Primær skleroserende cholangitis - Diagnose

Laboratorieforskning

Blodserumundersøgelse afslører tegn på kolestase med en stigning i alkalisk fosfataseaktivitet, der er 3 gange højere end normalt. Bilirubinniveauet svinger betydeligt og overstiger sjældent 10 mg% (170 μmol/l). Som hos alle patienter med kolestase stiger indholdet af kobber i blodserum og ceruloplasmin, såvel som kobber i leveren. Niveauerne af γ-globuliner og IgM stiger i 40-50% af tilfældene.

Lave titere af anti-glatmuskelantistoffer og antinukleære antistoffer kan detekteres i serum, men antimitokondrielle antistoffer er fraværende.

Eosinofili observeres lejlighedsvis.

Histologiske forandringer i leveren

Perfusionsundersøgelse af leverens galdegange fjernet under transplantation afslører tubulær og sackulær udvidelse af de intrahepatiske kanaler, deres omdannelse til fibrøse tråde indtil fuldstændig forsvinden.

Histologisk er portalzonerne infiltreret med små og store lymfocytter, neutrofiler, undertiden makrofager og eosinofiler. Periduktal inflammation findes omkring de interlobulære galdegange, i nogle tilfælde ledsaget af epitelial afskalning. Inflammatorisk infiltration kan observeres i lobulerne, Kupffer-celler er hævede og stikker ud i sinusoidernes lumen. Kolestase er kun mærkbar ved svær gulsot.

Med tiden udvikles fibrose i portalkanalerne, hvilket forårsager dannelse af bindevævsbundter omkring de små galdegange i form af løgskaller. Resterne af galdegangene kan kun identificeres som fibrøse ringe. Portalzonerne får et stjerneformet udseende.

Histologiske forandringer er uspecifikke, men nedsat antal galdegange, tubulær proliferation og betydelige kobberaflejringer sammen med trinvis nekrose tyder på primær skleroserende kolangitis og berettiger kolangiografi.

Histologisk undersøgelse af den fælles galdegang afslører fibrose og inflammation, som ikke har nogen diagnostisk værdi.

Kolangiografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er den foretrukne metode, selvom transhepatisk kolangiografi kan anvendes med succes. Det diagnostiske kriterium er påvisning af områder med ujævn indsnævring og udvidelse (perling) af de intra- og ekstrahepatiske galdegange.

Strikturer er korte (0,5-2 cm), forårsager knæk af galdegangene og veksler med uændrede eller let udvidede dele af galdegangene. Fremspring, der ligner divertikler, kan findes langs den fælles galdegang.

Under kolangiografi kan læsionen være begrænset til kun intrahepatiske kanaler, kun ekstrahepatiske kanaler eller endda kun én leverkanal.

Når små kanaler er påvirket, er der ingen ændringer på kolangiogrammer.

Visuelle diagnostiske metoder

Ultralydsundersøgelse viser fortykkelse af galdegangenes vægge, og computertomografi viser minimalt udvidede områder langs galdegangene; et lignende billede observeres ved det sjældne diffuse kolangiokarcinom.

Cholangiocarcinom

Cholangiocarcinom forekommer hos cirka 10% af patienter med primær skleroserende cholangitis. Det kan komplicere både små og store gangs involvering og ses normalt hos patienter med ulcerøs colitis. Overlevelsen er i gennemsnit 12 måneder.

Cholangiocarcinom er meget vanskeligt at diagnosticere. Det kan mistænkes, hvis patienten har progressiv gulsot. Cholangiografi tyder på cholangiocarcinom ved lokal dilatation af galdegangene, progressiv striktur og intraduktale polypper. Muligheden for cholangiocarcinom kan overvejes i nærvær af tromboflebitis i de overfladiske vener og dysplasi af galdegangsepitelet i områder, hvor tumoren er fraværende. Cholangiografi med cytologisk undersøgelse af galde og skrabninger, samt galdegangsbiopsi, er obligatorisk. Bestemmelse af serumtumormarkører, såsom CA 19/9, er også nyttig. Den diagnostiske nøjagtighed med en kombination af CA 19/9 og carcinoembryonisk antigen når 86%.

Diagnostik

Diagnostiske kriterier

• tilstedeværelsen af obstruktiv gulsot af en progressiv type;
• fravær af sten i galdegangene (der er ikke udført tidligere operationer i hepatobiliærområdet);
• påvisning af udbredte fortykkelser og indsnævring af de ekstrahepatiske galdegange under laparotomi; patensen af deres intrahepatiske sektioner bekræftes ved kirurgisk kolangiografi;
• fravær af ondartede neoplasmer;
• udelukkelse af primær biliær levercirrose baseret på morfologisk undersøgelse af leverbiopsi.

Primær skleroserende kolangitis kan differentieres fra primær biliær cirrose ved kolangiografi og fravær af antimitokondrielle antistoffer. Debut af primær skleroserende kolangitis kan ligne kronisk hepatitis, især hos børn, eller kryptogen cirrose. Nøglen til diagnosen er en stigning i alkalisk fosfataseaktivitet; diagnosen verificeres ved kolangiografi.

Hvis der er en historie med kirurgi på galdegangene eller der påvises galdesten, bør sekundær skleroserende kolangitis, som udvikler sig som følge af postoperative strikturer af galdegangene eller koledokolitiasis, udelukkes.

Derudover bør primær skleroserende kolangitis differentieres fra iskæmisk skade på galdegangene som følge af indføring af floxuridin i leverarterien, medfødte anomalier i galdegangene, infektiøs kolangiopati hos patienter med AIDS eller som har gennemgået levertransplantation, samt galdegangstumorer og histiocytose X.

Laboratoriedata

1. Fuldstændig blodtælling: øget ESR, tegn på anæmi, leukocytose.
2. Urinanalyse - positiv reaktion for bilirubin.
3. Biokemisk blodprøve: forhøjede niveauer af alkalisk fosfatase, bilirubin (primært konjugeret), alaninaminotransferase i blodet, muligvis forhøjede kobberniveauer.

Instrumentelle data

1. Laparoskopi: Leveren kan forekomme uændret i de indledende stadier og senere udvikle sig til cirrose. Farven varierer fra mørk kirsebær til grøn, men af mindre intensitet end ved subhepatisk kolestase. På leverens overflade observeres stjerneformede retraktioner kombineret med udtalt fibrose, små knuder af lilla-rød eller sort farve, der ligner metastaser. I fremskredne stadier observeres makroskopisk en "stor grøn lever", forårsaget af kronisk kolestase, men på dens overflade er der ingen udvidede galdekapillærer, hvilket er karakteristisk for obstruktiv gulsot.
2. Retrograd endoskopisk kolangiopankreatografi: den enkleste og mest bekvemme type undersøgelse til bekræftelse af diagnosen. Kolangiogrammer afslører perlelignende forandringer i store intrahepatiske galdegange kombineret med udtømning af små intrahepatiske gange (et billede, der ligner et "dødt" træ). Der beskrives karakteristiske, kaotisk spredte, korte fingerlignende indsnævringer, der erstattes af galdegange af normal størrelse og kombineres med udbredte strikturer, divertikulignende fremspring og mikrogasser, hvilket forårsager ujævnheder i galdegangvæggene. Ud over intrahepatisk påvirkes også ekstrahepatiske galdegange. Fraværet af suprastenotisk dilatation er et vigtigt tegn på primær stenoserende kolangitis, der adskiller den fra sekundær kolangitis.
3. Leverbiopsi: fibrotisk inflammation i galdegangene, muligvis forhøjede kobberniveauer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]