Pneumocystis

Pneumocystis er en årsagssammenhæng til en respiratorisk lungesygdom, der forekommer hos personer fra en risikogruppe. Denne sygdom er ikke typisk for raske mennesker, da årsagssammenhængen er opportunistisk. Forekomsten af pneumocystis-pneumoni i befolkningen er lav, men blandt personer med primære immundefekttilstande er denne patologi meget almindelig: hos patienter med leukæmi, lymfogranulomatose, andre onkopatologier, medfødte immundefekter samt med HIV-infektion. Hos patienter med AIDS er pneumocystose en "markør" for sygdommen og forekommer hos mere end halvdelen af de smittede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Strukturen af pneumocystis

Pneumocystis carinii er en mikroorganisme, der blev isoleret fra en syg person fra luftvejene i bronkierne ved bifurkationsstedet (carina), hvorfra navnet på denne art stammer. Denne patogen lever naturligt i lungerne hos mange dyr, såvel som hos nogle mennesker, hvorfra infektionen opstår. Smittevejen er luftbåren. Personer med en normal immunstatus bliver dog muligvis ikke syge, men kun bærere, da pneumocystis er opportunistisk. Ved immundefekttilstande udvikles kliniske symptomer på sygdommen.

Da man studerede strukturen af denne mikroorganisme, var der mange diskussioner om, hvilket rige man skulle klassificere denne art i. De strukturelle træk ved RNA, mitokondrier og proteinmembranstrukturer gjorde det muligt at klassificere den som svampe, men fraværet af ergosterol og livscyklusfunktionerne bekræfter, at Pneumocystis er en protozo.

Strukturen af pneumocystis er ikke så simpel. Dette skyldes inkonsistensen i strukturen af cellulære elementer på grund af den komplekse cellecyklus. Størrelsen på de enkleste varierer fra 1 til 10 mikrometer, afhængigt af cyklussens stadie. Derfor kan der ifølge mikroskopet være forskellige former - fra små former med en tynd cellevæg til store med en tykkere væg.

Pneumocystis er en ekstracellulær parasit og er hovedsageligt lokaliseret i alveolocytter af første og anden orden. Mikroorganismen kan eksistere i fire hovedformer: trofozoit, præcyst, cyste og sporozoit.

Trofozoit er en eksistensform, der er karakteriseret ved en betydelig cellediameter og uregelmæssig form. Membranen er tyk og har pseudopodformede udvækster, så trofozoittens form er ikke konstant. Disse strukturer er designet til tæt kontakt mellem patogenet og alveolocytcellen. Inde i cellen er cytoplasma med organeller, der er karakteristiske for mange mikroorganismer: mitokondrier, fiskeceller, vakuoler med cellevæske samt lipid- og kulstofkomponenter. Kernen optager tilstrækkelig plads og er omgivet af to membraner for at beskytte det genetiske materiale.

Præcyster er ovale i form, uden udvækster, små i størrelse og har en tynd cellemembran. Midt i disse strukturer deler cellekernerne sig og danner cyster.

Cyster er også runde i formen, men deres størrelse er større, da de indeholder specielle legemer - forstadier til sporozoit. Cyster har en skal og en tyk trelagsmembran, som efter brud har en uregelmæssig form, og dermed gentages cyklussen.

Pneumocystis formerer sig ved blot at dele sit genetiske materiale i to og derefter dele indholdet af cytoplasmaet med membranen.

Pneumocystis' livscyklus

Pneumocystis er en percellulær parasit, men samtidig tillader forskellige eksistensformer den at trænge ind i cellen. Infektion sker gennem luftbårne dråber. En cyste trænger ind i menneskekroppen, som med et tilstrækkeligt immunrespons neutraliseres af immunkompetente celler. Hvis ikke, vokser cysten og fortsætter sin udviklingscyklus yderligere med dannelsen af modne former. Hele cyklussen kan opdeles i to faser - seksuel og aseksuel.

Pneumocystis' livscyklus er ret kompleks og gennemgår flere livsformer i stadier: trofozoit, præcyst, cyste, sporozoit. Trofozoitten er en vegetativ form, der hæfter sig til alveolocytten med dens pseudopodier og vekselvirker tæt med cellemembranen. Derefter dannes to modne celler ved celledeling, og dermed finder reproduktion sted. Dette er den såkaldte aseksuelle fase af Pneumocystis' udvikling.

Trofozoitten danner en præcyste, som har en enorm cellekerne og næringsstoffer, der er nødvendige for den fremtidige cyste, koncentreret omkring den. Med tiden deler cellekernen sig, og der dannes en cyste, som normalt har 8 cellekerner indeni. Mikroorganismer - sporozoitter - kommer ud af cysten. De har et enkelt sæt genetisk information, og når de smelter sammen, danner de igen en trofozoit, og udviklingscyklussen gentager sig. Dette er den seksuelle fase af udviklingen.

Når cyster kommer ind i menneskekroppen, er de lokaliseret i alveolerne. Ved intensiv reproduktion af trofozoitter og cyster opstår der flere og flere, og alveolocytterne afskalkes, hvorefter kliniske manifestationer opstår. De første immunreaktioner på denne proces udvikles på grund af cellulær immunitet. Makrofager og T-hjælpere reagerer på fremmede agenser og forsøger at fagocytere dem, men cyster har evnen til at være inde i makrofagen og ikke blive påvirket af dens lysosomale enzymer. Derfor er den cellulære immunreaktion ikke tilstrækkelig til et omfattende immunrespons og eliminering af pneumocystis. Når den humorale immunitetsforbindelse lanceres ved hjælp af kaskademekanismer under påvirkning af T-hjælpere, påvirker immunglobuliner trofozoitter og inficerede makrofager. Derfor udvikler denne sygdom sig meget hurtigt hos mennesker med patologi i immunresponset, fordi et godt niveau af både lokal cellulær og humoral immunitet er nødvendigt for tilstrækkelig beskyttelse.

Symptomer på Pneumocystis-pneumoni

Sygdommens inkubationsperiode er fra en til fem uger. Det afhænger af alder og graden af immundæmpning. Ofte kan sygdommen udvikle sig som en almindelig akut luftvejssygdom, hvorefter de kliniske tegn er svage, og en person kan dø på baggrund af et mildt forløb.

Under hensyntagen til de morfologiske ændringer i lungerne skelnes der mellem flere kliniske stadier:

1. ødemstadium – forekommer under indtræden af infiltrationsændringer og er karakteriseret ved symptomer på forgiftning og stigende åndedrætsbesvær.
2. stadium af atelektase – forstyrrelsen af sekretudstrømningen fra alveolerne bidrager til deres sammenklæbning og udvikling af pulmonal atelektase. Klinisk opstår hoste, og respirationssvigt forværres.
3. emfysemstadiet – varer i ubestemt tid, afhængigt af behandlingens effektivitet. Symptomerne reduceres, men resterende effekter i lungerne i form af emfysematøse bullae producerer en kasselignende lyd ved perkussion.

Symptomer på Pneumocystis-pneumoni varierer hos voksne og børn. Børn kan blive syge i tilfælde af for tidlig fødsel, patologi i centralnervesystemet, perinatale skader eller intrauterine infektioner. I dette tilfælde udvikler sygdommen sig i løbet af 3-4 måneder af barnets liv. Derefter taber barnet sig, nægter at amme, søvnen forstyrres, og der opstår symptomer på åndenød og perioral cyanose. Barnet hoster som kighoste, nogle gange med udskillelse af skummende opspyt. På røntgenbilledet kan der være ændringer som interstitielle infiltrater eller som "uklare" lunger.

Hos voksne udvikler kliniske tegn sig en uge efter infektion hos patienter behandlet med immunsuppressive midler, og efter 2-3 måneder hos patienter med AIDS. Sygdommen begynder med en stigning i temperaturen til subfebrile tal, moderat hoste, åndenød under fysisk anstrengelse og smerter i brystområdet. I mangel af behandling intensiveres symptomerne en uge senere, cyanose og høj temperatur opstår. Sygdommens alvorlige forløb skyldes hurtig diffus spredning af inflammation til begge lunger. Dette øger respirationssvigt og er, på baggrund af generel immunsuppression, farligt på grund af lungeødem.

Hos HIV-inficerede patienter er pneumocystoses særlige kendetegn den langsomme udvikling af sygdomssymptomer, hvilket ofte bidrager til et fulminant forløb med dødelig udgang. Derfor er der hos patienter med AIDS visse indikationer for at påbegynde forebyggende behandling af pneumocystis-pneumoni, selvom der ikke er nogen særlige kliniske manifestationer.

Diagnose af Pneumocystis carinii-infektion

I betragtning af at symptomerne på Pneumocystis-pneumoni ikke er specifikke, og sygdommen ofte forløber uden udtalte kliniske manifestationer, men med et fulminant forløb, er ætiologisk verifikation i dette tilfælde meget vigtig for rettidig behandling.

Kliniske manifestationer er ikke patognomoniske, derfor kan lægen baseret på anamnese og objektiv undersøgelse kun bestemme tilstedeværelsen af lungebetændelse, og dens natur er vanskelig at mistænke.

En vigtig kendsgerning i anamnesen er tilstedeværelsen af onkopatologi, behandling med cytostatika og HIV-infektion hos patienten. Dette giver os mulighed for at mistænke denne type lungebetændelse på baggrund af et signifikant fald i immunreaktivitet. Derfor er det vigtigt at undersøge en sådan patientgruppe meget omhyggeligt og udføre forebyggende foranstaltninger.

Derfor er laboratorie- og instrumentelle diagnostiske metoder de førende til at verificere diagnosen.

Røntgenbillede af thorax er en obligatorisk metode til at diagnosticere og bekræfte lungebetændelse. Karakteristiske ændringer er fænomenet "hvid lunge" eller "uklar lunge", men disse symptomer er ikke så almindelige, og i de indledende stadier udvikler disse ændringer sig endnu ikke. Hos børn kan pneumocystose udtrykkes på røntgenbilledet som interstitiel lungebetændelse.

Bronkoskopi anbefales for at opnå bronkial lavage og yderligere undersøgelse af sekretet.

Pneumocystis i sputum kan detekteres, hvis der er en betydelig mængde af dem i alveolerne. Sputumundersøgelse er en af de pålidelige metoder til at verificere diagnosen. Ud over sputum kan bronkoalveolær lavage anvendes som materiale til undersøgelse. En mikroskopisk metode med Romanovsky-Giemsa-farvning af materialet anvendes, og lilla celler med en rød kerne detekteres. Men denne metode giver ikke altid et resultat, da en tilstrækkelig mængde af patogenet muligvis ikke er kommet under mikroskoplinsen. En mere præcis metode er parasitologisk. Materialet fra patienten sås på et nærende medium, og patogenet vokser i løbet af et par dage, hvilket bekræfter diagnosen.

Disse metoder anvendes sjældent under moderne forhold, da det tager lang tid at opnå resultatet, og der kræves også et laboratorium med udstyr, som ikke er tilgængeligt på alle medicinske institutioner. Derfor er serologiske diagnostiske metoder i øjeblikket udbredte.

En analyse til kvalitativ bestemmelse af pneumocyster kan udføres ved undersøgelse af ikke kun sputum, men også blod. Polymerasekædereaktionsmetoden anvendes - en molekylærgenetisk metode baseret på detektion af DNA i patientens materiale.

En enklere serologisk forskningsmetode (blodserumforskning) er påvisning af antistoffer mod pneumocystis. Da immunoglobuliner produceres mod patogenet, indikerer deres niveau eller tilstedeværelse processens aktivitet. Niveauet af immunoglobuliner af klasse G og M bestemmes ved hjælp af enzymimmunoassay eller immunofluorescensmetoden. Et forhøjet niveau af immunoglobuliner af klasse M indikerer en akut infektion, og med en stigning i immunoglobuliner G er en langvarig kronisk infektion mulig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling og forebyggelse af pneumocystose

Behandling af denne sygdom er en kompliceret opgave, da antibiotika ikke virker på patogenet. Derudover bør behandlingen påbegyndes så tidligt som muligt og kun specifikt. Før behandlingen påbegyndes, bør sygdommens sværhedsgrad bestemmes, hvilket er karakteriseret ved graden af respirationssvigt ved niveauet af partialtrykket af ilt i blodet.

Den ætiologiske behandling af pneumocystose er brugen af sulfamethoxazol/trimethoprim-biseptol. I milde tilfælde ordineres oral administration af lægemidlet eller intravenøs infusion i en dosis på henholdsvis 100 mg/kg og 20 mg/kg. I betragtning af tilstedeværelsen af samtidig immundefekt hos patienter forårsager disse lægemidler dog mange bivirkninger: hududslæt, anæmi, leukopeni, agranulocytose, kvalme, dyspeptiske manifestationer. Derfor er det optimale behandlingsforløb 2 uger.

I alvorlige tilfælde tilsættes pentamidin til dette lægemiddel - et lægemiddel, der har en specifik effekt, da det skader pneumocysters reproduktionssystem. Det anvendes i en dosis på 4 mg/kg, når det fortyndes i 5% glukose. Behandlingsforløbet er 2-3 uger.

Dette er kun etiotropisk behandling, men symptomatiske febernedsættende midler, afgiftningsbehandling, rehydrering, svampedræbende lægemidler og antibiotika til HIV-inficerede patienter anvendes også.

Forebyggelse af pneumocystose er nødvendig på grund af sygdommens kompleksitet og dens komplicerede forløb i patientgruppen. Forebyggelsesmetoder kan være uspecifikke og specifikke - medicinske. Uspecifikke forebyggelsesmetoder er karakteriseret ved undersøgelse af patienter fra risikogruppen i tilfælde af epidemiologiske indikationer, samt korrekt og passende antiretroviral behandling hos patienter med AIDS. For sådanne mennesker er den korrekte daglige rutine, tilstrækkelig ernæring og eliminering af dårlige vaner af stor betydning.

Specifikke forebyggelsesmetoder er brugen af etiotrope lægemidler. De samme lægemidler anvendes til forebyggelse som til behandling. Indikationen for sådan primær forebyggelse er niveauet af CD4-celler under 300, da dette betragtes som risikoniveauet for pneumocystis-infektion.

Pneumocystis er årsagen til en meget kompleks sygdom, som uden specifikke kliniske tegn skal diagnosticeres tidligt og ordineres den korrekte behandling, da konsekvenserne kan være meget alvorlige. Pneumocystis udvikler sig hos personer med primære eller sekundære immundefekter, og disse tilstande forværrer hinanden gensidigt. Derfor er det i visse patientgrupper nødvendigt at forebygge denne sygdom med både specifikke og ikke-specifikke metoder.