Prostatabiopsi for prostatakræft

Før PSA-bestemmelsesmetodens fremkomst blev prostatabiopsi kun udført for at afklare diagnosen og ordinere hormonbehandling i tilfælde af håndgribelige forandringer i kirtlen eller metastaser af prostatakræft.

I øjeblikket muliggør tidlig diagnose påvisning af lokaliserede former for prostatakræft og radikal behandling, så biopsi forventes at give yderligere information, der påvirker valget af behandlingsmetode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typer af prostatabiopsi

Den primære metode til at udføre en biopsi er multipel punkturbiopsi af prostata under transrektal ultralydskontrol med en 18 G nål. Ved samtidig antibakteriel behandling er risikoen for komplikationer lav. Udførelse af en biopsi med en 14 G nål er behæftet med en høj risiko for infektiøse komplikationer og blødning.

Omkring 18% af prostatakræfttilfælde diagnosticeres, når der detekteres en palpabel prostatamasse. I 13-30% af tilfældene er PSA-niveauet 1 til 4 ng/ml. Når en knude i kirtlen palperes, anbefales målrettet biopsi. Følsomheden af en biopsi udført under kontrol af duplex-ultralyd med kontrastmiddel er ikke ringere end følsomheden af multipel biopsi. Denne forskningsmetode har dog endnu ikke opnået generel anerkendelse.

Ifølge forskning bekræftes kræft kun i 5,5% af tilfældene med et PSA-indhold på omkring 4-10 ng/ml. Ved samtidig primær biopsi stiger dette tal til 20-30. En relativ indikation for biopsi er et fald i tærskel-PSA-niveauet til 2,5 ng/ml. Under en sekstantbiopsi med et PSA-niveau på 2,5-4 ng/ml er detektionen af prostatakræft 2-4%, men med en udvidet biopsiteknik (12-14 stik) stiger den til 22-27%. Det skal bemærkes, at latent kræft detekteres i 20% af tilfældene (tumorvolumen mindre end 0,2 cm3 ⁾. Således fører et fald i den øvre grænse for PSA-normen til detektion af klinisk ubetydelige tumorer, der ikke ville være livstruende selv uden behandling. Der er endnu ikke tilstrækkelige data til at fastslå den øvre grænse for PSA-normen, hvilket muliggør detektion af ikke-palpable, men klinisk signifikante tumorer. Ved bestemmelse af relative aflæsninger er det nødvendigt at tage hensyn til andre PSA-indikatorer (stigning, fordoblingstid osv.). Det er irrationelt at øge den øvre grænse for PSA, hvor en biopsi er nødvendig, da der stadig er en høj sandsynlighed for at opdage prostatakræft. Først i en alder af over 75 år er det muligt at øge den øvre tærskelværdi til 6,5 ng/ml.

Målrettet prostatabiopsi er kun nødvendig i tilfælde af en palpabel tumor og PSA-niveau over 10 ng/ml. For at afklare diagnosen i tilfælde af metastatisk eller lokalt fremskreden proces er det tilstrækkeligt at få 4-6 biopsier. I andre tilfælde anbefales flere biopsier.

I de sidste 15 år er biopsiteknikken, der blev foreslået af KK Hodge et al. (1989), blevet udbredt. Dens essens ligger i at tage biopsiprøver midt mellem medianfuren og den laterale kant af prostata fra basen, den midterste del og spidserne af begge lapper, hvilket er grunden til, at teknikken blev kaldt sektant (6-punkts) biopsi. 6-punkts biopsimetoden blev senere forbedret, så de posterolaterale dele af kirtelens perifere zone, som er utilgængelige med standardteknikken, blev inkluderet i biopsiprøverne. Derudover falder hyppigheden af kræftpåvisning ved hjælp af sektantteknikken med en stigning i prostataens volumen. Det nødvendige antal vævsprøver kræver afklaring. I næsten alle undersøgelser øgede en stigning i antallet af biopsiprøver metodens følsomhed (sammenlignet med en 6-punkts biopsi). Biopsiens følsomhed er højere, jo større antallet af undersøgte biopsiprøver er. I test på kirtelmodeller blev det konstateret, at hvis tumorvolumen er 2,5, 5 eller 20 % af kirtelvolumenet, så diagnosticeres tumoren med en sektorbiopsi i 36, 44 og 100 % af tilfældene. Ved udførelse af en biopsi skal det tages i betragtning, at tumoren i 80 % af tilfældene forekommer i den perifere zone. Ifølge en undersøgelse øgede udtagning af 13-18 biopsier metodens følsomhed med 35 %. Wien-normogrammer (2003) afspejler forholdet mellem antallet af injektioner, patientens alder og prostatavolumen. Prognosens nøjagtighed er 90 %.

Afhængighed af antallet af biopsier på patientens alder og prostatavolumen med en positiv prædiktiv nøjagtighed på 90%

Alder, år	Prostatavolumen, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Det er blevet bevist, at det er uhensigtsmæssigt at optage kirtelens overgangszone under den primære biopsi, da kræft er meget sjælden der (mindre end 2% af tilfældene). I øjeblikket er den mest almindelige en 12-punkts biopsi. Der lægges stor vægt ikke kun på antallet af punkteringer, men også på nålens vinkel.

Konklusion af prostatakræftbiopsi

Den histologiske rapport skal nødvendigvis afspejle følgende punkter:

• lokalisering af biopsier; især vigtigt ved planlægning af radikal prostatektomi; spredning af tumoren til en eller begge lapper tages i betragtning ved udførelse af nervebevarende kirurgi; hvis kirtelens apex er påvirket, er mobiliseringsstadiet mere kompliceret; der er stor sandsynlighed for en positiv kirurgisk margin ved isolering af urethrasphincteren;
• biopsiens orientering i forhold til kirtelkapslen; for at præcisere farves den distale (rektale) sektion med en speciel opløsning;
• tilgængelighed af PIN-kode;
• volumen af biopsilæsion og antal positive punkteringer;
• Gleason-differentiering af tumorceller;
• ekstrakapsulær forlængelse - detektion i biopsier af prostatakapsel, tilstødende fedtvæv og invaderende tumorvæv, hvilket er vigtigt for valg af behandlingsmetode;
• perineural invasion, hvilket indikerer tumorspredning ud over prostata med en sandsynlighed på 96%;
• vaskulær invasion;
• andre histologiske forandringer (inflammation, hyperplasi i prostata).

Hvis ovenstående indikatorer ikke afspejles i den histologiske rapport, er det nødvendigt at angive placeringen og antallet af positive biopsier samt graden af differentiering af tumoren ifølge Gleason.

[ 7 ]

Fortolkning af biopsidata ved prostatakræft

Fortolkning af biopsidata kræver en individuel tilgang. Hvis den første biopsi er negativ, er en gentagen biopsi nødvendig, og sandsynligheden for at opdage kræft er 10-35%. Ved svær dysplasi når sandsynligheden for at opdage kræft 50-100%. I dette tilfælde er en gentagen biopsi obligatorisk inden for de næste 3-6 måneder. Det er blevet bevist, at to biopsier kan opdage de fleste klinisk signifikante tumorer. Selv efter et stort antal biopsier og et negativt resultat af den første biopsi, opdager en gentagen biopsi ofte kræft. Hvis der er mistanke om prostatakræft, giver ingen af de diagnostiske metoder tilstrækkelig følsomhed til at undgå en gentagen biopsi. Tilfælde af påvisning af en enkelt læsion kræver særlig opmærksomhed. Klinisk ubetydelig kræft (tumorvolumen mindre end 0,5 cm3 ⁾ efter radikal prostatektomi observeres i 6-41% af tilfældene. I denne situation er det nødvendigt at foretage en omfattende vurdering af den kliniske situation og bestemme behandlingstaktikken. De vigtigste faktorer er patientens alder, PSA-niveau, tumordifferentieringsgrad, volumen af biopsilæsioner og klinisk stadium. Tilstedeværelsen af højgradig prostata intraepitelial neoplasi (PIN) i biopsiprøver kan indikere en malign proces i prostata. Sådanne patienter anbefales at gennemgå en gentagen biopsi efter 3-12 måneder, især hvis der initialt blev taget 6 biopsiprøver. Indikationer for en gentagen biopsi er en palpabel masse i prostata, en stigning i PSA-niveauet og svær dysplasi i den første biopsi.