiske indgreb.

Selv før operationen skal det medicinske personale forberede alle nødvendige lægemidler, der bruges under denne procedure:

• antiseptiske midler til behandling af huden i punkteringsområdet (jod, chlorhexidin, alkohol)
• antibiotika til administration i perikardiel hulrum efter fjernelse af purulent ekssudat (i tilfælde af purulent perikarditis)
• anæstetika til lokal injektionsanæstesi (normalt lidokain 1-2% eller novokain 0,5%),
• beroligende midler til intravenøs administration (fentanyl, midazolam osv.).

Perikardiel punktering udføres i et specielt udstyret rum (operationsstue, manipulationsrum), som skal være forsynet med alle nødvendige instrumenter og materialer:

• Et specielt forberedt bord, hvor du kan finde al nødvendig medicin, en skalpel, kirurgisk tråd, sprøjter med nåle til administration af anæstesi og perikardiocentese (en 20-cc sprøjte med en nål på 10-15 cm og ca. 1,5 mm i diameter).
• Sterile rene forbrugsvarer: håndklæder, servietter, gazebind, handsker, kitler.
• En dilatator, sterile klemmer, et rør til dræning af ekssudat (hvis der er en stor mængde væske, hvis den drænes naturligt), en drænpose med adaptere, et stort kateter, en guidewire lavet i form af bogstavet "J".
• Særligt udstyr til overvågning af patientens tilstand (elektrokardiomonitor).

Kontoret skal være forberedt på nødoplivningsforanstaltninger, operationen udføres trods alt på hjertet, og komplikationer er altid mulige.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teknik Perikardiepunktur

Efter den forberedende del af proceduren er afsluttet, begynder selve operationen. Patienten placeres på operationsbordet, halvt liggende på ryggen, dvs. den øverste del af kroppen hæves i forhold til planet med 30-35 grader. Dette er nødvendigt, så den akkumulerede væske under manipulationerne er i den nederste del af perikardielhulen. Perikardiel punktering kan også udføres i siddende stilling, men dette er mindre bekvemt.

Hvis patienten er mærkbart nervøs, får han beroligende midler, oftest gennem et venekateter. Faktum er, at operationen udføres under lokalbedøvelse, og personen er ved bevidsthed hele tiden, hvilket betyder, at han kan se, hvad der sker med ham, og reagere utilstrækkeligt.

Derefter desinficeres huden i punkteringsområdet (nederste del af brystkassen og ribbenene på venstre side) med et antiseptisk middel. Resten af kroppen dækkes med rent linned. Der injiceres et bedøvelsesmiddel på nåleindstikningsstedet (hud og subkutant lag).

Operationen kan udføres på flere måder. De adskiller sig i stedet for nålens indsættelse og dens bevægelse, indtil den når perikardievæggen. For eksempel indsættes nålen ifølge Pirogov-Karavaev-metoden i området af det 4. interkostale rum på venstre side. De perikardielle punkteringspunkter er placeret 2 cm til siden af brystbenet.

Ifølge Delorme-Mignon-metoden skal punkteringen placeres langs venstre kant af brystbenet mellem 5. og 6. ribben, og perikardielle punkteringspunkter ifølge Shaposhnikov-metoden skal placeres nær højre kant af brystbenet mellem 3. og 4. ribben.

De mest almindelige metoder på grund af deres lave traume er Larrey- og Marfan-metoderne. Ved brug af dem er risikoen for skader på pleura, hjerte, lunger eller mave minimal.

Larreys perikardielpunktur involverer punktering af huden nær processus xiphoideus på venstre side, hvor brusken i det 7. ribben (nederste del af processus xiphoideus) støder op til den. Først indsættes punkteringsnålen vinkelret på kropsoverfladen med 1,5-2 cm, derefter ændrer den brat retning og går parallelt med det plan, som patienten ligger i. Efter 2-4 cm hviler den mod perikardielvæggen, hvis punktering udføres med mærkbar anstrengelse.

Dernæst er der en fornemmelse af, at nålen bevæger sig i hulrummet (der er praktisk talt ingen modstand). Det betyder, at den har trængt ind i perikardiets hulrum. Ved at trække sprøjtestemplet mod dig, kan du se væsken trænge ind i det. En 10-20 cc sprøjte er tilstrækkelig til diagnostisk opsamling af ekssudat eller udpumpning af en lille mængde væske.

Punkteringen skal udføres meget langsomt. Nålens bevægelse inde i kroppen ledsages af indføring af bedøvelsesmiddel hver 1-2 mm. Når sprøjtenålen har nået perikardiet, injiceres der yderligere en lille dosis bedøvelsesmiddel, hvorefter aspiration (udpumpning af ekssudatet) begynder.

Nålens bevægelse overvåges ved hjælp af en speciel elektrode, der er fastgjort til den. Læger foretrækker dog at stole på deres egne følelser og erfaringer, fordi nålens passage gennem perikardievæggen ikke går ubemærket hen.

Hvis der mærkes rytmiske rykninger i sprøjten, kan nålen hvile mod hjertet. I dette tilfælde trækkes den lidt tilbage, og sprøjten presses tættere på brystbenet. Herefter kan du roligt begynde at fjerne effusionen fra hjertesækken.

Hvis perikardiel punktering udføres til terapeutiske formål, når der er mistanke om purulent perikarditis, behandles perikardielhulrummet efter udpumpning med et antiseptisk middel i et volumen, der ikke overstiger den udpumpede mængde ekssudat, og derefter injiceres ilt og et effektivt antibiotikum i det.

Perikardiel punktering i nødfasen kan udføres under forhold, hvor der er en stor mængde ekssudat, hvilket udgør en fare for patientens liv. Én sprøjte er ikke nok her. Efter at nålen er fjernet fra kroppen, efterlades en føring i den, en dilatator indsættes i injektionshullet, og et kateter med klemmer indsættes langs føringen, hvortil et drænsystem er fastgjort. Ved hjælp af dette design drænes væske efterfølgende fra perikardielhulen.

Ved operationens afslutning fastgøres kateteret fast til patientens krop og efterlades i en vis periode, hvor patienten vil være på et medicinsk anlæg under lægens opsyn. Hvis væsken pumpes ud med en sprøjte, trykkes punkteringsstedet kortvarigt efter procedurens afslutning, efter at nålen er fjernet fra kroppen, og forsegles med medicinsk lim.

Marfans perikardielpunktur udføres på en lignende måde. Perikardiocentese-nålen indsættes blot skråt under apexen af processus xiphoideus og bevæger sig mod det bageste sternum. Når nålen hviler mod perikardielappen, trækkes sprøjten let væk fra huden, og organvæggen punkteres.

Varigheden af proceduren til dræning af væske fra perikardiesækken kan variere fra 20 minutter til 1 time. Ekssudatet pumpes ud lidt efter lidt, hvilket giver hjertet mulighed for at vænne sig til ændringerne i tryk udefra og indefra. Penetrationsdybden afhænger i høj grad af patientens konstitution. For tynde personer varierer dette tal fra 5-7 cm, for overvægtige personer kan det, afhængigt af tykkelsen af det subkutane fedtlag, nå 9-12 cm.

Kontraindikationer til proceduren

Selvom perikardiel punktering er en alvorlig og noget farlig operation, udføres den i alle aldre. Neonatalperioden er ingen undtagelse, hvis der ikke er andre måder at genoprette koronar blodgennemstrømning hos en baby, hvis perikardium akkumulerer væske.

Der er ingen aldersbegrænsninger for operationen. Hvad angår helbredsrestriktioner, er der heller ingen absolutte kontraindikationer her. Hvis det er muligt, bør du forsøge at undgå en sådan operation i tilfælde af dårlig blodkoagulation (koagulopati), central aortadissektion eller lavt antal blodplader. Men hvis der er risiko for alvorlige kredsløbsforstyrrelser, tyr lægerne stadig til punkteringsbehandling.

Perikardiel punktering udføres ikke, medmindre sygdommen er ledsaget af en stor effusion eller hurtig fyldning af perikardiet med udskilt ekssudat. Punktering bør heller ikke udføres, hvis der er en høj risiko for hjertetamponade efter proceduren.

Der er visse situationer, der kræver særlig forsigtighed ved punktering. Fjern meget omhyggeligt bakteriel ekssudat fra perikardiet ved purulent perikarditis, ved effusion forbundet med onkologiske patologier, ved behandling af hæmoperikardium, der udvikler sig som følge af skade eller traume på bryst og hjerte. Komplikationer er mulige under operationen og hos patienter med trombocytopeni (på grund af en lav koncentration af blodplader, blodet størkner dårligt, hvilket kan føre til blødning under kirurgiske manipulationer), samt hos dem, der ifølge indikationerne tog antikoagulantia (medicin, der fortynder blodet og bremser dets størkning) kort før operationen.

[ 17 ], [ 18 ]

Konsekvenser efter proceduren

Perikardiel punktering er en hjertekirurgisk procedure, der ligesom enhver anden hjertekirurgi har visse risici. Kirurgens uprofessionalisme, uvidenhed om den kirurgiske interventionsteknik og manglende sterilitet af de anvendte instrumenter kan føre til forstyrrelser i ikke kun hjertets funktion, men også lungernes, pleuraens, leverens og mavens.

Da alle manipulationer udføres med en skarp nål, som kan beskadige nærliggende organer under bevægelse, er det vigtigt ikke kun for kirurgen at være forsigtig, men også at kende de veje, hvorigennem nålen let kan trænge ind i perikardiet. Operationen udføres trods alt næsten blindt. Den eneste måde at kontrollere situationen på er at overvåge den ved hjælp af EKG- og ultralydsapparater.

Lægen skal ikke blot forsøge at følge teknikken nøje, men også at være utrolig forsigtig. Hvis du forsøger at føre nålen med magt gennem perikardievæggen, kan du overanstrenge dig og skubbe den ind i hjertemembranen og beskadige den. Dette bør ikke tillades. Når du har mærket hjertets pulsering gennem sprøjtens ryk, skal du straks trække nålen tilbage og lade den gå let skråt ind i hulrummet med ekssudatet.

Før operationen er en grundig undersøgelse af hjertets grænser og dets funktion obligatorisk. Punkteringen skal udføres på det sted, hvor der er en stor ophobning af ekssudat; under aspiration vil resten af den intrakavitære væske blive trukket til det.

En ansvarlig tilgang til valg af metode til punktering af perikardiet er vigtig. Selvom Larrey-metoden foretrækkes i de fleste tilfælde, er det ved visse brystdeformationer, en stærkt forstørret lever eller indkapslet perikarditis værd at overveje andre metoder til at udføre en perikardiel punktering, som ikke vil have ubehagelige konsekvenser i form af skade på vitale organer forårsaget af nålen eller ufuldstændig fjernelse af ekssudat.

Hvis operationen udføres i overensstemmelse med alle krav af en erfaren kirurg, vil den eneste konsekvens af en sådan procedure være normalisering af hjertet på grund af et fald i trykket af perikardvæsken på den og muligheden for yderligere effektiv behandling af den eksisterende patologi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer efter proceduren

I princippet har alle mulige komplikationer, der udvikler sig i dagene efter operationen, deres oprindelse under proceduren. For eksempel kan skader på hjertemyokardiet eller de store koronararterier føre til hjertestop, hvilket kræver akut indgriben fra genoplivningspersonale og passende behandling i fremtiden.

Nålen beskadiger oftest det højre ventrikelkammer, hvilket kan fremkalde, om ikke hjertestop, så ventrikulær arytmi. Hjerterytmeforstyrrelser kan også forekomme under lederens bevægelse, hvilket vil afspejles på hjertemonitoren. I dette tilfælde har lægerne at gøre med atriearytmi, som kræver øjeblikkelig stabilisering af tilstanden (for eksempel administration af antiarytmika).

En skarp nål i uforsigtige hænder kan beskadige pleura eller lunger undervejs og derved forårsage pneumothorax. Nu kan der observeres væskeophobning i pleurahulen, hvilket vil kræve identiske dræningsforanstaltninger (væskeudpumpning) i dette område.

Nogle gange, når man pumper væsken ud, viser den sig at være rød. Dette kan enten være ekssudat i hæmoperikardiet eller blod som følge af skade på de epikardielle kar forårsaget af nålen. Det er meget vigtigt at bestemme arten af den udpumpede væske så hurtigt som muligt. I tilfælde af skader på karrene koagulerer blodet i ekssudatet stadig hurtigt, når det placeres i en ren beholder, mens hæmoragisk ekssudat mister denne evne allerede i perikardiet.

Andre vitale organer kan også punkteres af nålen: leveren, maven og nogle andre abdominale organer, hvilket er en meget farlig komplikation, der kan føre til indre blødninger eller peritonitis, hvilket kræver akutte foranstaltninger for at redde patientens liv.

Måske ikke så farligt, men stadig en ubehagelig konsekvens efter perikardiel punkteringsprocedure er infektion i såret eller infektion, der kommer ind i perikardiesækken, hvilket fører til udvikling af inflammatoriske processer i kroppen og nogle gange endda kan forårsage blodforgiftning.

Mulige komplikationer kan undgås, hvis du nøje overholder punkteringsbehandlingsmetoden (eller diagnostikmetoden), udfører alle nødvendige diagnostiske tests, handler selvsikkert, men omhyggeligt, uden hastværk, besvær og pludselige bevægelser, og overholder kravene til absolut sterilitet under operationen.

[ 22 ]

Pas efter proceduren

Selv om det ved første øjekast ser ud til, at operationen var vellykket, kan man ikke udelukke muligheden for skjulte skader, som senere vil give anledning til store problemer, både for patienten og for den læge, der udførte det kirurgiske indgreb. For at udelukke sådanne situationer, og om nødvendigt også for at yde patienten akut hjælp i tide, er en røntgenundersøgelse obligatorisk efter proceduren.

Patienten kan forblive på hospitalet i flere dage eller endda uger efter proceduren. Hvis det var en diagnostisk procedure, der forløb uden komplikationer, kan patienten forlade hospitalet den næste dag.

I tilfælde af komplikationer, såvel som ved installation af et kateter, der dræner væske selv efter operationen, vil patienten først blive udskrevet, når hans tilstand er stabiliseret, og behovet for drænage er forsvundet. Og selv i dette tilfælde foretrækker erfarne læger at spille sikkert ved yderligere at udføre et EKG, CT-scanning eller MR-scanning. Udførelse af tomografi er også indikativ for at identificere neoplasmer på væggene i perikardiet og vurdere tykkelsen af dets vægge.

Under rekonvalescensen efter perikardiel punktering er patienten under opsyn af den behandlende læge og yngre læger, som regelmæssigt måler puls, blodtryk og overvåger patientens vejrtrækningskarakteristika for hurtigt at opdage mulige afvigelser, der ikke blev opdaget ved hjælp af røntgen.

Og selv efter at patienten har forladt klinikken, skal han på den behandlende læges insisteren overholde visse forebyggende foranstaltninger for at forhindre komplikationer. Dette omfatter at revidere kost- og ernæringsregimet, opgive dårlige vaner og udvikle evnen til at reagere rationelt på stressende situationer.

Hvis perikardiel punktering udføres i terapeutiske henseender, kan patienten forblive på klinikken, indtil alle behandlingsprocedurer er afsluttet, hvilket kun kan udføres på hospitalet. Udførelse af en minioperation til diagnostiske formål vil give lægen en retning for videre behandling af patienten, som kan udføres både på hospitalet og derhjemme, afhængigt af diagnosen og patientens tilstand.