Priapisme

Priapisme er en langvarig patologisk erektion, der ikke er forbundet med seksuel ophidselse og varer mere end 4 timer, og som ikke lindres efter samleje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Prævalensen af priapisme er 0,11-0,40% blandt patienter på urologiske klinikker.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer priapisme

Symptomer på priapisme varierer og afhænger af den patogenetiske type.

Iskæmisk priapisme

Iskæmisk (veno-okklusiv, lavflow) variant tegner sig for 95% af tilfældene af priapisme. Dette er normalt en stiv og smertefuld erektion, der opstår som følge af blodstagnation og nedsat partialtryk af ilt i penis' kavernøse legemer (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Denne type priapisme er karakteriseret ved minimal blodgennemstrømningshastighed i penis' kavernøse legemer eller dens fuldstændige ophør. Hvis denne sygdom udvikler sig, skal der ydes akut hjælp. Uden behandling er resultatet af iskæmisk priapisme fibrose af penis' kavernøse væv, hvilket opstår med et klinisk billede af erektil dysfunktion (impotens).

Ultrastrukturelle ændringer i penis' kavernøse væv udvikler sig efter 12 timer, og efter 24 timer bliver skaden irreversibel. Hvis priapisme varer mere end 24 timer, udvikles erektil dysfunktion i 89% af tilfældene.

Iskæmisk priapisme kan forårsages af forskellige blodsygdomme ( leukæmi, seglcelleanæmi, erytrocytose), neoplastiske processer i centralnervesystemet, stof- og alkoholforgiftning. Priapisme udvikles hos 30% af patienter med prostatakræft, 30% af patienter med blærekræft og 11% af patienter med nyrekræft. Nogle gange forekommer priapisme ved malaria og rabies, oftere i den akutte periode. Priapisme kan også fremprovokeres ved at tage forskellige lægemidler (psykotrope lægemidler, androgener, antidepressiva, alfablokkere, antihypertensiva, antikoagulantia), herunder dem, der administreres intrakavernt (farmakologisk priapisme).

Ikke-iskæmisk priapisme

Ikke-iskæmisk (arteriel, højflow) priapisme udvikler sig normalt som følge af skade på penis' kavernøse arterier eller som følge af traume på perineum eller penis, hvilket fører til dannelsen af en arteriolakunar fistel. Denne type priapisme ledsages ikke af acidose og kræver ikke akut lægehjælp. Prognosen for bevarelse af erektil funktion er gunstig. Symptomer på ikke-iskæmisk priapisme omfatter vedvarende delvis stivhed af penis, som normalt udvikler sig flere timer efter skaden. En fuld stiv erektion udvikler sig på baggrund af seksuel eller genital stimulation. Der er ingen smerter. I nogle tilfælde er spontan remission af priapisme mulig flere dage eller måneder efter dens opståen.

I en række tilfælde kan den ætiologiske faktor i udviklingen af både iskæmisk og ikke-iskæmisk priapisme ikke fastslås, og så taler vi om en idiopatisk form for priapisme.

Tilbagevendende priapisme

Tilbagevendende (tilbagevendende, natlig intermitterende) priapisme er en type iskæmisk priapisme. Ved denne type priapisme veksler smertefulde lange erektioner med korte perioder med afskalning. Denne type priapisme er blevet lidt undersøgt, forekommer ved sygdomme i centralnervesystemet og det perifere nervesystem, blodsygdomme og kan også være psykogen.

Diagnosticering priapisme

Diagnosen af priapisme er ikke vanskelig og er baseret på anamnestiske data, undersøgelsesdata og palpation af penis.

I tilfælde af intermitterende priapisme er en omfattende diagnose med undersøgelse af centralnervesystemet og det perifere nervesystem nødvendig.

Laboratoriediagnostik

• Klinisk blodprøve.
• Bestemmelse af blodets gassammensætning i penis' hulrum.
• Dopplerografi af penisens kar, som i tilfælde af ikke-iskæmisk priapisme gør det muligt at detektere tilstedeværelsen af en arteriel fistel.

Differentialdiagnose af priapisme udføres på baggrund af anamnese, kliniske data (undersøgelse af de ydre kønsorganer), instrumentelle og laboratorieundersøgelser.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling priapisme

Behandling af priapisme (ikke-iskæmisk form) kan være ekspektiv eller kan involvere selektiv arteriografi med embolisering af den arterielle fistel. Efterfølgende afhænger valget af behandling af den erektil funktionstilstand.

Behandling af priapisme (iskæmisk form) består af komplekse nødforanstaltninger, primært inklusive aspirations-irrigationsbehandling med intrakavernøs administration af alfa-adrenerge agonister (adrenalin, phenylephrin, noradrenalin), hvilket øger sandsynligheden for at stoppe priapisme i 43-81% af tilfældene. Kombineret brug af antikoagulantia og sedativer er tilrådelig. Priapisme, der er udviklet på baggrund af blodsygdomme, stoppes ofte med aktiv behandling af den underliggende sygdom. I hele perioden med konservativ behandling af priapisme er det nødvendigt at overvåge blodtryk og hjertefrekvens, i nogle tilfælde er kontinuerlig EKG indiceret. Forsøg på at stoppe priapisme med aspirations-irrigationsbehandling bør udføres i mindst 1 time.

Det er selvfølgelig nødvendigt at tage hensyn til varigheden af priapisme - effektiviteten af konservative foranstaltninger er minimal efter 48 timer eller mere fra sygdommens begyndelse.

Kirurgisk behandling af priapisme

Hvis konservativ behandling er ineffektiv, er kirurgisk behandling af priapisme indiceret, hvis princip er at skabe tilstrækkelig venøs dræning fra penis' kavernøse legemer. Oftest udføres dræning gennem intakte svampelegemer med bevaret venøs udstrømning.

• Perkutan shunt (distal shunt). Metodens essens er dannelsen af en fistel mellem kavernøse legemer og svampelegemet. Det kirurgiske indgreb udføres under lokalbedøvelse. En biopsinål (Winter-metoden) eller skalpel (Ebbehoj-metoden) bruges til at foretage en punktering i den apikale zone af kavernøse legemer.
• Åben bypass (distal bypass) - Al-Ghorab-teknik. I bund og grund er dette en modifikation af Winter-operationen. Under generel anæstesi, parallelt med koronarfuren på penishovedets dorsale overflade, gives der adgang til de apikale dele af de kavernøse legemer. Åbninger med en diameter på 5 mm dannes skarpt. De kavernøse legemer vaskes med en opløsning af natriumheparin.
• Proximal shunt - Quackles-teknik. Denne type shunt udføres, når den distale svampekaverne fistel er ineffektiv. Under generel anæstesi med indledende installation af et urethralkateter isoleres tunica albuginea i de kavernøse legemer ved et midtlinjesnit (tværgående skrotal eller perineal). Elliptiske vinduer dannes bilateralt i tunica albuginea i de kavernøse legemer. Et lignende vindue dannes i urinrørets svampede krop. De kavernøse legemer vaskes med en natriumheparinopløsning, og en svampekaverne fistel dannes.
• Saphenokavernøs anastomose - Grayhack-teknik. Anvendes ret sjældent, når proksimal shunt er ineffektiv.

Yderligere behandling af priapisme

I den postoperative periode bør patienter med priapisme ordineres antiinflammatorisk og antikoagulerende behandling med aktiv overvågning af blodstørkningsparametre i løbet af dagen. I den sene postoperative periode tilrådes det at udføre komplekse rehabiliteringsforanstaltninger, der sigter mod at forbedre perfusionen af kavernøse legemer for at forhindre udvikling af erektil dysfunktion (impotens).

Behandling af priapisme (intermitterende form) er en kompleks opgave, da priapisme og dens ætiologiske og patogenetiske aspekter ikke er tilstrækkeligt undersøgt. Der findes data om vellykket brug af terapeutiske doser af digoxin og gonadotrope hormoner. I nogle tilfælde er kompleks behandling af priapisme, herunder psykofarmakologisk og fysioterapeutisk behandling samt psykoterapi, ikke uden succes.