Peyronies sygdom

Peyronies sygdom (fibroplastisk induration af penis) er en idiopatisk fibrose af tunica albuginea og/eller areolært bindevæv mellem tunica albuginea og det hule væv i penis. Peyronies sygdom blev først beskrevet i 1743 af Francois de la Peyronie.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kliniske symptomer på Peyronies sygdom forekommer i 0,39-2% af tilfældene, men denne prævalens er kun en statistisk ækvivalent af antallet af besøg for denne sygdom. Den sande prævalens af Peyronies sygdom er meget højere - 3-4% af tilfældene i den generelle mandlige befolkning. 64% af mænd, der lider af Peyronies sygdom, er i aldersgruppen fra 40 til 59 år, med en generel forekomst i en ret stor alderspopulation - fra 18 til 80 år. Hos mænd under 20 år forekommer Peyronies sygdom i 0,6-1,5% af tilfældene.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager Peyronies sygdom

Årsagerne til Peyronies sygdom er fortsat uklare.

Den mest udbredte teori er, at Peyronies sygdom opstår som følge af kronisk traume på penis' kavernøse kroppe under samleje. Ifølge den posttraumatiske teori forstyrrer inflammatoriske mediatorer i området med mikrotraumer i proteinmembranen den reparative proces og ændrer forholdet mellem elastiske og kollagenfibre i penis. Peyronies sygdom kombineres ofte med Dupuytrens kontraktur og andre lokale former for fibromatose, hvilket gør det muligt at karakterisere denne sygdom som en lokal manifestation af systemisk kollagenose.

Der findes også en autoimmun teori om udviklingen af Peyronies sygdom. Ifølge denne teori begynder Peyronies sygdom med betændelse i proteinlaget i penis' kavernøse legemer, ledsaget af lymfocytisk og plasmacytisk infiltration. Infiltratet har som regel ikke klare grænser. Efterfølgende dannes en sektion af fibrose og forkalkning i dette område. Da proteinlagets elasticitet i plakområdet er stærkt begrænset under erektion, forekommer der varierende grader af krumning af penis.

Som regel forekommer processen med plakdannelse og stabilisering af sygdommen 6-18 måneder efter dens debut.

Involvering af Bucks fascia, perforerende kar og dorsale arterier i penis fører til forstyrrelse af den venøse okklusionsmekanisme og arteriel insufficiens i penis.

[ 13 ]

Symptomer Peyronies sygdom

Symptomer på Peyronies sygdom omfatter:

• erektil deformitet af penis;
• smerter under erektion;
• dannelsen af en håndgribelig plak eller "bump" på penis

Der er forskellige typer kliniske forløb af Peyronies sygdom.

Symptomer på Peyronies sygdom kan være fraværende og kun manifestere sig ved tilstedeværelsen af "nye udvækster" på penis, som kan detekteres ved palpation. I det kliniske forløb af Peyronies sygdom kan der være stærke smerter og deformation af penis under erektion. I nogle tilfælde, især ved læsionens cirkulære natur, er der en betydelig forkortelse af penis, og nogle gange manifesterer Peyronies sygdom sig klinisk kun ved erektil dysfunktion.

I løbet af Peyronies sygdom er der en "akut" fase og en stabiliseringsfase, som varer fra 6 til 12 måneder. Komplikationer, der udvikler sig under det naturlige forløb af Peyronies sygdom, omfatter erektil dysfunktion og forkortelse af penis.

Diagnosticering Peyronies sygdom

Diagnosen af Peyronies sygdom er normalt ligetil og er baseret på patientens sygehistorie, klager og fysisk undersøgelse (palpation af penis). I sjældne tilfælde forklæder Peyronies sygdom sig som peniskræft, leukæmisk infiltration, lymfogranulom og læsioner i sen syfilis. Oftere skal Peyronies sygdom differentieres fra lymfangitis og trombose i penis' overfladiske vener.

Undersøgelse af en patient med Peyronies sygdom, sammen med generelle kliniske metoder, involverer:

• vurdering af graden af erektil dysfunktion (fotografering, injektionstest eller test med fosfodiesterase type 5-hæmmere);
• vurdering af penisens antropometriske karakteristika i en afslappet tilstand og i en erektionstilstand;
• Undersøgelse af penis hæmodynamik (farmakodopplerografi, natlig penis tumescens).

Det er tilrådeligt at udføre sexologisk test.

Penis-ultralyd anvendes i vid udstrækning til diagnosticering af Peyronies sygdom. Desværre er detektion af plak med detaljeret struktur kun mulig i 39% af tilfældene på grund af dens polymorfi og vækst på flere niveauer.

Det er generelt accepteret, at plakkens størrelse og dens dynamiske ændringer fra et klinisk perspektiv og for sygdommens prognose ikke er af afgørende betydning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Eksempel på diagnoseformulering

• Peyronies sygdom, stabiliseringsfase, erektil deformitet.
• Peyronies sygdom, stabiliseringsfase, deformation af erektil konstriktion, erektil dysfunktion.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling Peyronies sygdom

Der findes ingen etiotropisk behandling af Peyronies sygdom. Som regel anvendes lægemiddelbehandling og fysioterapeutiske metoder i den akutte inflammatoriske fase af Peyronies sygdom. Målet med konservativ behandling er smertelindring, begrænsning og reduktion af inflammationszonen og acceleration af infiltratresorption.

Alle metoder til konservativ behandling sigter mod at stabilisere den patologiske proces. Konservativ behandling bruger orale lægemidler: E-vitamin, tamoxifen, colchicin, carnitin, forskellige NSAID'er.

Til lokal administration af lægemidler i plakken anvendes hyaluronidase (lidase), kollagenase, verapamil og interferoner.

I de fleste tilfælde udføres kombineret behandling af Peyronies sygdom ved hjælp af forskellige fysioterapimetoder (elektroforese, laserstråling eller ultralydbølger). Behandling af Peyronies sygdom udføres kontinuerligt eller i fraktionerede forløb i 6 måneder. Data om effektiviteten af lægemiddelterapi og fysioterapibehandlinger for Peyronies sygdom er meget tvetydige, hvilket skyldes manglen på en standardiseret tilgang til vurdering af de endelige resultater.

Kirurgisk behandling af Peyronies sygdom

Krumning af penis, der forhindrer eller komplicerer samleje, erektil dysfunktion (impotens), forkortelse af penis er indikationer for kirurgisk behandling af Peyronies sygdom. Kirurgisk behandling af penisafvigelser består i at forkorte den "konvekse" del af penisens kavernøse kroppe (Nesbitt-operation, plikationsteknikker), forlænge den "konkave" del af penisens kavernøse kroppe (flap corporoplasty) eller falloendoprotese.

I 1965 introducerede R. Nesbit en simpel metode til at korrigere kavernøse legemers afvigelse ved medfødt erektil deformitet, og siden 1979 har denne kirurgiske teknik været meget anvendt ved Peyronies sygdom. I øjeblikket er denne metode meget anvendt i USA og mange europæiske lande, både i den klassiske version og i modifikationer, og mange urologer anser den for at være standard i korrektionen af krumninger ved Peyronies sygdom. Essensen af Nesbit-operationen er at skære en elliptisk flap ud fra proteinmembranen på den modsatte side af den maksimale krumning. Defekten i proteinmembranen sys med ikke-absorberbare suturer.

Modifikationer af den klassiske Nesbit-operation adskiller sig i antallet af resekerede områder af proteinmembranen, muligheder for at skabe en intraoperativ kunstig erektion og en kombination med forskellige typer korporoplastik, især med plikationsteknikker eller i kombination med plakdissektion og påføring af en klap lavet af syntetisk materiale.

Et eksempel på en modifikation af Nesbit-operationen er Mikulicz-operationen, kendt i Europa som Yachia-operationen. Kernen i denne modifikation er at udføre langsgående snit i området med penis' maksimale krumning, efterfulgt af vandret suturering af såret.

Effektiviteten af Nesbit-operationen og dens modifikationer (i henhold til kriteriet for deformationskorrektion) er fra 75 til 96%. Ulemperne ved operationen inkluderer en høj risiko for skade på urinrøret og det vaskulære nervebundt med udvikling af erektil dysfunktion (impotens) (8-23%) og tab af glans-penisfølsomhed (12%). Forkortelse af penis ses i 14-98% af tilfældene.

Et alternativ til Nesbit-operationen anses for at være plikation af penis' tunica albuginea. Essensen af denne type corporoplastik er invagination af tunica albuginea uden at åbne de kavernøse legemer i zonen med maksimal afvigelse. Under operationen anvendes ikke-absorberbart suturmateriale. Forskelle i plikationsmetoder vedrører mulighederne for at skabe duplikationer af tunica albuginea, deres antal og markering af applikationsniveauer.

Effektiviteten af plikationskorporoplastik er meget variabel og varierer fra 52 til 94%. Ulemperne ved denne type kirurgisk indgreb omfatter forkortelse af penis (41-90%), tilbagefald af deformation (5-91%) og dannelse af smertefulde forseglinger, granulomer, som kan palperes under penisens hud.

Indikationer for plikationskorporoplastik:

• deformationsvinkel ikke mere end 45°;
• fravær af "lille penis"-syndrom:
• fravær af timeglasdeformation.

Plikationskorporoplastik kan udføres både med bevaret erektil funktion og med erektil lidelser i kompensations- og subkompensationsstadiet, forudsat at fosfodiesterase type 5-hæmmere er effektive. Nesbits operation er kun indiceret med bevaret erektil funktion på klinisk og subklinisk niveau.

Indikationer for flap corporoplastik ("forlængelses"-teknikker):

• deformationsvinkel på mere end 45°;
• "lille penis"-syndrom:
• ændring i et organs form (deformation med indsnævring).

En obligatorisk betingelse for at udføre flap corporoplasty er bevaret erektil funktion.

Flapkorporoplastik kan udføres enten med dissektion eller excision af plak, med efterfølgende erstatning af defekten med naturligt eller syntetisk materiale. Spørgsmålet om det optimale plastmateriale forbliver åbent. Ved flapkorporoplastik anvendes følgende:

• autotransplantater - venøs væg i den store saphena-vene i låret eller dorsalvene, hud, testikeltunica vaginalis, vaskulariseret flap i præputialsækken; o allografter - kadaverperikardiet (Tutoplasi), dura mater;
• xenografts - submukøs lag af tyndtarmen hos dyr (SIS);
• Syntetiske materialer: Goretex, Silastic, Dexon.

Effektiviteten af flapplastikkirurgi (ifølge kriteriet for afvigelseskorrektion) er meget variabel og ligger fra 75 til 96% ved autovenøs transplantation. 70-75% ved brug af hudflap. 41% - en frysetørret flap fra dura mater, 58% - testiklens vaginale lag. Den største komplikation ved flapkorporoplastik forbliver erektil dysfunktion, som forekommer i 12-40% af tilfældene.

Eksperimentelle undersøgelser har bekræftet fordelene ved at bruge en venøs klap sammenlignet med hud- og syntetiske klapoperationer. Operationen med en klap af den store saphena-vene i låret blev foreslået af T. Lue og G. Brock i 1993 og er i øjeblikket ret udbredt.

Indikationen for implantation af penisproteser med en-trinskorrektion af deformitet ved Peyronies sygdom er udbredt skade på penis og erektil dysfunktion (impotens) i dekompensationsstadiet, som ikke er egnet til behandling med fosfodiesterase-5-hæmmere. Valget af penisprotese afhænger af graden af deformation og patientens valg. Det er sædvanligt at evaluere "succesen" af falloendoproteser med en restkrumning på mindre end eller lig med 15. I tilfælde af en mere udtalt restdeformation udføres enten manuel modellering i henhold til Wilson S. og Delk J., eller plaques dissekeres med (uden) efterfølgende flapkorporoplastik.

Forebyggelse

Der findes ingen specifik forebyggelse af Peyronies sygdom. For at forebygge krumning af penis og impotens (erektil dysfunktion) anbefales konservativ behandling af Peyronies sygdom, som kan være effektiv i de tidlige stadier af sygdommen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]