Teknik til hysteroskopi

Gashysteroskopi

Udvidende miljø

Ved gashysteroskopi anvendes kuldioxid til at udvide livmoderhulen. Rubin var den første til at rapportere brugen af CO2 _ved hysteroskopi i 1925. En hysteroflator anvendes til at tilføre gas til livmoderhulen. Ved diagnostisk hysteroskopi er det tilstrækkelige tryk i livmoderhulen 40-50 mm Hg, og gasgennemstrømningshastigheden er mere end 50-60 ml/min. Den vigtigste indikator er gastilførselshastigheden. Når gas tilføres med en hastighed på 50-60 ml/min, er selv dens indtrængen i en vene ikke farlig, da kuldioxid let opløses i blodet. Når CO2 tilførselshastigheden er mere end 400 ml/min, opstår acidose, derfor manifesterer den toksiske effekt af CO2 _sig i form af hjertedysfunktion, og når gastilførselshastigheden er 1000 ml/min, indtræffer døden (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Ved tryk over 100 mm Hg og _CO2- flowhastigheder over 100 ml/min er der rapporteret tilfælde af gasemboli. Det er derfor uacceptabelt at bruge en laparoskopisk insufflator eller andre apparater, der ikke er beregnet til hysteroskopi, til at levere gas ind i livmoderhulen. Dette kan resultere i ukontrolleret gastilførsel med høj hastighed og forårsage de ovenfor beskrevne komplikationer.

Diagnostisk hysteroskopi tager normalt et par minutter, og den lille mængde gas, der kommer ind i bughulen, absorberes normalt hurtigt uden at forårsage komplikationer. Nogle gange, hvis æggelederne er veludviklede, kommer gas ind i bughulen, hvilket kan forårsage let smerte i højre skulder, som forsvinder af sig selv efter et stykke tid. Gashysteroskopi er let at udføre og giver et meget godt overblik over livmoderhulen, især hos postmenopausale patienter og i den proliferative fase af menstruationscyklussen. Hvis der er blod i livmoderhulen, forårsager CO2 _dannelse af bobler, hvilket begrænser overblikket. I en sådan situation er det nødvendigt at skifte til flydende hysteroskopi.

CO2 understøtter ikke forbrænding, _så det kan sikkert anvendes i elektrokirurgi, som det blev gjort på stadiet med introduktion af hysteroskopisk sterilisering ved koagulation af æggelederåbningerne.

Ved langvarige operationer er kuldioxid dog uacceptabelt, da det ikke giver tilstrækkelige betingelser på grund af betydelig lækage gennem æggelederne, livmoderhalskanalen og den kirurgiske kanal.

Derudover anbefales gashysteroskopi ikke til cervikale deformiteter, når det er umuligt at skabe tilstrækkelig tæthed og opnå fuld udvidelse af livmoderhulen, og når man forsøger at bruge adapter-cervikalhætter, er der risiko for livmoderhalsskade. Når myometriet er invaderet af en kræftsvulst, kan hermetisk forsegling af livmoderhalsen med en adapter bidrage til bristning af livmoderlegemet, selv med ubetydeligt gastryk.

På grund af den mulige risiko for gasemboli anvendes CO2 _ikke til curettage af livmoderhulen. Ulemperne ved gashysteroskopi omfatter også vanskeligheder med at optage _CO2.

Brug af kuldioxid er tilrådeligt ved udførelse af diagnostisk hysteroskopi og i fravær af blodig udflåd.

Gashysteroskopi har således følgende ulemper:

1. Umulighed af at udføre kirurgiske indgreb i livmoderhulen.
2. Umulighed af at udføre hysteroskopi i tilfælde af livmoderblødning.
3. Risiko for gasemboli.
4. Høje omkostninger.

Teknik

Ved gashysteroskopi er det bedre ikke at udvide cervikalkanalen, men om nødvendigt indsættes Hegar-dilatatorer op til nr. 6-7 i cervikalkanalen.

Afhængigt af livmoderhalsens størrelse vælges en adapterhætte i den passende størrelse. En Hegar-dilatator op til nr. 6-7 indsættes i adapterkanalen, hvorved hætten (efter at have fjernet kugletang fra livmoderhalsen) sættes på livmoderhalsen og fastgøres på den ved at skabe undertryk i hætten ved hjælp af en speciel sprøjte eller vakuumsugning.

Efter at dilatatoren er fjernet fra adapterkanylen, indsættes hysteroskopets krop uden det optiske rør i livmoderhulen. 40-50 ml isotonisk natriumkloridopløsning indføres i livmoderhulen gennem kropskanalen (for at skylle livmoderhulen for blod), og derefter suges opløsningen ud.

_{En lysleder er forbundet til hysteroskopets optiske rør, og optikken er fastgjort til hysteroskopets krop. Et rør til strømmen af CO2} fra hysteroflatoren med en hastighed på 50-60 ml/min er forbundet til en af ventilerne i kroppen, mens trykket i livmoderhulen ikke må overstige 40-50 mm Hg.

Flydende hysteroskopi

Udvidende miljø

De fleste kirurger foretrækker flydende hysteroskopi. Med tilstrækkelig klar synlighed muliggør flydende hysteroskopi nem overvågning af forløbet af hysteroskopiske operationer.

Væsken tilføres livmoderhulen under et bestemt tryk. Et for lavt tryk vil forringe udsynet, forhindre tilstrækkelig udvidelse af livmoderhulen og tamponere beskadigede kar. Et for højt tryk vil give fremragende udsyn, men væsken vil trænge ind i kredsløbssystemet under tryk med risiko for betydelig væskeophobning og stofskifteforstyrrelser. Derfor er det ønskeligt at kontrollere trykket i livmoderhulen på et niveau på 40-100 mm Hg. Måling af det intrauterine tryk er ønskeligt, men ikke nødvendigt.

Væsken, der strømmer gennem udløbsventilen eller den udvidede cervikale kanal, skal opsamles, og dens volumen skal måles kontinuerligt. Væsketab bør ikke overstige 1500 ml. Under diagnostisk hysteroskopi overstiger disse tab normalt ikke 100-150 ml, under mindre operationer - 500 ml. Når livmoderen perforeres, øges væsketabet øjeblikkeligt kraftigt, væsken stopper med at strømme gennem ventilen eller livmoderhalsen og forbliver i bughulen.

Der skelnes mellem høj- og lavmolekylære væsker til udvidelse af livmoderhulen.

Højmolekylære væsker: 32% dextran (giscon) og 70% dextrose. De opretholder den nødvendige udspiling af livmoderhulen, blandes ikke med blod og giver et godt overblik. Selv 10-20 ml af en sådan opløsning injiceret i livmoderhulen med en sprøjte er nok til at give et klart overblik. Højmolekylære opløsninger er dog ret dyre og meget viskøse, hvilket skaber vanskeligheder i arbejdet. Omhyggelig rengøring og skylning af instrumenter er nødvendig for at undgå blokering af hanerne til tilførsel og udstrømning af væske, når disse opløsninger tørrer ud. Den væsentligste ulempe ved disse medier er muligheden for anafylaktisk reaktion og koagulopati. Hvis hysteroskopien forsinkes, kan dextran trænge ind i bughulen og, efter at være blevet absorberet i karsystemet på grund af dets hyperosmolære egenskaber, forårsage overbelastning, hvilket kan føre til lungeødem eller DIC-syndrom. Cleary et al. (1985) viste i deres studier, at for hver 100 ml højmolekylær dextran, der kommer ind i karsystemet, øges volumenet af cirkulerende blod med 800 ml. Derudover sker absorptionen af disse opløsninger fra bughulen langsomt og når først et højdepunkt på 3.-4. dag.

På grund af alle disse mangler anvendes højmolekylære flydende medier i øjeblikket ekstremt sjældent, og i nogle lande (for eksempel i Storbritannien) er deres anvendelse i hysteroskopi forbudt.

Lavmolekylære opløsninger: destilleret vand, fysiologisk opløsning, Ringers og Hartmanns opløsninger, 1,5% glycinopløsning, 3% og 5% sorbitolopløsning, 5% glukoseopløsning, mannitol. Disse er de primære dilaterende medier, der anvendes i moderne hysteroskopi.

1. Destilleret vand kan anvendes til diagnostisk og operativ hysteroskopi, kortvarige manipulationer og operationer. Det er vigtigt at vide, at når mere end 500 ml destilleret vand absorberes i karsystemet, øges risikoen for intravaskulær hæmolyse, hæmoglobinuri og dermed nyresvigt.
2. Fysiologiske opløsninger, Ringers og Hartmanns opløsninger, er tilgængelige og billige medier. Disse væsker er isotoniske med blodplasma og fjernes let fra det karsystem uden at forårsage alvorlige problemer. Isotoniske opløsninger anvendes med succes under hysteroskopi på baggrund af livmoderblødning, da de let opløses i blodet, vasker blod og fragmenter af udskåret væv ud af livmoderhulen og giver en forholdsvis god synlighed. Disse opløsninger er uacceptable i elektrokirurgi på grund af deres elektriske ledningsevne og anbefales kun til diagnostisk hysteroskopi, operationer med mekanisk vævsdissektion og laserkirurgi.
3. Til elektrokirurgiske operationer anvendes ikke-elektrolytopløsninger af glycin, sorbitol og mannitol. Det er tilladt at anvende en 5% glukoseopløsning, rheopolyglucin og polyglucin. De er ret billige og tilgængelige, men deres anvendelse kræver omhyggelig overvågning af mængden af væske, der indføres og udtages. Forskellen bør ikke overstige 1500-2000 ml for at undgå en betydelig stigning i mængden af cirkulerende blod, hvilket fører til elektrolytforstyrrelser, lunge- og hjerneødem.
   • Glycin er en 1,5% opløsning af aminosyren glycin, og dens anvendelse blev først beskrevet i 1948 (Nesbit og Glickman). Når glycin absorberes, metaboliseres det og udskilles det fra kroppen via nyrerne og leveren. Derfor ordineres glycin med forsigtighed i tilfælde af lever- og nyredysfunktion. Tilfælde af fortyndingshyponatriæmi er blevet beskrevet både ved transuretral resektion af prostata og ved intrauterin resektoskopi.
   • 5% sorbitol, 5% glukose - isotoniske opløsninger, der let blandes med blod, giver en forholdsvis god synlighed og udskilles hurtigt fra kroppen. Hvis en stor mængde af disse opløsninger kommer ind i vaskulære områder, er hyponatriæmi og postoperativ hyperglykæmi mulig.
   • Mannitol er en hypertonisk opløsning, der har en stærk diuretisk effekt, primært ved at fjerne natrium og meget lidt kalium. Som følge heraf kan mannitol forårsage betydelige elektrolytforstyrrelser og lungeødem.

Således har flydende medier, der anvendes til at udvide livmoderhulen, følgende ulemper:

• Reduktion af synsfeltet med 30°.
• Øget risiko for infektiøse komplikationer.
• Risiko for anafylaktisk shock, lungeødem og koagulopati ved brug af opløsninger med høj molekylvægt.
• Mulighed for overbelastning af vaskulærlejet med alle de deraf følgende konsekvenser.

Teknik

Når man udfører væskehysteroskopi med forskellige mekaniske apparater til væsketilførsel, anbefales det at udvide cervikalkanalen maksimalt for bedre væskeudstrømning (Hegar-dilatatorer op til nr. 11-12).

Når man bruger et system med konstant tilførsel og udstrømning af væske og et fungerende hysteroskop (kontinuerligt flow), anbefales det at udvide cervikalkanalen til nr. 9-9,5.

Teleskopet placeres i hysteroskopets krop og fastgøres med en låsespænde. En fleksibel lysleder med en lyskilde, en leder, der forbinder enheden til mediet til udvidelse af livmoderhulen, og et videokamera er fastgjort til hysteroskopet. Før hysteroskopet indsættes i livmoderhulen, kontrolleres væsketilførslen beregnet til udvidelse af livmoderhulen, lyskilden tændes, og kameraet fokuseres.

Hysteroskopet indsættes i livmoderhalskanalen og føres gradvist ind under visuel kontrol. Der afventes den tid, der kræves for tilstrækkelig udvidelse af livmoderhulen. Æggelederåbningerne fungerer som pejlemærker for at sikre, at hysteroskopet er i hulrummet. Hvis gasbobler eller blod forstyrrer undersøgelsen, er det nødvendigt at vente lidt, indtil den udstrømmende væske fører dem ud.

Det er bedst først at indsætte hysteroskopet med indløbsventilen halvt åben og udløbsventilen helt åben. Om nødvendigt kan disse ventiler lukkes delvist eller helt åbne for at regulere graden af udspiling af livmoderhulen og forbedre synligheden.

Alle vægge i livmoderhulen, området omkring æggeledernes mundinger og livmoderhalskanalen ved udgangen undersøges omhyggeligt én efter én. Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på endometriets farve og tykkelse, dens korrespondance med dagen for menstruations- og ovariecyklussen, livmoderhulens form og størrelse, tilstedeværelsen af patologiske formationer og indeslutninger, væggenes aflastning og tilstanden af æggeledernes mundinger.

Hvis der påvises fokal patologi i endometriet, udføres en målrettet biopsi ved hjælp af en biopsitang, der indsættes gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. Hvis der ikke er nogen fokal patologi, fjernes teleskopet fra livmoderen, og der udføres en separat diagnostisk curettage af livmoderslimhinden. Curettage kan være mekanisk eller vakuum.

Hovedårsagerne til dårlig sigtbarhed kan være gasbobler, blod og utilstrækkelig belysning. Ved brug af væskehysteroskopi er det nødvendigt at overvåge væsketilførselssystemet omhyggeligt for at undgå indtrængen af luft under tryk og for at opretholde en optimal væskestrømningshastighed for at skylle livmoderhulen for blod.

Mikrohysteroskopi

I øjeblikket kendes to typer Hamou-mikrohysteroskoper - I og II. Deres egenskaber blev præsenteret ovenfor.

Mikrohysteroskop I er et originalt multifunktionsinstrument. Det kan bruges til at undersøge livmoderslimhinden både makro- og mikroskopisk. Makroskopisk undersøges slimhinden ved hjælp af et panoramabillede, og mikroskopisk undersøgelse af celler udføres ved hjælp af kontaktmetoden efter intravital cellefarvning.

Først udføres en standard panoramisk undersøgelse, med særlig opmærksomhed på, hvis muligt, atraumatisk passage gennem cervikalkanalen under konstant visuel kontrol.

Ved gradvist at føre hysteroskopet frem, undersøges slimhinden i livmoderhalskanalen, derefter foretages en panoramisk undersøgelse af hele livmoderhulen, idet endoskopet drejes. Hvis der er mistanke om atypiske ændringer i endometriet, udskiftes det direkte okular med et lateralt, og der udføres en panoramisk undersøgelse af livmoderslimhinden med 20-dobbelt forstørrelse. Med denne forstørrelse er det muligt at vurdere tætheden af endometriets kirtelstrukturer, samt tilstedeværelsen eller fraværet af dystrofiske og andre ændringer, samt arten af karrenes placering. Med samme forstørrelse udføres en detaljeret undersøgelse af slimhinden i livmoderhalskanalen, især dens distale del (cervicoskopi). Derefter udføres mikrokolpohysteroskopi.

Den første fase af undersøgelsen af livmoderhalsen ved hjælp af et mikrohysteroskop (20x forstørrelse) er kolposkopi. Derefter behandles livmoderhalsen med en opløsning af methylenblåt. Forstørrelsen ændres til 60x, og en mikroskopisk undersøgelse udføres med et direkte okular ved at berøre dets distale ende mod livmoderhalsens væv. Billedet fokuseres med en skrue. Denne forstørrelse gør det muligt at undersøge cellulære strukturer og identificere atypiske områder. Der lægges særlig vægt på transformationszonen.

Den anden fase af mikrokolposkopi er en undersøgelse af livmoderhalsen med en billedforstørrelse på 150 gange, undersøgelse på celleniveau. Undersøgelsen udføres gennem et sideokular, hvor den distale ende presses mod epitelet. Med en sådan forstørrelse undersøges kun patologiske områder (for eksempel proliferationszoner).

Teknikken med mikrokolpohysteroskopi er ret kompliceret og kræver omfattende erfaring, ikke så meget inden for hysteroskopi som inden for cytologi og histologi. Kompleksiteten af billedvurdering ligger også i, at cellerne undersøges efter intravital farvning. Af de nævnte årsager har mikrohysteroskop I og mikrokolpohysteroskopi ikke fundet bred anvendelse.

Mikrohysteroskop II anvendes i vid udstrækning i operativ hysteroskopi. Denne model muliggør panoramaundersøgelse af livmoderhulen uden forstørrelse, makrohysteroskopi med 20x forstørrelse og mikrohysteroskopi med 80x forstørrelse. Anvendelsesteknikken er den samme som beskrevet ovenfor. Ved hjælp af mikrohysteroskop II udføres operative hysteroskopiske indgreb ved hjælp af halvstive og stive kirurgiske endoskopiske instrumenter. Derudover anvendes et resektoskop med det samme teleskop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]