Traume mod øjeæblet

Traume med lukket øje defineres ofte som stumpt traume. Øjeæblets korneosklerale membraner forbliver intakte, men intraokulær skade kan forekomme.

En åben skade på øjeæblet indebærer tilstedeværelsen af et penetrerende sår på hornhinden eller senehinden.

Kontusion af øjeæblet er en lukket skade som følge af et stumpt traume. Skaden kan være lokaliseret på det sted, hvor den skadede genstand blev påført, eller i et fjerntliggende segment.

Et bristet øjeæble er et gennemtrængende sår forårsaget af et stumpt traume. Øjeæblet er revet i stykker på dets svageste punkt, som muligvis ikke er på anslagsstedet.

Øjenæbleskade - et sår forårsaget af en skarp genstand på anslagsstedet.

Et overfladisk sår på øjeæblet er et ikke-penetrerende sår forårsaget af en skarp genstand.

En penetrerende skade på øjeæblet er et enkelt sår, normalt forårsaget af en skarp genstand, uden et udgangssår. Et sådant sår kan være ledsaget af tilstedeværelsen af et fremmedlegeme.

Perforation (gennemgående sår) består af to sår i fuld tykkelse, hvoraf det ene er indgangen, det andet er udgangen. Normalt forårsaget af en sårende genstand med en høj anslagshastighed.

[ 1 ]

Stumt traume på øjeæblet

De mest almindelige årsager til stumpt traume er tennisbolde, elastikker fra bagagevogne og champagnekorkpropper. Det mest alvorlige stumpe traume anses for at være anteroposterior kompression og samtidig ekspansion i ækvatorial retning, forårsaget af en kortvarig, men signifikant stigning i det intraokulære tryk. Selvom en sådan påvirkning primært afbødes af det iridocrystallinske diafragma og glaslegemet, kan skaden opstå på et fjernt sted, såsom den bageste pol. Graden af intraokulær skade afhænger af skadens sværhedsgrad og er af ukendte årsager i vid udstrækning koncentreret i både den forreste og bageste sektion. Ud over eksisterende intraokulær skade er stumpt traume farligt på grund af fjerne komplikationer, så dynamisk observation er afgørende.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skader på øjeæblet i det forreste segment

1. Hornhindeerosion er en fluoresceinfarvet forstyrrelse af epitellaget. Hvis den er placeret i pupillens projektion, kan synet være betydeligt nedsat. Denne ret smertefulde tilstand behandles normalt med cycloplegi for komfort og administration af en antibakteriel salve. Selvom lappebehandling var standardbehandlingen tidligere, er det nu klart, at hornhinden heler hurtigere og smertefrit uden lappebehandling.
2. Hornhindeødem kan udvikle sig sekundært til lokal eller diffus dysfunktion af hornhindens endotel. Det er normalt forbundet med folder i Descemets membran og stromal fortykkelse, som forsvinder spontant.
3. Hyphem (blødning i forkammeret) er en almindelig komplikation. Kilden til blødningen er iris- eller ciliarlegemets kar. Røde blodlegemer sætter sig nedad og danner et væskeniveau, hvis størrelse bør måles og registreres. Normalt er traumatisk hyphem harmløst og kortvarigt, men kræver daglig observation, indtil det forsvinder spontant. Den umiddelbare risiko er sekundær blødning, normalt mere alvorlig end den primære hyphem, som kan forekomme når som helst i løbet af ugen efter den første skade (normalt inden for de første 24 timer). Hovedmålene med behandlingen er at forhindre sekundær blødning, kontrollere stigningen i det intraokulære tryk og undgå komplikationer. Oral tranexansyre 25 mg/kg 3 gange dagligt og antibiotika gives. Der er forskellige meninger, men mydriasis med atropin er afgørende for at forhindre yderligere blødning. Hospitalsindlæggelse er ønskelig i flere dage for at kontrollere det intraokulære tryk, med en stigning i hvilken behandling ordineres for at hjælpe med at forhindre sekundær hornhindeimbibition med blod. Ved traumatisk uveitis ordineres steroider og mydriatika.
4. Iris kan have strukturelle og/eller funktionelle abnormiteter.
   • Pupil. Alvorlig kontusion ledsages ofte af en forbigående myod forårsaget af pigmentaflejring på linsens forreste kapsel (Vossius-ringen), hvilket svarer til størrelsen af den smalle pupil. Skade på iris-lukkemusklen fører til traumatisk mydriasis, som er permanent: pupillen reagerer trægt eller reagerer ikke på lys, akkommodationen er reduceret eller fraværende;
   • iridodialyse - adskillelse af iris fra ciliarlegemet ved roden. I dette tilfælde er pupillen normalt D-formet, og dialyse fremstår som et mørkt bikonvekst område nær limbus. Iridodialyse kan være asymptomatisk, hvis defekten er dækket af det øvre øjenlåg; hvis den er placeret i øjenspaltehulen, ledsaget af monokulær diplopi og en blændende lyseffekt, er kirurgisk genoprettelse af defekten undertiden nødvendig. Traumatisk aniridi (360 iridodialyse) er ekstremt sjælden;
   • Ciliarlegemet kan reagere på alvorligt stumpt traume ved midlertidigt at stoppe vandig sekretion (ciliært shock), hvilket fører til hypotension. Flækster, der strækker sig til midten af ciliarlegemet (vinkelrecession), er forbundet med en risiko for sekundær glaukom.
5. Krystallinsk linse
   • Katarakt er en almindelig konsekvens af stumpe traumer. Den foreslåede mekanisme omfatter både traumatisk skade på selve linsefibrene og ruptur af linsekapslen med væskeindtrængning indeni, hydrering af linsefibrene og som følge heraf dens opacitet. Opacitet under den forreste linsekapsel i form af en ring kan være placeret i projektionen af Vossius-ringen. Ofte udvikles opacitet under den bageste kapsel i de kortikale lag langs de bageste suturer ("ekstruderings"-katarakt), som efterfølgende kan forsvinde, forblive stabil eller progrediere med alderen. Kirurgisk behandling er nødvendig ved svær opacitet;
   • Subluksation af linsen kan skyldes bristning af det understøttende ligamentapparat. En sublukseret linse er normalt forskudt i retning af den intakte Zinn-zonul; hvis linsen forskydes posteriort, uddybes det forreste kammer på stedet for bristningen af Zinn-zonulen. Kanten af den sublukserede linse kan være synlig under mydriasis, og iris ryster ved øjenbevægelser (iridodenese). Subluksation forårsager delvis afaki i pupillens projektion, hvilket kan føre til monokulær diplopi; derudover kan der opstå lentikulær astigmatisme på grund af linsens forskydning;
   • Dislokation med en 360-graders ruptur af den subciliære zonul er sjælden, og linsen kan være forskudt ind i glaslegemet eller ind i det forreste kammer.
6. En ruptur af øjenlåget skyldes et alvorligt stumpt traume. Rupturen er normalt lokaliseret i det forreste segment, i projektionen af Schlemms kanal, med prolaps af intraokulære strukturer, såsom linse, iris, ciliarlegeme og glaslegeme. Nogle gange forekommer rupturen i det posteriore segment (okkult) med mindre synlig skade på det forreste kompartment. Klinisk bør en okkult ruptur mistænkes ved asymmetri i dybden af det forreste kammer og et fald i det intraokulære tryk i det skadede øje. Principperne for suturering af sklerale rupturer er beskrevet nedenfor.

[ 5 ], [ 6 ]

Skade på den bageste del af øjeæblet

1. Bagerste glaslegemeløsning kan være forbundet med blødning i glaslegemet. Pigmentceller i form af "tobaksstøv" kan være placeret i det forreste glaslegeme.
2. Retinal hjernerystelse involverer rystelser i den sensoriske del af nethinden, hvilket fører til dens skylignende hævelse i form af et gråligt område. Hjernerystelse forårsager normalt ændringer i fundus temporale kvadranter, nogle gange i makula, derefter taler man om "kirsebærhul"-symptomet. Prognosen for milde tilfælde er god, med spontan remission uden komplikationer inden for 6 uger. Alvorlig skade på makula kan kombineres med retinal blødning. Fjerne posttraumatiske forandringer: progressiv pigmentdystrofi og dannelse af et makulahul.
3. En koroidal ruptur involverer selve årehinden, Bruchs membran og pigmentepitelet. Rupturen kan være direkte eller indirekte. Direkte rupturer er placeret i den forreste region på den berørte side og er parallelle med den savtakkede linje, mens indirekte rupturer er placeret modsat det berørte sted. En frisk ruptur kan delvist maskeres af subretinal blødning, som kan bryde igennem den indre membran med efterfølgende blødning under den hypoploide membran eller ind i glaslegemet. Efter et stykke tid, efter at blodet er forsvundet, fremkommer en hvid lodret strimmel af eksponeret senehinde i form af en halvmåne, ofte involverende makula eller blotlæggende den optiske disk. Hvis makula er beskadiget, er prognosen for synet dårlig. En sjælden sen komplikation er sekundær neovaskularisering af årehinden, hvilket kan føre til blødning, ardannelse og forringelse af synet.
4. Nethindeskader, der kan forårsage nethindeløsning, er opdelt i 3 hovedtyper:
   • en nethindeløsning forårsaget af træk i det uelastiske glaslegeme langs dets base. En mulig løsning af glaslegemets base forårsager "kurvhåndtag"-tegnet, som omfatter en del af ciliarepitelet, den "takkede" linje og den tilstødende nethinde, under hvilken det tilstødende glaslegeme er kilet fast. En traumatisk ruptur kan forekomme i enhver sektor, men er mere almindelig i det superonasale område, muligvis fordi virkningen af den traumatiske faktor oftest forekommer i den nedre temporale retning. Selvom rupturer opstår under traumer, udvikles nethindeløsning normalt efter flere måneder. Processen er langsom med et intakt glaslegeme;
   • Ækvatorial ruptur er mindre almindelig og forårsages af direkte traume på nethinden på skadestedet for sclera. Nogle gange kan sådanne rupturer involvere mere end ét segment (kæmperupturer);
   • Et makulahul kan opstå både under en skade og i den sene periode som følge af en hjernerystelse i nethinden.
5. Synsnerven
   • Optisk neuropati er en sjælden, men alvorlig komplikation, der forårsager betydeligt synstab forårsaget af kontusionsskader på hovedet, især panden. Det menes, at et sådant stød overfører en chokbølge til synskanalen, hvilket beskadiger den. Som regel er den optiske disk og fundus i begyndelsen generelt intakte. Kun objektive undersøgelser viser nye ændringer i disken. Hverken steroidbehandling eller kirurgisk dekompression af den optiske kanal forhindrer udviklingen af optisk atrofi inden for 3-4 uger;
   • Synsnerveavulsion er en sjælden komplikation og opstår normalt, når en sårende genstand sætter sig fast mellem øjenlåget og orbitavæggen, hvilket forskyder øjet. Den afgørende mekanisme er en pludselig, kritisk rotation eller fremadrettet forskydning af øjenlåget. Bristningen kan være isoleret eller forbundet med andre øjen- eller orbitalskader. Oftalmoskopi viser en fordybning, hvor synsnervehovedet er blevet revet ud af sin indsættelse. Ingen behandling er indiceret: den visuelle prognose afhænger af, om rupturen er delvis eller fuldstændig.

[ 7 ]

Ikke-tilfældige skader på øjeæblet

Hos børn under 2 år bør ikke-ulykkesskader betragtes som et tilfælde af fysisk mishandling af barnet (rocked baby syndrome). Dette syndrom kan mistænkes ved tilstedeværelse af karakteristiske oftalmologiske symptomer og fravær af en alternativ forklaring. Diagnosen bør drøftes med en børnelæge (hospitaler med speciale i børn bør have en gruppe til at undersøge tilfælde af mishandling af børn). Skaderne kan være forårsaget af alvorlig køresyge, men en grundig undersøgelse kan også afsløre tegn på traumatiske virkninger. Hjerneskade anses oftere for at være et resultat af hypoxi og iskæmi på grund af apnø end af kompression eller stød.

1. De manifesterer sig ofte som irritabilitet, døsighed og opkastning, hvilket i første omgang fejlagtigt diagnosticeres som gastroenteritis eller en anden infektion, så tilstedeværelsen af skader registreres ikke.
2. Systemiske lidelser: subduralt hæmatom og hovedskader, der spænder fra kraniebrud til bløddelskontusioner. Mange af de overlevende patienter har neurologisk patologi.
3. Øjenlidelser er talrige og variable.

Nethindeblødning (ensidig eller tosidig) er det mest almindelige tegn. Blødningen involverer normalt forskellige lag af nethinden og er mest tydelig ved den bageste pol, selvom den ofte strækker sig til periferien.

• Periokulære ekkymoser og subkonjunktival blødning.
• Lav synsfunktion og afferente pupildefekter.
• Synstab forekommer hos cirka 20% af ofrene, normalt som følge af hjerneskade.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrerende traume af øjeæblet

Penetrerende skader er tre gange mere almindelige hos mænd end hos kvinder og forekommer i en ung alder. De mest almindelige årsager er overfald, ulykker i hjemmet og sportsskader. Skadens sværhedsgrad bestemmes af størrelsen på den skadede genstand, dens hastighed under anslaget og genstandens materiale. Skarpe genstande, såsom knive, forårsager veltilpassede sår på øjeæblet. Imidlertid bestemmes sværhedsgraden af skaden forårsaget af et fremmedlegeme af dets kinetiske energi. For eksempel har et stort luftriffel-BB-geværprojektil, selvom det bevæger sig relativt langsomt, høj kinetisk energi og kan således forårsage betydelig intraokulær skade. I modsætning hertil har et hurtigt bevægende granatsplinter lav masse og vil derfor forårsage en veltilpasset ruptur med mindre intraokulær skade end et luftpistolprojektilprojektil.

Det er yderst vigtigt at overveje infektionsfaktoren i penetrerende sår. Endoftalmitis eller panoftalmitis er ofte mere alvorlige end det oprindelige sår og kan endda føre til tab af øjet.

Traktion af nethindeløsning

Traktionel nethindeløsning kan være sekundær til glaslegemets prolaps ind i såret og hæmoftalmos, hvilket stimulerer fibroblastisk proliferation i retning af det indespærrede glaslegeme. Efterfølgende sammentrækning af sådanne membraner fører til spænding og vridning af den perifere nethinde på stedet for glaslegemefiksering og i sidste ende til traktionel nethindeløsning.

Taktik

Den indledende vurdering bør udføres i følgende rækkefølge:

• Fastlæggelse af arten og omfanget af eventuelle livstruende problemer.
• Skadens historik, herunder omstændigheder, tidspunkt og skadens genstand.
• Fuldstændig undersøgelse af både øjne og øjenhuler.

Specialstudier

• Almindelige røntgenbilleder er indiceret, når der er mistanke om et fremmedlegeme;
• CT foretrækkes frem for almindelig radiografi til diagnosticering og lokalisering af intraokulære fremmedlegemer. Denne undersøgelse er også værdifuld til at bestemme integriteten af intrakranielle, faciale og intraokulære strukturer;
• Ultralyd kan hjælpe med at diagnosticere intraokulære fremmedlegemer, bristede øjenæbler og suprakoroidale blødninger.

MR-scanning er kontraindiceret ved tilstedeværelse af metalliske intraokulære fremmedlegemer og nethindeløsning. Det hjælper også med at planlægge kirurgisk behandling, såsom placering af infusionsporte under vitrektomi eller behovet for dræning af suprakorionblødning;

• Elektrofysiologiske undersøgelser er nødvendige for at vurdere nethindens integritet, især hvis der er gået nogen tid siden skaden, og der er mistanke om tilstedeværelsen af et intraokulært fremmedlegeme.

Principper for primær forarbejdning

Metoden til primær behandling afhænger af sårets sværhedsgrad og tilhørende komplikationer, såsom irisimpingement, tømning af det forreste kammer og skader på intraokulære strukturer.

1. Små hornhindesår med bevaret forkammer kræver ikke suturering, fordi de ofte heler spontant eller når de dækkes med en blød kontaktlinse.
2. Moderat store hornhindesår kræver normalt suturering, især hvis det forreste kammer er lavt eller moderat dybt. Hvis riften strækker sig til limbus, er det vigtigt at blotlægge den tilstødende senehinde og fortsætte senehindelukningen. Et lavt forreste kammer kan hele spontant, når hornhinden sys sammen. Hvis det ikke sker, bør kammeret repareres med en afbalanceret saltopløsning. Efter operationen kan en kontaktlinse bruges som bandage i et par dage for at sikre, at et dybt forreste kammer opretholdes.
3. Hornhindesår med irisprolaps. Behandlingen afhænger af omfanget og graden af skaden.
   • En lille del af iris, klemt sammen i kort tid, sættes tilbage på plads, og pupillen indsnævres ved at indføre acetylcholin i kammeret.
   • Store inkarcerationer af den prolapserede del af iris bør fjernes, især hvis inkarcerationen har stået på i flere dage, eller iris synes ikke-levedygtig, da der er risiko for udvikling af endoftalmit.
4. Hornhindesår med linseskader behandles ved at sy såret og fjerne linsen ved hjælp af phakoemulsifikation eller en vitreotom. Sidstnævnte metode foretrækkes, hvis der er skade på glaslegemet. Primær implantation af en intraokulær linse bidrager til bedre funktionelle resultater og en lav procentdel af efterfølgende komplikationer.
5. Anteriore sklerale sår begrænset til rectusmuskelinsertioner (dvs. anterior for Tillaux-spiralen og også den sartede linje) har en bedre prognose end posteriore sår. Anteriore sklerale sår kan være forbundet med alvorlige komplikationer såsom iridocyliær prolaps og glaslegemeklemning. Hvis klemning ikke behandles korrekt, kan den resultere i efterfølgende vitreoretinal traktion og nethindeløsning. Hver intervention bør ledsages af repositionering af det prolapserede levedygtige uveavæv, resektion af det prolapserede glaslegeme og sårlukning.

Cellulosepodninger bør ikke anvendes til at fjerne glaslegemet på grund af risikoen for at forårsage glaslegemetraktion.

6. Posteriore senehindeskader er ofte kombineret med nethindeskader, med undtagelse af overfladiske sår. Senehindeskaden identificeres og sys sammen, og bevæger sig fra forsiden til bagsiden. Nogle gange er det nødvendigt at behandle nethindeskaden forebyggende.

Under behandlingen er det meget vigtigt ikke at lægge for stort tryk på øjet og eliminere traktion for at forhindre eller minimere tab af intraokulært indhold.

Formålet med sekundær behandling

Om nødvendigt udføres sekundær debridement for traumer i det posteriore segment normalt 10 til 14 dage efter den primære debridement. Dette giver ikke kun tid til sårheling, men også til at den posteriore glaslegemeløsning kan udvikle sig, hvilket gør vitrektomi lettere. Hovedmålene med sekundær debridement er:

• Fjern uklarheder i medierne, såsom grå stær og hæmoftalmos, for at forbedre synet.
• At stabilisere forstyrrede intraretinale forhold for at forhindre langsigtede komplikationer såsom traktionel nethindeløsning.