Flegmatisk ondt i halsen

Phlegmonøs tonsillitis, eller akut paratonsillitis (ifølge BS Preobrazhensky), er en akut purulent betændelse i peritonsillærvævet, der primært eller sekundært forekommer som en komplikation 1-3 dage efter follikulær eller lakunær tonsillitis.

Ved flegmonøs tonsillitis er processen i langt de fleste tilfælde ensidig, oftest forekommer den hos personer i alderen 15-40 år, sjældnere - i en alder af under 15 år og meget sjældent - i en alder af under 6 år.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsag til slimløs mandlebetændelse

Den ætiologiske faktor er pyogene mikroorganismer, oftest streptokokker, som trænger ind i det peritonsillære væv og andet ekstratonsillært væv fra de dybe lakuner i ganetonsillerne, som er i en inflammationstilstand på grund af skade på tonsillær pseudokapsel. Flegmonøs tonsillitis kan også forekomme som følge af skade på det peritonsillære væv ved difteri- og skarlagensfeberbetændelse i tonsillerne.

Der er tre former for paratonsillitis:

• ødematøs;
• infiltrerende;
• bylddannelse.

I bund og grund fungerer disse former, med den fulde udvikling af peritonsillær absces, som stadier af en enkelt sygdom, der ender i en absces eller flegmone. Imidlertid er abortive former for peritonsillitis også mulige, der ender i de to første stadier.

Oftest er flegmonøs tonsillitis lokaliseret i området omkring den øvre pol af mandelen, sjældnere - i det retrotonsilære rum eller bag mandlen i området omkring den bageste bue. Der skelnes også mellem bilateral flegmonøs tonsillitis og en byld i området omkring den supratinsilære fossa eller inde i mandlens parenkym.

Symptomer på slimløs mandlenbetændelse

Skarpe smerter i halsen på den ene side bemærkes, hvilket tvinger patienten til at nægte at indtage selv flydende mad. Stemmen bliver nasal, talen er sløret, patienten tvinger hovedet med en fremadrettet hældning og mod bylden. På grund af parese af den bløde gane strømmer flydende mad ud af næsen, når man forsøger at synke den. Der opstår kontraktur i kæbeleddet på siden af bylden, hvilket gør, at patienten kun kan åbne munden et par millimeter. En ubehagelig lugt med en blanding af acetone mærkes fra munden, kraftig savlen, synkning af spyt ledsages af tvungne hjælpebevægelser i halshvirvelsøjlen. Kropstemperaturen stiger til 40 °C, den generelle tilstand er moderat, svær hovedpine, svær svaghed, træthed, smerter i leddene, bag brystbenet, regionale lymfeknuder er kraftigt forstørrede og smertefulde ved palpation.

På 5.-7. dag (omtrent på 12. dag fra angina, oftest 2-4 dage efter alle symptomers forsvinden) registreres en tydelig fremspring af den bløde gane, oftest over mandlens øvre pol. I dette tilfælde bliver undersøgelsen af svælget stadig vanskeligere på grund af kontraktur i kæbeleddet (hævelse af pterygomandibulærligamentet i musklen med samme navn). Faryngoskopi afslører alvorlig hyperæmi og hævelse af den bløde gane. Mandelen er forskudt mod midterlinjen og nedad. I området med den dannede byld bestemmes et skarpt smertefuldt infiltrat, som rager ud mod oropharynx. Ved en moden byld bliver slimhinden og byldens væg tyndere øverst på dette infiltrat, og pus skinner igennem den i form af en hvidgul plet. Hvis en byld åbnes i denne periode, frigives op til 30 ml tyk, ildelugtende, grøn pus fra hulrummet.

Efter spontan åbning af bylden dannes en fistel, patientens tilstand normaliseres hurtigt, stabiliseres, fistlen lukker sig efter arrens udslettelse af byldhulen, og der sker en bedring. Ved kirurgisk åbning af bylden forbedres patientens tilstand også, men dagen efter stiger kropstemperaturen igen på grund af hæftning af snitkanterne og ophobning af pus i byldhulen, smerten i halsen intensiveres igen, og patientens generelle tilstand forværres igen. Adskillelse af snitkanterne fører igen til smertens forsvinden, fri åbning af munden og en forbedring af den generelle tilstand.

Resultatet af en peritonsillær absces bestemmes af mange faktorer, primært dens lokalisering:

1. spontan åbning gennem den fortyndede kapsel af abscessen ind i mundhulen, supratindalar fossa eller, i sjældne tilfælde, ind i mandelens parenkym; i dette tilfælde forekommer akut parenkymatøs tonsillitis, som er flegmonøs af natur med smeltning af mandelvæv og gennembrud af pus i mundhulen;
2. penetration af pus gennem svælgets laterale væg ind i det parafaryngeale rum med fremkomsten af en anden nosologisk form - lateral flegmone i nakken, hvilket er meget farligt på grund af dets sekundære komplikationer (penetration af infektion i de muskulære perifasciale rum, infektionens opstigning til bunden af kraniet eller dens nedstigning i mediastinum;
3. generel sepsis på grund af spredning af inficerede tromber fra de små tonsillarvener i retning af den venøse plexus pterygopalatinus interna, derefter langs den posteriore facialvene til den fælles facialvene og til den indre jugularvene.

Tilfælde af intrakranielle komplikationer (meningitis, trombose i den øvre longitudinale sinus, hjerneabces) er beskrevet i peritonsillære abscesser, som opstod som følge af spredning af en trombe fra den indre pterygopalatine venøse plexus ikke nedad, dvs. ikke i retning af den posteriore facialvene, men opad - til orbitalvenerne og videre til den longitudinale sinus.

Komplikationer af slimløs mandlenbetændelse

En alvorlig komplikation af peritonsillær absces er tromboflebitis i den kavernøse sinus, hvor infektionen trænger ind i den gennem forbindelserne mellem tonsillarvenerne og den nævnte sinus gennem den pterygoide veneplexus, hvor venerne passerer ind i kraniehulen gennem de ovale og runde åbninger eller retrograd gennem den indre halsvene og den nedre petrosale venesinus.

En af de farligste komplikationer ved peritonsillær absces og lateral flegmone i halsen er arrosive blødninger (ifølge AV Belyaeva - i 0,8% af tilfældene), som opstår som følge af ødelæggelse af de kar, der forsyner tonsillerne, eller større blodkar, der passerer i det parafaryngeale rum. En anden lige så farlig komplikation er peripharyngeale abscesser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af slimløs tonsillitis og peritonsillær absces

Behandling af peritonsillær absces er opdelt i ikke-kirurgisk, semi-kirurgisk og kirurgisk. Ikke-kirurgisk behandling omfatter alle de ovenfor beskrevne metoder og foranstaltninger i forbindelse med behandling af tonsillitis, men det skal bemærkes, at de i de fleste tilfælde ikke påvirker udviklingen af den inflammatoriske proces og kun forlænger patientens smertefulde tilstand. Derfor tilbyder mange forfattere tværtimod forskellige metoder, der fremskynder modningen af abscessen og bringer den til det purulente stadie, hvor den åbnes. En række forfattere foreslår at udføre en forebyggende "åbning" af infiltratet, selv før pusdannelsesstadiet, for at reducere spændingen i det betændte og smertefulde væv og fremskynde modningen af abscessen.

Hvis det er vanskeligt at bestemme abscesåbningens placering (dens dybe placering), udføres en diagnostisk punktering i retning af det formodede infiltrat. Derudover kan pus, når der opnås pus ved punktering, straks sendes til mikrobiologisk undersøgelse og bestemmelse af antibiogram (mikroorganismers følsomhed over for antibiotika).

Punktering af peritonsillær absces

Efter påføring af anæstesi af slimhinden over infiltratet ved 2-dobbelt smøring med en 5% kokainopløsning injiceres en lang og tyk nål på en 10 ml sprøjte på et punkt, der er placeret lidt opad og indad fra den sidste nedre molar. Nålen føres langsomt frem i en lille vinkel fra bunden opad og indad og til en dybde på højst 2 cm. Under nålens fremføring forsøges pusset at suges ud. Når nålen trænger ind i byldhulen, opstår der en følelse af at falde. Hvis det ikke er muligt at få fat i byldens indhold, foretages en ny injektion i den bløde gane på et punkt, der er placeret midt på den linje, der forbinder drøbelens bund med den sidste nedre molar. Hvis der ikke opnås pus, åbnes bylden ikke, og (på baggrund af ikke-kirurgisk behandling) indtages en afventende holdning, da selve punkteringen enten fremmer den modsatte udvikling af den inflammatoriske proces eller fremskynder modningen af bylden med dens efterfølgende spontane bristning.

Åbning af peritonsillær absces består af en stump åbning af abscessen gennem den supratinsilære fossa ved hjælp af en næsetang, en buet klemme eller en faryngeal pincet: applikationsanæstesi med en 5-10% kokainkloridopløsning eller en Bonins blanding (mentol, phenol, kokain 1-2 ml hver) eller aerosolanæstesi (3-5 sekunder med 1 minuts pause - i alt 3 gange). Anæstesi udføres i området med infiltrerede buer og på overfladen af mandlen og infiltratet. Præmedicinering kan anvendes (diphenhydramin, atroin, sedalgin). Infiltrationsanæstesi af abscesområdet med novocain forårsager en skarp smerte, der overstiger den smerte, der opstår under selve åbningen, og giver ikke den ønskede effekt. Indføring af 2 ml ultracain eller 2% novocainopløsning i retrotonsillarrummet eller infiltration af den bløde gane og den bageste faryngeale væg med 1% novocainopløsning uden for zonen med inflammatorisk infiltrat giver dog positive resultater - de reducerer smertens sværhedsgrad og vigtigst af alt reducerer de sværhedsgraden af kontrakturen i kæbeleddet og letter en bredere åbning af munden. Hvis "trismus" fortsætter, kan man forsøge at reducere dens sværhedsgrad ved at smøre den bageste ende af den midterste nasale concha med en 5% kokainopløsning eller Bonins blanding, hvilket giver mulighed for at opnå en reperkussiv bedøvende effekt på pterygopalatinganglion, som er direkte relateret til tyggemusklerne på den tilsvarende side.

En stump åbning af bylden udføres som følger. Efter opnåelse af anæstesi indsættes en lukket næsetang med en vis anstrengelse i den supratindalare fossa, hvorved vævsmodstanden overvindes, til en dybde på 1-1,5 cm. Derefter spredes tangens grene fra hinanden, og der foretages 2-3 bevægelser opad, bagud og nedad i et forsøg på at adskille den forreste bue fra tonsillen. Denne manipulation skaber betingelser for at tømme byldhulen for pus, som straks strømmer ind i mundhulen. Det er nødvendigt at sikre, at pus ikke sluges eller kommer ind i luftvejene. For at gøre dette vippes patientens hoved fremad og nedad i det øjeblik, pus udskilles.

En række forfattere anbefaler at udføre stump dissektion ikke kun efter at bylden er dannet, men også i de første dage efter infiltratdannelsen. Denne metode er berettiget af adskillige observationer, som tyder på, at processen efter en sådan dissektion vender sig om, og der ikke dannes en byld. Et andet positivt resultat af infiltratdræning er hurtig smertelindring, lindring ved åbning af munden og forbedring af patientens generelle tilstand. Dette forklares ved, at der som følge af infiltratdræning frigives blodig væske indeholdende et stort antal aktive mikroorganismer og deres affaldsprodukter (biotoksiner), hvilket kraftigt reducerer forgiftningssyndromet.

Umiddelbart efter åbning af den peritonsillære byld med en stump metode tilbydes patienten skylning med forskellige antiseptiske opløsninger eller urteafkog (kamille, salvie, perikon, mynte). Næste dag gentages manipulationen udført dagen før (uden forudgående bedøvelse) ved at indsætte en pincet i det tidligere lavede hul og åbne dens grene i byldhulrummet.

Kirurgisk behandling af peritonsillær absces udføres i siddende stilling, med en assistent, der holder patientens hoved på plads bagfra. Der anvendes en skarp skalpel, hvis blad er viklet ind i vat eller tape, så en 1-1,5 cm lang spids forbliver fri (for at forhindre dybere penetration af instrumentet). Skalpellen injiceres i stedet for den største fremspring eller i et punkt svarende til midten af en linje trukket fra bunden af drøbelen til den sidste nedre molar. Snittet forlænges nedad langs den forreste ganebue i en afstand på 2-2,5 cm. Derefter indsættes et stumpt instrument (næsetang eller faryngeal buet tang) i snittet, penetreres dybt ind i absceshulen til det sted, hvorfra pusset blev taget under punkteringen, instrumentets grene spredes fra hinanden med en vis kraft, og hvis operationen lykkes, fremkommer der straks tyk, cremet, ildelugtende pus blandet med blod fra snittet. Denne fase af operationen er ekstremt smertefuld, på trods af anæstesi, men efter 2-3 minutter oplever patienten betydelig lindring, spontan smerte forsvinder, munden begynder at åbne sig næsten helt, og efter 30-40 minutter falder kropstemperaturen til subfebrile værdier, og efter 2-3 timer vender den tilbage til normalen.

Normalt opstår der igen smerter og vanskeligheder med at åbne munden i løbet af den følgende nat og om morgenen den følgende dag. Disse fænomener skyldes sammenklæbning af sårets kanter og ny ophobning af pus, så snittets kanter spredes igen ved at indsætte en pincet i byldhulrummet. Det tilrådes at gentage denne procedure om natten, ved arbejdsdagens afslutning. Efter åbning af bylden ordineres der varme (36-37 °C) skylninger med forskellige antiseptiske opløsninger og et sulfanilamidlægemiddel eller et antibiotikum til oral (intramuskulær) anvendelse i 3-4 dage, eller den påbegyndte behandling fortsættes i samme periode. Fuld heling sker normalt inden den 10. dag efter åbningen, men patienten kan, hvis den postoperative periode er gunstig, udskrives fra hospitalet 3 dage efter operationen.

Retrotonsillære abscesser åbner sig normalt af sig selv, eller de åbnes også ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode. I tilfælde af en absces i den forreste eller bageste bue laves et snit langs den, snittets kanter bevæges fra hinanden med et instrument med tyndere grene, absceshulrummet penetreres og tømmes på den sædvanlige måde.

Hvis der på højdepunktet af en peritonsillær absces er lindring ved åbning af munden og et kraftigt fald i smerte uden at åbne abscessen, men med en progressiv forværring af patientens generelle tilstand og udseendet af hævelse under underkæbens vinkel, indikerer dette et gennembrud af pus i det peripharyngeale rum.

Enhver åbning af en peritonsillær absces bør betragtes som en palliativ, symptomatisk behandling, da den ikke fører til eliminering af årsagen til sygdommen - den inficerede tonsil og det omgivende væv. Derfor bør enhver patient, der nogensinde har haft en peritonsillær absces, få fjernet sine mandler. Fjernelse af mandlen efter en peritonsillær absces i den "kolde" periode er dog forbundet med store tekniske vanskeligheder forbundet med tilstedeværelsen af tætte ar, nogle gange mættet med calciumsalte og ikke egnede til at blive skåret med en tonsillotomi-løkke. Derfor har mange klinikker i USSR siden 1934 praktiseret fjernelse af ganemandlerne i den "varme" eller endda "varme" periode af abscessen (abces-tonsillektomi).

Kirurgi på abscessens side, hvis operationen udføres under lokalbedøvelse, er karakteriseret ved betydelig smerte, men i nærvær af pus i peritonsillarrummet letter det adskillelsen af mandlen, da selve den suppurative proces, når pus spredes omkring mandelkapslen, delvist "udfører" dette arbejde. Kirurgien bør startes på den syge side. Efter fjernelse af mandlen og revision af absceshulen er det nødvendigt forsigtigt at fjerne den resterende pus, skylle mundhulen med en opløsning af afkølet furacilin, behandle nichen i ganemandlerne og absceshulen med en 70% opløsning af ethylalkohol og først derefter fortsætte med operationen på den modsatte side. Nogle forfattere anbefaler kun at udføre absces-tonsillektomi på den "kausale" mandel.

Ifølge BS Preobrazhensky er abscess-toisillektomi indikeret:

1. til tilbagevendende halsbetændelse og abscesser;
2. i tilfælde af langvarig peritonsillær absces;
3. i tilfælde af nyopstået eller udviklet sepsis;
4. når der observeres blødning fra peritonsillarregionen efter kirurgisk eller spontan åbning af en absces.

I sidstnævnte tilfælde, afhængigt af blødningens intensitet, anbefales det, inden fjernelse af tonsillen, at tage den ydre halspulsåre med en provisorisk ligatur og afklemme den med en speciel elastisk (blød) vaskulær klemme på de mest kritiske stadier af operationen. Efter afbinding af det blødende kar i såret frigøres klemmen, og det kirurgiske felt kontrolleres for fravær eller tilstedeværelse af blødning.