Otomastoiditis hos spædbørn: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Forskningen i otomastoiditis hos spædbørn blev initieret af den førende tyske øre-næse-hals-læge A. Troltsch i 1856.

Polymorfe symptomer, hyppige komplikationer, træk ved den anatomiske struktur, betydelige subjektive og objektive vanskeligheder i diagnosticering og behandling af akut inflammation i mellemøret gør det muligt at skelne denne sygdom i en særlig kategori med specifikke træk. I spædbarnsalderen påvirker den inflammatoriske proces som regel alle luftveje og strukturer i mellemøret, som på grund af deres ufuldstændige intrauterine udvikling er i vid udstrækning forbundet med hinanden og indeholder rester af embryonalt væv, der ikke er beskyttet mod infektiøs invasion, hvor patogen flora formerer sig med særlig pragt.

Epidemiologi af otomastoiditis hos spædbørn. Ifølge den rumænske forfatter I. Tesu (1964) forekommer otomastoiditis hyppigst hos spædbørn under 6 måneder, hvorefter den eksponentielt falder til hyppigheden hos voksne. Baseret på omfattende statistisk materiale opnået som følge af undersøgelsen af 1062 spædbørn på et børnehospital for børn med forskellige infektionssygdomme, fandt forfatteren otomastoiditis hos 112 børn (10,5%), hvoraf de fleste var under 4 måneder gamle; 67 tilfælde (75%) forekom om sommeren under en dysenteriepidemi, mens det var om efteråret - 28 (31%), og om efteråret og vinteren - 17 (19%). Disse data indikerer, at forekomsten af otomastoiditis hos spædbørn er direkte afhængig af kroppens generelle tilstand, som kan forstyrres af forskellige almindelige infektionssygdomme og årsager, der svækker immunsystemet (barndomsdiatese, allergier, vitaminmangel, ernæringsmangel, dystrofi, stofskifteforstyrrelser, ugunstige sociale faktorer osv.).

Årsager. Mikrobiotaen af otomastoiditis hos spædbørn omfatter streptokokker, pneumokokker, inklusive slim, og sjældnere stafylokokker. I 50% af tilfældene er dette en symbiose af stafylokokker og streptokokker, i 20% - pneumokokker, i 10% af tilfældene - pneumokokker og streptokokker, og i 15% af tilfældene - polymorf mikrobiota.

Patogenese af otomastoiditis hos spædbørn. Lokale faktorer, der bidrager til udviklingen af otomastoiditis hos spædbørn, er brede, lige og korte ørerør og indgangen til mastoidhulen, hvilket bidrager til god forbindelse mellem alle mellemørets hulrum og næsesvælget, et stort volumen af mastoidhulen, som er omgivet af svampet, rigeligt vaskulariseret knoglevæv, hvilket bidrager til den hæmatogene spredning af infektion gennem mellemørets knoglesystemer. Det er kendt, at mellemøret under embryogenesen dannes af et divertikel i næsesvælget, der vokser ind i den dannende temporale knogle, og dets lufthulrum danner et enkelt cellulært system med luftvejene i bihulerne. Derfor sidstnævntes tætte patogenetiske forbindelse med mellemøret. I de fleste tilfælde er udgangspunktet for otomastoiditis hos spædbørn nasopharynx med adskillige inflammatoriske processer lokaliseret i det (adenoiditis, rhinosinusitis, pharyngitis osv.), samt sygdomme i øregangen, som er en konsekvens af disse processer, og som er den primære "leverandør" af infektion til mellemøret.

Ud over de ovennævnte anatomiske træk ved mellemørets struktur hos en nyfødt, beskrev J. Lemoin og H. Chatellier en bestemt øremembran, der findes hos spædbørn op til 3 måneder, og som deler mellemøret i to dele - den øvre-posteriore del, der er placeret over og bag den epitympaniske fordybning, mastoidhulen og indgangen til den, og den nedre del - selve trommehulen. Denne membran har en åbning i midten, som dog ikke giver tilstrækkelig forbindelse mellem hulen og trommehulen, hvilket komplicerer udstrømningen fra sidstnævnte ind i trommehulen og videre til ørerøret. Efter 3 måneder gennemgår denne membran resorption. Derudover bevares resterne af løst embryonalt væv, som er en gunstig jordbund for udvikling af mikroorganismer, i længere tid i mellemørets submukøse lag hos et spædbarn. En medvirkende faktor til udviklingen af otomastoiditis hos et ammebarn er dets vandrette position under amning, da det patologiske indhold af næsesvælget og flydende fødevarer samt opstød i denne position lettest trænger ind fra næsesvælget gennem øregangen og ind i mellemøret. Således kan methylenblåt, der er installeret i svælget, detekteres i trommehulen efter et par minutter.

I patogenesen af otomastoiditis hos spædbørn skelnes der mellem tre infektionsveje: den "mekaniske" rute fra nasopharynx gennem øregangen direkte ind i trommehulen, den lymfogene og hæmatogene rute. Eksistensen af den hæmatogene rute fremgår af den samtidige forekomst af bilateral otomastoiditis hos spædbørn med enhver generel infektion, såsom mæslinger eller skarlagensfeber.

Symptomer på otomastoiditis hos spædbørn. Der er tre kliniske former for mellemørebetændelse hos spædbørn: åbenlys, latent og skjult, eller såkaldt pædiatrisk, form, da dens eksistens hovedsageligt understøttes af børnelæger, men afvises af de fleste otologer.

Den åbenlyse form forekommer normalt hos børn med eutrofisk konstitution, med god ernæring og pleje, hos de såkaldte robuste børn. Sygdommen begynder pludseligt - primært eller som følge af akut adenoiditis, oftest en bilateral inflammatorisk proces med et interval mellem forekomsten i det ene og det andet øre på flere timer eller dage. Kropstemperaturen når hurtigt 39-40 °C. Barnet skriger, farer rundt, gnider hovedet på puden, bringer hånden til det ømme øre eller er i en sløv tilstand (berusning), sover ikke, spiser ikke; mave-tarmlidelser, opkastning, undertiden kramper observeres ofte. Endoskopisk afsløres tegn på akut betændelse i mellemøret. Når barnet trykker på det prætrakeale og mastoidale område, begynder barnet at skrige af smerte (Wachers symptom). Efter paracentese kan otitis elimineres inden for et par dage, men kan videreudvikle sig til mastoiditis. I sidstnævnte tilfælde øges mængden af pus i den ydre øregang, den pulserer, får en gulgrøn farve, øregangen indsnævres på grund af overhænget af den bageste øvre væg, den ødematøse, stærkt hyperæmiske slimhinde kan prolapsere gennem perforeringen, hvilket skaber indtryk af en polyp (falsk eller "akut" polyp). I den retroaurikulære region opdages hudpastøsitet og skarpe smerter under palpation, såvel som lokal og cervikal lymfadenitis. Når mastoiditis opstår, intensiveres de generelle tegn på den inflammatoriske proces igen, som ved sygdommens begyndelse. Rettidig antrotomi fører til en hurtig helbredelse, men en forsinkelse i dens implementering forårsager normalt forekomsten af en subperiosteal retroaurikulær absces, mens auriculaen rager fremad og nedad, udglattes den retroaurikulære fold. Dannelse af en absces og gennembrud af pus i det subperiosteale rum og videre under huden med dannelse af en purulent fistel forbedrer barnets generelle tilstand og fører ofte til spontan helbredelse. Ifølge en række forfattere forekommer subperiosteal absces hos spædbørn i 20% af tilfældene i fravær af tydelige tegn på otitis med en relativt tilfredsstillende generel tilstand hos barnet.

Diagnose af subperiosteal absces hos et spædbarn forårsager som regel ikke vanskeligheder; den adskiller sig fra adenoflegmon i den retroaurikulære region, som forekommer med ekstern otitis.

Former for otomastoiditis hos spædbørn.

Den latente form forekommer hos svækkede børn, med en hypotrofisk konstitution, i ugunstige familier eller hos børn med svækket immunforsvar, stofskifteforstyrrelser, som har lidt af en generel infektionssygdom. Ofte forekommer denne form for otitis i fravær af lokale tegn på inflammation eller med deres betydelige reduktion. Lokale tegn maskeres af en generel alvorlig tilstand, hvis årsag forbliver uklar i lang tid (dage og uger). Den latente form for otitis hos et spædbarn kan forekomme i form af et af tre kliniske syndromer - koleralignende eller toksiske, kakektiske og infektiøse.

Det toksiske syndrom er det mest alvorlige og er karakteriseret ved tegn på dyb forgiftning af kroppen: øjnene er omgivet af blåt, blikket er fikseret, tegn på enoftalmos opdages. Barnet er ubevægeligt, græder ikke, spiser ikke, sover ikke, ansigtet viser et udtryk af lidelse og frygt, ekstremiteterne er kolde, blålige, huden er bleg, med et blyagtigt skær, tør, dens turgor er kraftigt reduceret, fontanellen er tilbagetrukket. Vejrtrækningen er hyppig, overfladisk, takykardi, hjertelyde er svækkede, nogle gange høres systolisk mislyd, tegn på toksisk myokarditis kan observeres. Maven er blød, lever og milt er forstørret. Tegn på fordøjelsesforstyrrelser observeres: opkastning, diarré op til 10-20 gange om dagen, dehydrering med et hurtigt fald i kropsvægt til 100-300 g / dag, hvilket er et truende prognostisk tegn. Kropstemperaturen svinger omkring 38-40°C, i den terminale fase stiger den enten endnu mere eller falder til under 36°C, hvilket er et tegn på forestående død. I blodet - leukocytose op til (20-25)x10 ⁹ /l, anæmi. Urinanalyse afslører oliguri, albuminuri; hævelse af ansigt og ekstremiteter viser sig, hvilket indikerer nyreskade. Metabolisk forstyrrelse er karakteriseret ved hyperkloræmi, hvilket er en kontraindikation for intravenøs administration af natriumkloridopløsning med præference for glukoseopløsninger.

Kakeksisk syndrom er karakteriseret ved en gradvis nedgang i barnets ernæring, mindre udtalte almensymptomer, et langsommere fald i kropsvægt og en forhøjet kropstemperatur, der forbliver på samme niveau (37,5...38,5°C).

Latent form. Som nævnt ovenfor forekommer denne form for den såkaldte "skjulte" eller "pædiatriske" otomastoiditis hos et spædbarn uden objektive lokale eller subjektive tegn og er hovedsageligt en "antagelsesdiagnose" fra børnelæger, der ofte insisterer på antrotomi for dette generelle kliniske forløb af en objektivt udiagnosticeret sygdom. Pædiatriske otologer (ØNH-specialister) afviser for det meste tilstedeværelsen af denne form. Statistiske data viser, at helbredelse fra en bestemt toksisk tilstand hos børn under paracentese eller antrotomi (uden påvisning af purulent udflåd i mellemøret) på en børnelæges insisteren kun forekommer i 11% af tilfældene. I andre tilfælde af kirurgisk "behandling" stoppede det kliniske forløb af den generelle sygdom ikke. I disse tilfælde stopper kirurgisk indgreb ikke kun den generelle patologiske proces, men kan også forårsage en kraftig forværring af barnets tilstand og ifølge udenlandsk statistik forårsage en dødelig udgang (50-75%).

Hvis der er mistanke om en infektionskilde i otomastoidregionen, bør lægens opmærksomhed primært fokusere på tilstanden af hørerøret og svælglymfadenoidformationerne. Ifølge en række forfattere kan rigt innerverede væv i nasopharynx, hvis der er en infektionskilde i dem, tjene som et center for at generere patologiske reflekser, hvis akkumulering forårsager en ubalance i kroppens autonome regulering og forstærker infektionskilder, herunder i de øvre luftveje, hvilket forårsager en vis generalisering af infektiøse og toksisk-allergiske processer. Dette koncept giver grundlag for at kalde de ovenfor beskrevne tilstande neurotoksikoser, hvilket bestemmer brugen af metoder og midler, der normaliserer nervesystemets tilstand i kompleks behandling.

Det kliniske forløb af otomastoiditis hos et spædbarn bestemmes af dets generelle fysiske tilstand, immunsystemets aktivitet, tilstedeværelsen eller fraværet af kroniske infektionsfokus og latente generelle sygdomme (rakitis, diatese, vitaminmangel, hypotrofi osv.). Jo bedre barnets generelle fysiske tilstand er, desto mere tydelige er tegnene på den inflammatoriske proces i mellemøret, men jo mere effektivt bekæmper kroppen infektionen, og jo mere effektive er de anvendte behandlingsmetoder. Hos svækkede børn er den inflammatoriske proces mere sløv, men dens konsekvenser kan være mere farlige og behæftet med formidable komplikationer.

Prognosen for de ovenfor beskrevne former for otomastoiditis hos spædbørn er meget alvorlig og bestemmes af behandlingens effektivitet.

Prognosen bestemmes af sygdommens form. I den åbenlyse form er den generelt gunstig, og med tilstrækkelig behandling sker helbredelse inden for 10-15 dage uden nogen morfologiske eller funktionelle negative konsekvenser. I den latente form, som beskrevet ovenfor, er prognosen meget alvorlig, da procentdelen af dødelige udfald ifølge udenlandsk statistik i midten af det 20. århundrede svingede fra 50 til 75.

Komplikationer ved otomastoiditis hos spædbørn. Den farligste komplikation er meningoencephalitis, som manifesterer sig i kramper, agitation eller depression, øget intrakranielt tryk og udbuling af fontanellen. Når sidstnævnte punkteres, sprøjter cerebrospinalvæsken ud under højt tryk. Cytologisk, biokemisk og mikrobiologisk undersøgelse af den indikerer tilstedeværelsen af meningitis.

Komplikationer som bihuletrombose, hjerneabces, labyrinthitis og skade på ansigtsnerven forekommer ekstremt sjældent.

Komplikationer "på afstand" i den sene periode af sygdommen eller på højdepunktet af processen kan være bronkopneumoni, pyodermi, subkutane abscesser med flere punkteringer, abscesser i injektionsområdet. Generelle komplikationer manifesterer sig i form af toksikose og sepsis.

Diagnose af otomastoiditis hos spædbørn er i alle tilfælde meget vanskelig på grund af forekomsten af generelle toksiske fænomener frem for lokale forandringer, der maskerer sidstnævnte, samt på grund af vanskelighederne ved otoskopisk undersøgelse. En vigtig rolle i at stille diagnosen spilles ved at spørge forældrene for at fastslå tidligere akutte eller kroniske sygdomme, der kunne have forårsaget den aktuelle sygdom. Otoskopi afslører inflammatoriske forandringer i trommehinden, tilstedeværelsen af pus i den ydre øregang, forsnævring af den ydre øregang (overhæng af dens bageste øvre væg), postaurikulære tegn på mastoiditis osv. Diagnosen suppleres med røntgenundersøgelse af tindingeknoglerne, som afslører typiske tegn på otoantritis og mastoiditis.

Behandling af spædbørn, der lider af forskellige former for otomastoiditis, involverer brug af ikke-kirurgiske og kirurgiske metoder.

Ikke-kirurgisk behandling omfatter først og fremmest bekæmpelse af dehydrering ved subkutan, intrarektal eller intravenøs administration af passende isotoniske opløsninger af natriumbicarbonat, glukose samt plasma og dets erstatninger (i henhold til differentierede indikationer under hensyntagen til blodets biokemiske parametre og barnets kropsvægt). I tilfælde af anæmi er blodtransfusion i små mængder (50-100 ml) indiceret.

Oral ernæring i sygdommens akutte fase bør begrænses til at give et par teskefulde glukoseopløsning. Funktionerne i de vigtigste kropssystemer (hjerte, urinveje, immunforsvar, fordøjelse osv.) bør være under opsyn af relevante specialister. Antibakteriel behandling er kun effektiv i tilfælde af tydelig inflammation i mellemøret og som præoperativ forberedelse i tilfælde af behov for kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling involverer brug af paracentese, trepanopunktur af mastoidprocessen, inklusive hulen, antrotomi og antromastoidotomi.

De ovennævnte kirurgiske indgreb udføres efter strenge indikationer og kun i sjældne tilfælde til ex jubantibus-diagnostik og i tilfælde, hvor der påvises tydelige tegn på otomastoiditis. Det primære kirurgiske indgreb er antrotomi, som derefter, hvis indikeret, kan fortsættes som mastoidektomi.

Antrotomi begynder med lokalbedøvelse ved at infiltrere operationsområdet med 0,5-1% novokainopløsning i en dosis svarende til barnets kropsvægt, med tilsætning af 1 dråbe 0,1% adrenalinopløsning pr. 1 ml novokainopløsning. Vævssnittet i det retroaurikulære område laves lag for lag meget omhyggeligt.

Periosteumet skæres på tværs, hvilket letter dets adskillelse og forhindrer dets beskadigelse. Trepanation af knoglen udføres 3-4 mm posteriort for den bageste væg af den ydre øregang. Til dette anvendes en rillet mejsel, en skarp ske eller en fræser.

Efter åbning af mastoidproceshulen fjernes den patologisk ændrede knogle og granulaterne forsigtigt. Derefter udvides mastoidproceshulen, hvilket medfører risiko for dislokation af incus og beskadigelse af facialkanalen og den horisontale del af den laterale halvcirkelformede kanal. Hvis mastoidektomi er nødvendig, er der risiko for traume på sinus sigmoideum. Såret i det retroaurikulære område kan forblive usyet, eller der kan påføres 2-3 suturer med en graduering. Huden omkring såret behandles med vaseline.

Postoperativ behandling udføres under tilsyn af en børnelæge. Den består af systematiske forbindinger, symptomatisk og patogenetisk generel behandling, sanering af identificerede kroniske infektionsfokus, generelle styrkende foranstaltninger i overensstemmelse med barnets tilstand.

[ 1 ]