Mitralklap

Mitralklappen er en anatomisk og funktionel struktur af hjertet med en tragtform, bestående af en fibrøs ring, spidser med akkorder, papillære muskler, funktionelt forbundet med de tilstødende dele af venstre atrium og ventrikel.

Mitralklappens fibrøse ring dannes af venstre og højre fibrøse trekanter og de fibrøse tråde (grene), der strækker sig fra dem. De mediale (anteriore) grene, der er forbundet med hinanden, danner den såkaldte mitral-aorta-kontakt eller subaorta-gardin, der adskiller ind- og udløbsåbningerne i venstre ventrikel. De laterale (posteriore) tråde i begge fibrøse trekanter danner den posteriore "halvcirkel" af den venstre fibrøse ring, ofte tyndere og dårligt defineret af dens posteriore tredjedel. Den fibrøse ring, som mitralklappen har, er en del af hjertets fibrøse ramme.

De primære cusps, der danner mitralklappen, er den anteriore (aorta- eller septale) og den posteriore (murale). Den anteriore cusps fastgørelseslinje optager mindre end halvdelen af den fibrøse ringomkreds. Størstedelen af dens omkreds er optaget af den posteriore cusp. Den anteriore cusp, der er firkantet eller trekantet i form, har et større areal end den posteriore cusp. Den brede og mobile anterior cusp spiller hovedrollen i mitralklappens lukkefunktion, mens den posteriore cusp overvejende spiller en støttende funktion. Antallet af cusps varierer: to cusps hos 62% af personerne, tre hos 19%, fire hos 11% og fem hos 8%. De områder, hvor cuspsene er forbundet med hinanden, kaldes kommissurer. Der er anterolaterale og posteromediale kommissurer. Kommissurer er normalt placeret i en afstand af 3-8 mm fra den fibrøse ring, der danner mitralklappen. Det intraatrielle topografiske landemærke for den højre fibrøse trekant er mitralklappens posterointernale kommissur, og omvendt. For at bestemme den patologisk ændrede kommissur styres de af fordybningen på væggen af venstre atrium i dette område. Den anterolaterale kommissur af mitralklappen svarer til området af den venstre fibrøse trekant, hvor arteria cirkumfleks passerer ret tæt. Akkorderne forbinder cusps med papillarmusklerne, og antallet af akkorder kan nå flere dusin. Fra 5 til 20 akkorder strækker sig fra de forreste papillarmuskler, fra 5 til 30 fra de bageste papillarmuskler. Der er akkorder af 1. (marginale), 2. (støttende eller ventrikulære) og 3. (annulær eller basal) orden, der er fastgjort henholdsvis til den frie kant, ventrikulær overflade og base af cusps. Marginal akkorder kan opdeles i flere terminale grene. Derudover skelnes der kommissurale (vifteformede) akkorder, som er små marginale akkorder (op til 5-7) og strækker sig fra en central kommissural akkord. Vifteformede akkorder er fastgjort til den frie kant af det kommissurale segment af hver klap. Parakommissurale og paramediane akkorder skelnes også, som er fastgjort i en vinkel til den tilsvarende halvdel af den forreste klap. De kraftigste akkorder af 2. orden er normalt fastgjort ved grænsen mellem den ru og akkordfri centrale zone af den forreste klap. På den bageste klap er der, udover akkorderne af 1. og 2. orden, basale og muskulære akkorder, der strækker sig direkte fra venstre ventrikelvæg.

De seneformede chordae i begge cusps stammer fra to grupper af papillarmuskler - anterior (anterolateral) og posterior (posteromedial). Antallet af papillarmuskler i venstre ventrikel varierer fra 2 til 6. I dette tilfælde stammer chordae fra hver muskelgruppe både fra den anterior og den posterior cusps. Begge muskler er placeret vinkelret på planet for en sådan formation som mitralklappen og begynder nær grænsen mellem den apikale og midterste tredjedel af den frie væg i venstre ventrikel. Den anterior papillarmuskel stammer fra ventriklens forvæg, og den posteriore muskel - fra dens bageste væg nær krydset med den interventrikulære septum. Højre og venstre papillarmuskel forsynes med blod hovedsageligt af septalgrenene i henholdsvis højre og venstre koronararterie.

Mitralklappen lukker og åbner med en aktiv bevægelse, hvor de fleste komponenter i mitralapparatet deltager samtidigt. Lukningen af mitralklappen begynder i diastolen (tidlig diastolisk lukning af cusps) under hurtig fyldning af ventriklen.

Hvirvler dannet bag klappernes knogler sikrer deres konvergens i diastolen. Kontraktion af atrierne øger effekten af at dække knoglerne på grund af deres spænding af atriemuskelbundterne.

Ved begyndelsen af systolen lukker de cusps, der danner mitralklappen, sig med deres frie kanter på grund af venstre ventrikel's sammentrækning og forekomsten af en omvendt gradient på klappen. Den posteriore cusp forskydes fremad mod septumcuspen som følge af indsnævring af åbningen (med 20-40%) langs den murale del af den fibrøse ring. Mere end halvdelen af indsnævringen af den fibrøse ring sker under atriesystolen, og den resterende indsnævring skyldes sammentrækning af de basale segmenter af venstre ventrikel myokardium. I dette tilfælde mindskes den anteroposteriore (med 6%) og mediolaterale (med 13%) størrelse af mitralåbningen, coaptationszonen for cusps øges, og pålideligheden af klappens lukning øges. Størrelsen af det forreste segment af den fibrøse ring, der danner mitralklappen, forbliver næsten uændret under hjertecyklussen. Udvidelse af venstre hjertekamre, nedsat kontraktilitet af deres myokardium, rytme- og ledningsforstyrrelser kan påvirke sammentrækningen af den fibrøse ring. I den tidlige udstødningsfase, da trykket i venstre ventrikel stiger hurtigt, opretholder den isometriske kontraktion af papillarmusklerne lukningen af fligene. I den sene udstødningsfase hjælper en forkortelse af papillarmusklerne (med gennemsnitligt 34%) med at forhindre fligeprolaps i venstre atrium, da afstanden mellem mitralklappen og hjertets apex mindskes.

I udstødningsfasen stabiliserer de støttende akkorder og den fibrøse ring mitralklappen i ét plan, og hovedbelastningen falder på den ru koaptationszone af cusps. Trykket på koaptationszonen af begge lukkede cusps er dog afbalanceret, hvilket formodentlig sikrer dannelsen af moderat belastning langs den ru kant. Den forreste cusp, som danner mitralklappen, støder op til aortaroden i en vinkel på 90°, hvilket sikrer dens position i systole parallelt med blodgennemstrømningen og derved reducerer belastningen på den.

Mitralklappen åbner sig ikke kun under påvirkning af hæmodynamiske mekanismer, men også med aktiv deltagelse af alle strukturer i mitralapparatet. Klappen åbner sig i den isovolumiske afslapningsfase af venstre ventrikel på grund af en forøgelse af afstanden mellem dens apex og base (med en ændring i formen af venstre ventrikel), samt på grund af den fortsatte kontraktion af papillarmusklerne. Dette bidrager til den tidlige divergens af cusps. I diastole lettes den uhindrede passage af blod fra atrium til ventrikel af den excentriske ekspansion af den bageste del af den fibrøse ring og den tilsvarende forskydning af den murale cusp.