Patogenese af urinvejsdysfunktion

For at forstå patogenesen af vandladnings- og afføringsforstyrrelser med forskellige grader af skade på de systemer, der regulerer dem, er det først og fremmest nødvendigt at fokusere på innervationsmekanismerne i blæren og endetarmen.

Funktionen med at strække urinblæren under ophobning af urin og dens sammentrækning under tømning udføres af den glatte muskulatur detrusor. Detrusorens synergister under tømning er musklerne i abdominalpressen og perineum. Urinblærens udløb til urinrøret er lukket af to lukkemuskler - den indre glatte muskulatur og den ydre tværstribede. Detrusor og lukkemusklerne fungerer gensidigt: når urinblæren tømmes, trækker detrusoren sig sammen, og lukkemusklerne slapper af, når blæren lukker sig, er forholdet omvendt, dvs. detrusoren slapper af, og lukkemusklerne trækker sig sammen.

Kontrollen af blærefunktionen er overvejende parasympatisk. Blærens spinale parasympatiske center er placeret i conus medullaris, i kernerne af de laterale horn i de sakrale segmenter SII-SIV.

Kernefibrene passerer først som en del af plexus pudendus, derefter langs begge sider af endetarmen og danner, ved at forbinde sig med de hypogastriske sympatiske nerver, plexus vesicalis. Postganglionære parasympatiske fibre innerverer blærens glatte muskler, hals og urinrør. Nogle af de præganglionære nerver ender i de intramurale ganglier i blærens tykkelse, hvilket forårsager automatisk vandladning med delvis eller fuldstændig denervering af blæren. Generelt ledsages parasympatisk stimulering af sammentrækning af detrusoren og afslapning af den indre lukkemuskel. Som følge heraf tømmes blæren. Skader på de parasympatiske baner fører til atoni af blæren.

Præganglioniske sympatiske nervefibre udgår fra de intermediolaterale kerner i de laterale horn i spinalsegmenterne TXI, TXII, LI, LII. Nogle af dem ender, efter at have passeret gennem den sympatiske truncus, i de inferiore mesenteriske og hypogastriske plexus. Postganglionære neuroner ledes herfra til blærevæggens glatte muskulatur og den indre lukkemuskel. En anden del af de præganglioniske sympatiske nerver ender i den vesikale plexus omkring blærehalsen eller i blærevæggens intramurale ganglier.

Histokemiske undersøgelser har afsløret et stort antal adrenerge nerveender i hele blæren og urinrøret, især talrige ved blærens bund og den proksimale urinrør (α-adrenerge receptorer) og færre i blærelegemet (alfa-adrenerge receptorer). Stimulering af alfa-adrenerge receptorer forårsager en øget udløbsmodstand (kontraktion af den indre lukkemuskel), og stimulering af beta-adrenerge receptorer fører til afslapning af blærelegemet (afslapning af detrusoren). Dyreforsøg har vist tilstedeværelsen af alfa-adrenerge receptorer i detrusorens parasympatiske ganglier. Det antages, at sympatisk kontrol af blæren medieres af sympatiske effekter på transmission i de parasympatiske ganglier. Således forårsager sympatisk stimulering afslapning af detrusoren og kontraktion af den indre lukkemuskel, hvilket fører til en øget fyldning af blæren og hæmning af urinudskillelse fra den. Det antages, at skader på de sympatiske nerver ikke fører til betydelige vandladningsforstyrrelser.

Blærens ydre lukkemuskel er en tværstribet muskel og modtager somatisk innervation fra de forreste hornceller i sakralsegmenterne (SII-SIV). Selvom den er under viljestyret kontrol, åbner den sig kun, når urinen passerer gennem den indre lukkemuskel, og den forbliver åben, indtil blæren er helt tom.

Afferente impulser fra urinblæren ledes af de hypogastriske nerver, følsomheden af den urethrale del af slimhinden bestemmes af bækken- og pudendusnerverne. Nogle af disse fibre går til rygmarvens bageste horn og deltager i dannelsen af den spinale refleksbue (på niveau med SII-SIV), nogle stiger som en del af tynde bundter (Golls bundter) op til hjernen og giver en fornemmelse af trang til at urinere og dens frivillige eksistens.

Ifølge de fleste forfattere er det kortikale vandladningscenter lokaliseret i den paracentrale lobulus. Der er også en mening om dets lokalisering i den anterior centrale gyrus, i området omkring lårmusklernes centrum. Kortikospinale fibre passerer i rygmarvens forreste og laterale søjler og har en tovejsforbindelse med spinalkernerne. Subkortikale centre er placeret i thalamus, hypothalamusregionen og nogle andre sektioner. Forskningen på dette område er endnu ikke afsluttet.

Således er urinblærens funktion baseret på spinale reflekser, som er i gensidige relationer under tømning og lukning. Disse ubetingede reflekser er underlagt kortikal påvirkning, som ifølge princippet om en betinget refleks forårsager frivillig vandladning.

De anatomiske og funktionelle forhold ved afføring ligner vandladning. Udgangen fra endetarmen lukkes af en glatmuskel indre lukkemuskel, der fungerer ufrivilligt, og en tværstribet ydre lukkemuskel, der virker frivilligt. Musklerne i perineum, især m.levator ani, spiller en hjælperolle i dette. Når afføringen kommer ind i endetarmen, forårsager den refleksivt peristaltik på grund af sammentrækningen af dens langsgående cirkulære muskler og åbningen af den indre lukkemuskel, som modtager parasympatisk innervation fra kernerne i II-IV sakralsegmenter. Disse fibre er en del af bækkennerverne. Sympatiske nerver, der stammer fra de intermediolaterale kerner i de laterale horn i I-II lumbalsegmenter, nærmer sig den glatmuskel indre lukkemuskel. Sympatisk stimulering fører til hæmning af peristaltik. Den eksterne frivillige lukkemuskel i endetarmen modtager impulser fra rygmarvens forreste hornhindeapparat via pudendusnerven.

I endetarmens væg, såvel som i urinblæren, er der en intramural plexus, hvorved endetarmens autonome funktion kan udføres under denerveringsbetingelser.

Sansefibre fra endetarmen passerer ind i rygmarven gennem de posteriore rødder. Den ene del af disse fibre deltager i dannelsen af den spinale refleksbue, den anden stiger op til hjernen, hvilket forårsager en følelse af trang til at afføre sig. Det kortikale afføringscenter er ifølge de fleste forfattere lokaliseret i den øvre del af den forreste centrale gyrus. Ledere fra cortex til spinalcentrene passerer i rygmarvens forreste og anterolaterale søjler. Det subkortikale apparat er placeret i hypothalamus, kernen i hjernestammen. Afferente impulser, der kommer ind i cortex, opstår, når afføring passerer ind i endetarmen og bevæger sig mod anus. Afføring kan frivilligt forsinkes ved sammentrækning af de tværstribede muskler i bækkenbunden og den ydre lukkemuskel. Frivillig afføring sker under betingelser med peristaltik i endetarmen, afslapning af den glatte muskulaturs indre lukkemuskel og åbning af den ydre. Samtidig trækker mavemusklerne sig synergistisk sammen.

Den ubetingede refleksaktivitet i den spinale refleksbue under afføring, såvel som under vandladning, er under konstant kontrol af mere komplekse højere mekanismer, især det kortikale center, hvis funktion bestemmes af de tilsvarende forhold. Patogenesen af vandladningsforstyrrelser består i forstyrrelsen af de betragtede relationer som følge af strukturelle defekter i forskellige læsioner i nervesystemet, hvilket fører til vandladnings- og afføringsforstyrrelser, kombineret under patologiske forhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]