Patogenese af akut nyresvigt

Akut nyresvigt udvikler sig over en periode på adskillige timer til adskillige dage som reaktion på forskellige skader og manifesterer sig ved azotæmi, oligoanuri, syre-base-ubalance og elektrolytubalance. Det forekommer med et pludseligt, potentielt reversibelt fald i SCF.

Normal glomerulær filtrationshastighed og maksimale urinosmolalitetsværdier

Indikatorer	Nyfødte	1-2 ugers levetid	6-12 måneder af livet	1-3 år	Voksne
SCF, ml/min pr. 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maksimal urinosmolalitet, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Det er fortsat kontroversielt, på hvilket niveau et fald i SCF på 50 % eller mere, der varer i mindst 24 timer, indikerer akut nyresvigt. Dette ledsages af en stigning i koncentrationen af kreatinin i blodplasmaet på mere end 0,11 mmol/l hos nyfødte og proportionalt højere hos ældre børn. Et yderligere diagnostisk tegn er oliguri. De vigtigste patofysiologiske forbindelser i udviklingen af symptomer på akut nyresvigt er vand- og elektrolytforstyrrelser, metabolisk acidose, ophobning af kuldioxid, øget ventilation, lungeskade og patologisk vejrtrækning.

Akut nyresvigtsyndrom isoleres sjældent; det udvikler sig ofte som en del af multiorgansvigt. Det særlige ved forløbet af dette syndrom er dets cykliske karakter med mulighed for fuldstændig genoprettelse af nedsat nyrefunktion. Ikke desto mindre er dødeligheden ved akut nyresvigt 10-75%. Det brede overlevelsesinterval er forbundet med den forskellige karakter af sygdomme, der forårsager udviklingen af akut nyresvigt.

I den nyfødte periode er risikoen for at udvikle akut nyresvigt øget på grund af nyrernes umodenhed. Det vigtigste kendetegn ved en fuldbåren nyfødt er en lav SCF og minimal renal blodgennemstrømning. Hos nyfødte er nyrernes fysiologiske evne til både at koncentrere og fortynde urin også meget begrænset, derfor er evnen til at regulere hæmostaseforstyrrelser minimal. Samtidig er deres fungerende nefroner placeret i det juxtamedullære lag og er relativt godt beskyttet mod hypoxi. Derfor forekommer forbigående renal iskæmi hos nyfødte ret ofte (med et ugunstigt fødselsforløb, udvikling af asfyksi), men fører sjældent til ægte kortikal nekrose. Faktisk reagerer nyrerne kun på ændringer i hæmodynamik og hypoxi ved at reducere filtreringshastigheden. Efter normalisering af hæmodynamikken og eliminering af det skadelige stof forsvinder også nyredysfunktioner.

Når renal perfusion eller vaskulært volumen falder, øges reabsorptionen af opløste stoffer, herunder urinstof. Under fysiologiske forhold reabsorberes 30% af den urinstof, der filtreres i glomeruli. Denne procentdel stiger med nedsat renal perfusion. Da kreatinin ikke reabsorberes, fører øget urinreabsorption til en stigning i urea/kreatinin-forholdet i blodet. Denne tilstand kaldes ofte prerenal azotæmi.

I nogle tilfælde forårsager progression af generelle hæmodynamiske og blodcirkulationsforstyrrelser samt en kraftig reduktion af den renale blodgennemstrømning renal afferent vasokonstriktion med omfordeling af den renale blodgennemstrømning. Ved svær iskæmi i nyrebarken falder den relative skarve (SCF) til kritiske værdier, næsten til nul, med efterfølgende iskæmisk nekrose af epitelet i nyrernes snoede tubuli. Det vigtigste kliniske tegn på akut tubulær nekrose er udviklingen af oliguri.

Akut nyresvigtsyndrom kan skyldes inflammation i nyreparenkym og interstitium (glomerulonefritis eller tubulointerstitiel nefritis). Sammen med iskæmi fremmes parenkymatøs nyreskade af endogen forgiftning (mikrobielle toksiner, proinflammatoriske mediatorer, biologisk aktive stoffer, frie iltradikaler osv.), som påvirker blodkoagulationssystemet.

Hos patienter med rent nefrotisk syndrom kan akut nyresvigt være forbundet med interstitielt vævsødem, øget hydrostatisk tryk i de proximale tubuli og Bowmans kapsel og dermed med et fald i filtreringstryk og værdien af SCF. Hæmodialyse med massiv ultrafiltrering eller indførelse af albumin, som eliminerer interstitielt ødem, kan genoprette nyrefunktionen.

I nogle tilfælde kan anuri ved glomerulær nyresygdom være en konsekvens af tubulær obstruktion af proteinmasser eller blodpropper, for eksempel hos patienter med IgA-nefropati med episoder af makrohæmaturi.

Et fald i SCF kan skyldes processer med hurtigt udviklende proliferation i glomeruli med kompression af kapillærslynger og/eller tubulointerstitielle forandringer, samt frigivelse af vasoaktive stoffer og cytokiner fra monocytter og andre celler, hvilket tjener som en direkte indikation for plasmaferese.

Under septiske forhold er den patogenetiske forbindelse alvorligt anaerobt bakterielt shock og tilhørende hæmolyse.

Trods mangfoldigheden af ætiologiske faktorer for organisk akut nyresvigt består dens patogenese af følgende primære patologiske processer:

• renal vasokonstriktion, der forårsager vævsiskæmi;
• nedsat permeabilitet af glomerulære kapillærer, hvilket fører til et fald i SCF;
• obstruktion af tubuli af cellulære rester;
• Transepitelial omvendt strøm af filtrat ind i det peritubulære rum.

Den hæmodynamiske faktor spiller en dominerende rolle i syndromets patogenese. Det beskrives af et velkendt fænomen (tubuloglomerulær feedback), hvis essens er skade på epitelcellerne i de proximale tubuli på grund af påvirkning af visse faktorer, hvilket fører til et fald i reabsorptionen af salte og vand i den første del af nefronen. Øget strøm af Na ⁺ -ioner og vand ind i de distale dele af nefronen tjener som et stimulus for frigivelsen af vasoaktive stoffer (renin) fra det juxtaglomerulære apparat. Renin forårsager og vedligeholder spasmer i de afferente arterioler med omfordeling af renal blodgennemstrømning, desolation af arteriolerne og et fald i SCF. Alt dette fører til et fald i udskillelsen af salte og vand. Feedbacksignalet, der sendes af tubuli for at reducere blodgennemstrømning og SCF under forhold med overdreven udskillelse af opløsninger, kaldes tubuloglomerulær feedback. Under fysiologiske forhold giver det en sikkerhedsmekanisme til at begrænse SCF, når den tubulære kapacitet er overbelastet. Ved akut nyreskade reducerer aktivering af denne mekanisme dog yderligere blodgennemstrømningen til nyrerne, hvilket begrænser næringstilførslen og forværrer den tubulære skade.

I det oligoanuriske stadie af akut nyresvigt spiller den hæmodynamiske faktor ikke en dominerende rolle. Når der allerede er opstået nyreskade, øger forsøg på at øge renal blodgennemstrømning ikke SCF signifikant og forbedrer ikke forløbet af akut nyresvigt.

På grund af betydelig skade på nefronernes reabsorptionskapacitet, ændringer i den normale kortikomedullære osmotiske gradient under forhold med reduceret filtreringshastighed, forekommer en stigning i fraktioneret eller absolut udskillelse af vand. Alle ovenstående mekanismer forklarer udviklingen af det polyuriske stadie af akut nyresvigt.

I restitutionsfasen træder den hæmodynamiske faktors rolle igen i forgrunden. Øget renal blodgennemstrømning øger samtidig SCF og øger diuresen. Varigheden af restitutionsfasen bestemmes af den resterende masse af aktive nefroner. Hastigheden af nyrernes restitution er direkte afhængig af renal blodgennemstrømning i restitutionsfasen.

Patologiske ændringer ved akut nyresvigt er i de fleste tilfælde begrænset til varierende grader af dystrofiske ændringer i nefronet. Rettidig anvendelse på det nuværende stadie af konservative metoder til afgiftning og nyreerstatningsterapi giver os mulighed for at behandle syndromet med akut nyresvigt som en reversibel tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]