Nyrekræft - Symptomer og diagnose

Symptomer på nyrekræft

Kliniske symptomer på nyrekræft er varierede. Symptomtriaden - hæmaturi, hævelse og smerte - opstår i et fremskredent stadium af sygdommen. Meget oftere er sygdommen asymptomatisk og diagnosticeres tilfældigt, når patienten besøger en læge af en anden årsag eller under en lægeundersøgelse, nogle gange manifesterer den sig med et eller to symptomer fra triaden.

Et af de mest almindelige symptomer på nyrekræft er total hæmaturi. Dette symptom forekommer hos 60-88% af patienterne. Mekanismen bag hæmaturi i nyretumorer er ikke fuldt ud klarlagt. Den mest almindelige opfattelse er, at intens hæmaturi er en konsekvens af tumorens ødelæggelse af blodkar. Og forekomsten af hæmaturi i nyrekræft, der ikke kommunikerer med bækkenet, forklares med en forstyrrelse af hæmodynamikken i nyrerne.

Hæmaturi i tumorer har en række specifikke træk. Den er altid total, opstår pludseligt, ofte midt i fuldstændig helbredstilstand eller på baggrund af mere eller mindre intense smerter i nyreområdet. Nogle gange, efter hæmaturi, udvikles et typisk anfald af nyrekolik, som lindres efter passage af blodpropper. Forekomsten af akutte smerter efter intens hæmaturi er typisk for nyretumorer. Ved andre sygdomme, der også ledsages af hæmaturi (nyrestensygdom, nefroptose, hydronefrose), går smerten normalt forud for hæmaturi. Derudover er blødning ved disse sygdomme sjældent intens og ledsages normalt ikke af passage af blodpropper.

Hæmaturi kan opstå under en enkelt vandladning eller kan fortsætte i flere timer eller dage og derefter pludselig forsvinde. Den næste blødning kan forekomme om et par dage, eller nogle gange om et par måneder eller endda år.

Perioderne mellem gentagen hæmaturi har en tendens til at være kortere. Da hæmaturi ved nyrekræft ofte er kraftig, ledsages den ofte af passage af blodpropper i urinen. Hæmaturi er ofte det eneste symptom, der ikke ledsages af smerter eller dysuri, medmindre sidstnævnte er forårsaget af ophobning af blodpropper i blæren. Akut urinretention kan udvikle sig på grund af tamponade af blodpropper i blæren, som elimineres efter spontan passage eller tømning af blodpropperne.

De karakteristiske træk ved hæmaturi i nyrekræft er således pludselig indsættende, kraftig væskeansamling, tilstedeværelsen af blodpropper, intermitterende karakter og et ofte smertefrit forløb.

Smerte er det næstmest almindelige symptom på nyrekræft. Ifølge forskellige forfattere forekommer smertesymptomet hos 50% af patienterne. Smerten kan være dump og skarp, konstant og paroxystisk. Dum smerte kan være en konsekvens af strækning eller indvækst af nyrens fibrøse kapsel, der er rig på nerveender, tryk fra den voksende tumorknude på nærliggende organer, nervestammer eller lænderødder. Dum smerte kan også være forårsaget af forskydning og spænding af karrene i nyrepediklen.

Akut smerte kan opstå som følge af en pludselig stigning i det intrarenale tryk på grund af blokering af nyrebækkenet eller urinlederen af blodpropper. Blødninger i nyreparenkym eller tumorvæv kan også være årsag til akut smerte.

Det tredje symptom på nyrekræft er en palpabel tumor. Dette symptom er i øjeblikket sjældent, da små nyrekræftformer diagnosticeres ved ultralyd. Det skal bemærkes, at det ikke altid er muligt at bestemme tumoren ved palpation. De mindst tilgængelige for palpationstumorer er nyrens øvre pol, hvor det ofte er muligt at palpere den uændrede nedre pol som følge af nyrens nedadgående forskydning.

Der er ingen parallelisme mellem størrelsen af nyrekræft og processens stadium. Der kan være fjerne metastaser med en diameter af den primære tumorknude på højst 2-3 cm.

Nyrekræft ledsages ofte af symptomer, der ikke er af "urologisk" karakter, disse er paraneoplastiske symptomer. De kan gå forud for de klassiske tegn på nyrekræft med flere måneder og nogle gange år.

Blandt disse symptomer indtager feber den førende plads, hvis det er det eneste symptom på sygdommen. En stigning i kropstemperaturen i nyretumorer kan observeres både i de indledende og i fremskredne stadier af sygdommen. I nærvær af nekrotiske og inflammatoriske processer i tumoren kan en temperaturstigning forklares ved absorption af nedbrydningsprodukter fra nyrekræft osv. I de indledende stadier er høj temperatur enten en konsekvens af forgiftning eller resultatet af en pyrogen reaktion på et fremmed protein.

Feberens art ved nyrekræft varierer, men den er oftest konstant eller intermitterende. I forbindelse med en sådan temperatur undersøges patienten normalt for et purulent fokus, underkastes adskillige undersøgelser og antibakteriel behandling. Og kun når hæmaturi eller andre symptomer på nyrekræft opstår på baggrund af langvarig feber, henvises patienten til en urolog.

Det mest almindelige symptom, der ledsager feber i nyretumorer, er forhøjet ESR. Dette kan være det eneste tegn på en nyretumor, og derfor skal patienterne også underkastes en urologisk undersøgelse.

En af de meget ejendommelige manifestationer af tumorprocessen i nyrerne er renal polycytæmi - sekundær erytrocytose. Oftest er årsagen til erytrocytose klarcellet kræft.

Sekundær erytrocytose beskrives ikke kun i maligne, men også i godartede tumorer og nyrecyster, hydronefrose og nyrearteriestenose. Årsagen til stigningen i mængden af hæmoglobin og erytrocytter i nyresygdomme er reaktiv, funktionel irritation af erythropoiesen. Det er kendt, at erytrocytose udvikles på grund af øget produktion af erythropoietin af en tumor eller nyreparenkym.

Den vedvarende forsvinden af erytrocytose efter fjernelse af nyrekræft er et gunstigt prognostisk tegn. Samtidig indikerer genoptagelsen af dette symptom enten et tilbagefald eller en metastase af tumoren.

Ifølge A. Ya. Pytel (1966) kan nyrekræft være ledsaget af arteriel hypertension i 15-20% af tilfældene. Mekanismen for hypertension i nyretumorer er fortsat uklar. Nogle forfattere lægger vægt på endokrine lidelser i hypertensionens opståen, andre på indflydelsen af sklerotiske forandringer i blodkarrene, tumorens placering nær nyrehilum og indikerer muligheden for, at tumoren producerer et vasopressivt stof, hvilket fremgår af normaliseringen af trykket efter fjernelse af tumoren.

Nyrekræft er undertiden ledsaget af hypercalcæmi, som kan være det eneste symptom på sygdommen, forsvinder efter radikal nefrektomi og kan dukke op igen med metastase eller tumortilbagefald.

Immunologiske undersøgelser af tumorvæv fra patienter med renal adenocarcinom og hypercalcæmi har fundet stoffer inde i tumoren, der ikke er antigenisk forskellige fra parathyroidhormon. Nyrekræft ledsaget af hypercalcæmi udvikler sig hurtigt og har som regel en dårlig prognose.

Nogle gange er det første symptom på nyrekræft fjerne metastaser (i lunge, knogler, hjerne osv.). Det skal bemærkes, at metastaser som de første kliniske manifestationer af sygdommen oftest er lokaliseret i skeletsystemet og lungerne.

Nogle gange manifesterer en nyretumor sig først med "ukarakteristiske" metastaser til organer som brystkirtlen, urinblærens væg, urinlederens væg, strubehovedet, skjoldbruskkirtlen, den ydre øregang, hjertemusklen, pandebenet, vaginaens væg osv.

Et af de vigtige symptomer på nyretumorer er varicocele. Det kan være forårsaget af følgende årsager i nyrekræft: kompression eller invasion af nyrevenen af tumoren; kompression af den inferiore hulvene eller direkte en af testikelvenerne af tumoren eller metastatiske lymfeknuder; trombose i den inferiore hulvene; knæk af nyrevenen som følge af, at nyren forskydes nedad; tumortrombe i nyrevenen. Under disse forhold øges trykket i nyren eller den inferiore hulvene, og der sker kollateral og venøs udstrømning langs testikelvenen på den tilsvarende side med udvikling af åreknuder i sædstrengen.

Forekomsten af varicocele i nyretumorer varierer. Det er normalt et sent symptom i sygdommens kliniske forløb.

Andre tegn på nedsat venøs udstrømning omfatter symptomer som følge af akut og kronisk trombose i vena cava inferior. Tumortrombe udvikler sig som følge af tumorvækst i nyrevenen og vena cava inferior, hvorfra den undertiden kan nå hjertet.

Histologisk undersøgelse af tromber udtaget fra nyrevenerne eller den nedre hulvene indikerer, at tromben udover tumorceller indeholder blodpropper.

Akut trombose i den nedre hulvene er et sjældent fænomen, der er karakteriseret ved en voldsom opståen med en kraftig forværring af patientens generelle tilstand. I dette tilfælde ses en pludselig alvorlig kredsløbsforstyrrelse i underekstremiteterne, maveorganerne og bækkenet. Hvis trombosen er udbredt, forekommer der alvorlig dysfunktion af nyrerne og binyrerne. Blokering af venerne i begge nyrer fører til anuri og hurtig død. Hvis trombosen udvikler sig gradvist, begynder den venøse udstrømning at komme sig gennem kollateraler, og patienten lider mindre.

Ved partiel trombose af vena cava inferior tiltager symptomerne langsomt og gradvist. Ødem i underekstremiteterne er et vigtigt tegn på, at vena cava inferior er oppustet af en tumormasse, og operabiliteten af nyrekræft er tvivlsom.

Det mest karakteristiske symptom på kronisk trombose i vena cava inferior er hævelse af underekstremiteterne, der stiger, når processen spreder sig opad, foran og griber mavevæggen ned til navleniveau, bagtil - til lænderegionen, nogle gange til bunden af brystet. Ofte spreder hævelsen sig til kønsorganerne.

Nogle gange manifesterer nyrekræft sig med et klinisk billede af akut abdomen, som opstår på grund af akut blødning under ruptur af kraftigt udvidede vener i det perirenale væv eller massiv blødning i tumorvævet. Hvis integriteten af den fibrøse kapsel er beskadiget, strømmer blod ind i det perirenale væv og danner et omfattende perirenalt hæmatom.

Patienternes generelle tilstand forbliver ofte tilfredsstillende i lang tid og svarer ofte ikke til sværhedsgraden af den underliggende sygdom. Symptomer som generel svaghed, appetitløshed og kakeksi er normalt tegn på en udbredt proces.

Diagnose af nyrekræft

Diagnose af tumorer i de øvre urinveje er ret vanskelig, hvilket på den ene side skyldes sygdommens sjældenhed og lægernes utilstrækkelige onkologiske årvågenhed, og på den anden side, at de kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af nyrekræft ligner dem ved andre urologiske og onkologiske sygdomme.

Forbedringer i diagnostiske metoder har nu ført til, at den påviste nyrekræft er lille i størrelse og begrænset inden for organet, så den ikke påvises ved hjælp af fysiske undersøgelsesmetoder.

Ultralydsundersøgelse (US) spiller i øjeblikket en ledende rolle i genkendelsen af tumorprocesser i nyrerne. Metoden er meget informativ, kræver ikke forudgående forberedelse og er sikker.

Ved tilstedeværelse af en tumor deformeres nyrekonturerne, og der opstår flere ekkosignaler inde i tumoren. Ved hjælp af en Doppler-sensor kan vi bestemme hypervaskularisering, hvilket er mere typisk for nyrekræft. Ultralydsundersøgelse er af stor betydning i differentialdiagnosen af tumorprocessen fra andre patologiske forandringer i nyrerne. Ved hjælp af ultralydsscanning bestemmer vi tilstanden af regionale metastasezoner.

Røntgencomputertomografi (XCT) er den primære diagnostiske metode til nyrekræft. Nyrekræft defineres som en knude, der deformerer nyrebarken og dens hulrum eller spreder sig ud over organet. Metodens nøjagtighed er 95%. Ved hjælp af XCT er det muligt at bestemme spredningen af tumorprocessen til de omkringliggende kar.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) er af stor betydning i diagnostikken af nyremasser. Det er indiceret til patienter med svær nyredysfunktion, allergiske reaktioner på jodholdige kontrastvæsker og kontraindikationer for ioniserende stråling. Fordelen ved MR er muligheden for at diagnosticere en tumortrombe og bestemme dens øvre grænse.

Kontraindikationer for MR-scanning omfatter klaustrofobi, tilstedeværelsen af metalproteser og kirurgiske metalklammer. En yderligere begrænsning er metodens høje pris.

Multispiral computertomografi (MSCT) gør det muligt at vurdere ikke kun forekomsten af tumorprocessen, men også nyrebækkenet og karrene.

Angiografi udføres i øjeblikket kun i tilfælde, hvor der kræves præcis information om antallet af nyrearterier, nyrens vaskulære arkitektur, og også når der er mistanke om involvering af hovedkarrene.

Udskillelsesurografi gør det muligt at afklare de funktionelle og morfologiske træk ved den tumorpåvirkede nyre, samt tilstanden af den modsatte nyre. Denne metode giver mistanke om en volumetrisk proces i nyren uden at løse problemet med stadieinddeling, derfor anvendes den sjældent i øjeblikket.

Algoritmen til undersøgelse af patienter har ændret sig: efter en neoplasme er opdaget ved ultralyd, udføres MSCT, hvilket eliminerer behovet for ekskretionsurografi og kompleks vaskulær undersøgelse. Både MSCT og MR giver mulighed for at bedømme tilstedeværelsen og omfanget af en venøs trombe i tumoren, og MR med signalundertrykkelse fra paranephrium - om invasionen af nyrens fibrøse kapsel, hvilket letter differentialdiagnostik af T1a-, b- og T3a-stadier af sygdommen.

Trods tomografiens enorme potentiale er det i nogle tilfælde (mistanke om godartet tumorstruktur, uklar organtilhørsforhold, alvorlig interkurrent baggrund osv.) nødvendigt at fastslå neoplasmens morfologiske struktur før operation. Dette kan kun gøres ved biopsi, hvis informationsindhold når 90%. Telomeraseaktivitet bestemmes for at øge informationsindholdet i biopsien. Telomerase-enzymet er et ribonukleoproteinkompleks, der syntetiserer de terminale sekvenser af DNA-telomerer. Telomerer beskytter enderne af kromosomer mod enzymatisk ødelæggelse, forhindrer kromosomer i at fusionere med hinanden og er nødvendige for at fordoble det genetiske materiale under celledeling. Høj enzymaktivitet observeres i humane kim-, stam- og kønsceller samt i makrofager og leukocytter. Telomeraseaktivitet er fraværende i de fleste somatiske celler, selvom information om dette enzym er kodet i DNA'et i alle celler. Under processen med malign celletransformation aktiveres telomerase, hvilket giver den maligne celle evnen til at dele sig ubegrænset. De fleste maligne tumorer er karakteriseret ved høj telomeraseaktivitet. Nyrekræft er ingen undtagelse.

Laparoskopi kan anvendes til biopsi af nyrekræft. Der findes mange undersøgelser, der bekræfter den høje diagnostiske værdi af nyrebiopsi for tumorer. Visualisering af organet er mulig ikke kun ved ultralydsscanning, men også ved laparoskopisk og retroperitoneoskopisk adgang. Transperitoneal laparoskopisk visualisering af neoplasmen udføres, og tumorindholdet aspireres til cytologisk undersøgelse.

De vigtigste laboratorieparametre, der bør bestemmes hos patienter med nyrekræft, er: hæmoglobin og ESR, som fungerer som prognostiske faktorer, kreatinin, som gør det muligt at vurdere nyrernes funktionelle tilstand, alkalisk fosfatase, hvis stigning kan indikere tilstedeværelsen af metastaser til lever og knogler, og serumcalcium for at udelukke hypercalcæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]