Metoder til hysteroskopi

Gashysteroskopi

Udvidelsesmedium

Ved gashysteroskopi anvendes kuldioxid til at udvide livmoderhulen. For første gang om brugen af CO ₂ under hysteroskopi nævnte Rubin i 1925 at levere gas i livmoderhulen hjælp gisteroflyator. Når der udføres diagnostiske hysteroskopi tilstrækkeligt tryk i livmoderhulen er 40-50 mm Hg, og gasstrømningshastighed - mere end 50-60 ml / min. Den vigtigste indikator er gasmængden. Ved fodring gassen ved en hastighed på 50-60 ml / min uskadelige selv falder ind i venen, da carbondioxid let opløses i blodet. Når fødehastigheden af CO ₂ på over 400 ml / min acidose opstår, dog åbenlyse toksiske virkninger af CO ₂ i form af hjertedysfunktion, og ved en rumhastighed på 1000 ml / min døden indtræffer (Lindemann et al 1976 ;. Galliant, 1983). Ved et tryk på mere end 100 mm Hg. Og en CO ₂ tilførselshastighed på mere end 100 ml / min er gasembolysager blevet beskrevet. Derfor gasforsyningen til livmoderen er uacceptabelt at bruge en laparoskopisk insufflator eller andre enheder, der ikke er beregnet til hysteroskopi. Dette kan føre til ukontrolleret forsyning af gas ved høj hastighed og forårsage de ovennævnte komplikationer.

Diagnostisk hysteroskopi varer normalt i flere minutter, og en lille mængde gas, der kommer ind i bukhulen, absorberes normalt hurtigt uden at forårsage komplikationer. Sommetider, med god ældning af æggelederne, går gassen ind i bughulen, og der kan være svag smerte i højre skulder, som er selvhelende efter et stykke tid. Gashysteroskopi er let at udføre og giver et meget godt overblik over livmoderhulen, især hos postmenopausale kvinder og i den proliferative fase af menstruationscyklussen. Med tilstedeværelsen af blod i livmoderhulen forårsager CO ₂ dannelsen af vesikler, der begrænser visionen. I denne situation er en overgang til flydende hysteroskopi nødvendig.

CO ₂ understøtter ikke forbrænding, så det kan sikkert anvendes i elektrokirurgi, som det blev gjort under indførelsen af hysteroskopisk sterilisering ved koagulation af livmoderrørene.

Men for langsigtede operationer er kuldioxid uacceptabel, da det ikke giver tilstrækkelige betingelser på grund af signifikant lækage gennem æggelederne, livmoderhalsen og driftskanalen.

Desuden gassen hysteroskopi er ønskeligt at gennemføre cervikal stamme, når det er umuligt at skabe tilstrækkelig tætning og for at opnå fuld ekspansion af livmoderen, og når man forsøger at bruge cervikale hætter adapter er der risiko for cervikal skade. Med myometriens spiring af en kræftformet tumor kan den hermetiske lukning af livmoderhalsen ved hjælp af adapteren fremme brudbruddet selv ved lave gastryk.

På grund af den mulige risiko for gasemboli anvendes CO ₂ ikke til skrabning af livmoderhulen. Ulemperne ved gashysteroskopi kan også tilskrives vanskeligheden ved at erhverve CO ₂.

Brugen af kuldioxid er tilrådeligt i udførelsen af diagnostisk hysteroskopi og fraværet af blodig udledning.

Gashysteroskopi har således følgende ulemper:

1. Umulighed af kirurgiske indgreb i livmoderhulen.
2. Umuligheden af hysteroskopi med livmoderblødning.
3. Risiko for gasemboli.
4. Expensiveness.

udstyr

Ved udførelse af gashysteroskopi er det bedre ikke at udvide livmoderhalskanalen, men hvis det er nødvendigt, er Gegar dilatatorer op til nr. 6-7 indsat i livmoderhalskanalen.

Afhængigt af størrelsen af livmoderhalsen vælges en hætteadapter med den passende størrelse. Kanalen adapter administreret ekspander til Gegara № 6-7, hvorigennem (efter fjernelse af stående pincet cervikal) en hætte sat på livmoderhalsen og fastgjort derpå ved at skabe et negativt tryk i hætten af en særlig sprøjte eller vakuumsugning.

Efter fjernelse af ekspandereren fra adapterens kanyle indsættes et hysteroskoplegeme i livmoderhulen uden et optisk rør. Gennem kroppens kanal injiceres 40-50 ml isotonisk natriumchloridopløsning (til vask af livmoderhulrummet fra blodet) i livmoderhulen, hvorefter opløsningen fjernes ved sugning.

Optikrøret er forbundet til hysteroskopets optiske rør, optikken er fastgjort til hysteroskopkroppen. Til en af ventilerne i huset er bundet rør til optagelse af CO ₂ fra gisteroflyatora med en hastighed på 50-60 ml / min, medens trykket i livmoderhulen ikke bør overstige 40-50 mm Hg

Fluid Hysteroscopy

Udvidelsesmedium

De fleste kirurger foretrækker flydende hysteroskopi. Med tilstrækkelig klar synlighed gør flydende hysteroskopi det nemt at styre strømmen af hysteroskopiske operationer.

Væsken føres ind i livmoderhulrummet ved et bestemt tryk. Meget lavt tryk vil forværre oversigten, hvilket ikke tillader tilstrækkelig udvidelse af livmoderhulen og tamponbeskadigede kar. For højt tryk vil give fremragende synlighed, men væsken vil under tryk komme ind i kredsløbssystemet med risiko for signifikant væskeoverbelastning og metaboliske forstyrrelser. Det er derfor ønskeligt at regulere trykket i livmoderhulen i et niveau på 40-100 mm Hg. Måling af intrauterint tryk er ønskeligt, men ikke nødvendigt.

Væsken, der strømmer gennem udstrømningstanken eller den forstørrede livmoderhalskanal, er nødvendig for at indsamle og konstant måle dens volumen. Væsketab må ikke overstige 1500 ml. Ved diagnostisk hysteroskopi overstiger disse tab normalt ikke 100-150 ml, til små operationer 500 ml. Med perforationen af livmoderen øges væsketabet dramatisk, det stopper at strømme gennem hanen eller livmoderhalsen, der forbliver i bukhulen.

Der er høj- og lavmolekylære væsker til udvidelse af livmoderhulen.

Højmolekylære medier: 32% dextran (giscon) og 70% dextrose. De understøtter den nødvendige udstrækning af livmoderhulen, må ikke blandes med blod og give et godt overblik. Indførelse af en sprøjte i livmoderhulen, selv 10-20 ml af en sådan opløsning er nok til at give et klart billede. Men højmolekylære løsninger er ret dyre og meget viskøse, hvilket skaber vanskeligheder i arbejdet. Kræves omhyggelig rensning og skylning af instrument for at undgå blokering ventiler til fodring og udstrømning af væske efter tørring disse løsninger. Den væsentligste ulempe ved disse medier er muligheden for anafylaktisk reaktion og koagulopati. Hvis hysteroskopi forsinket, kan dextran komme ind i bughulen og absorberes i blodstrømmen som følge af sin hyperosmolære egenskaber årsag det at overbelaste, hvilket kan føre til lungeødem eller DIC. Cleary et al. (1985) i deres forskning viste, at for hver 100 ml højmolekylær dextran, der faldt ind i blodbanen, er blodvolumen forøget til 800 ml. Desuden opstår absorptionen af disse opløsninger fra bukhulrummet langsomt og når kun en top til den 3-4 dag.

I lyset af alle disse ulemper anvendes væske med høj molekylvægt i øjeblikket ekstremt sjældent, og i nogle lande (for eksempel i Storbritannien) er de forbudt at anvende i hysteroskopi.

Lavmolekylære opløsninger: destilleret vand, saltopløsning, Ringer og Hartmann-opløsninger, 1,5% glycinopløsning, 3 og 5% sorbitolopløsning, 5% glucoseopløsning, mannitol. Disse er de vigtigste ekspanderende medier, der anvendes i moderne hysteroskopi.

1. Destilleret vand kan anvendes til diagnostisk og kirurgisk hysteroskopi, korte manipulationer og operationer. Det er vigtigt at vide, at når absorptionen mere end 500 ml destilleret vand i blodet øger risikoen for intravaskulær hæmolyse, hæmoglobinuri og dermed nyresvigt.
2. Fysiologisk saltvand, opløsninger af Ringer og Hartmann - tilgængelige og billige miljøer. Disse væsker er isotoniske med blodplasma og fjernes let fra vaskulærsystemet uden at skabe alvorlige problemer. Isotoniske opløsninger med held anvendes under hysteroskopi uterin blødning på baggrunden, da de let opløses i blod elueret fra livmoderen afskæres blod og vævsfragmenter, tilvejebringe tilstrækkelig synlighed. Disse løsninger er uacceptable i elektrokirurgi på grund af deres elektriske ledningsevne, anbefales kun til diagnostisk hysteroskopi, operationer med mekanisk vævsdissektion og laseroperation.
3. Til elektrokirurgiske operationer anvendes ikke-elektrolytopløsninger af glycin, sorbitol og mannitol. Det er acceptabelt at anvende 5% glucoseopløsning, rheopolyglucin og polyglucin. De er ret billige og overkommelige, men når man bruger dem, er nøje overvågning af mængden af injiceret og tilbagetrukket væske nødvendig. Forskellen bør ikke overstige 1500-2000 ml for at undgå en signifikant stigning i mængden af cirkulerende blod, hvilket fører til elektrolytforstyrrelser, lungeødem og hjerne.
   • Glycin er en 1,5% opløsning af aminosyren glycin, hvis første anvendelse blev beskrevet i 1948 (Nesbit og Glickman). Når absorberes, metaboliseres glycin og udskilles af nyrerne og leveren. Derfor administreres glycin med forsigtighed i tilfælde af nedsat lever- og nyrefunktion. Tilfælde af fortynding af hyponatremier er blevet beskrevet i både transurethral resektion af prostata og intrauterin resektoskopi.
   • 5% sorbitol, 5% glucose - isotoniske opløsninger, der let blandes med blod, giver ret god synlighed, der hurtigt fjernes fra kroppen. Hvis et stort antal af disse løsninger kommer ind i vaskulærlejet, er hyponatremi og postoperativ hyperglykæmi mulige.
   • Mannitol - en hypertonisk opløsning med en stærk vanddrivende effekt fjerner hovedsageligt natrium og meget lidt - kalium. Som et resultat kan mannitol forårsage signifikante elektrolytforstyrrelser og lungeødem.

Så de flydende medier, der bruges til at udvide livmoderhulen, har følgende ulemper:

• Reducerer synsfeltet med 30 °.
• Øget risiko for infektiøse komplikationer.
• Risikoen for anafylaktisk shock, lungeødem, koagulopati ved anvendelse af højmolekylære opløsninger.
• Evne til overbelastning af vaskulatssengen med alle følgevirkningerne heraf.

udstyr

Ved udførelse af flydende hysteroskopi ved anvendelse af forskellige mekaniske indretninger til fluidforsyning er det ønskeligt at maksimalt udvide cervikalkanalen til bedre udstrømning af væske (Gegar dilatatorer til nr. 11-12).

Ved brug af et system med konstant tilførsel og udstrømning af væske og et operationelt hysteroskop (kontinuerlig strømning) anbefales det at udvide den cervikale kanal til nr. 9-9.5.

Teleskopet er anbragt i hysteroskopet og fastgjort med en låselås. Til hysteroskopet skal du tilslutte en fleksibel lysstyring med en lyskilde, en leder, der forbinder enheden med et medium til udvidelse af livmoderhulen og et videokamera. Før hysteroskopet indføres i livmoderhulen, kontrolleres strømmen af væsken beregnet til udvidelse af livmoderhulen, lyskilden tændes og kameraet er fokuseret.

Hysteroskopet indsættes i livmoderhalskanalen, og under visionen kontrolleres gradvist indeni. De venter på den tid, der er nødvendig for en tilstrækkelig udvidelse af livmoderhulen. Orienteringer, der sikrer, at hysteroskopet befinder sig i hulrummet, tjener æggeledernes ovidukker. Hvis undersøgelsen bliver forstyrret af gasbobler eller blod, skal du vente lidt, indtil lækagevæsken tager dem ud.

For det første er det bedre at introducere et hysteroskop med et halvt åbent tryk til flydende tilstrømning og en helt åben tryk for udstrømning. Om nødvendigt kan disse ventiler delvist lukkes eller åbnes helt for at regulere udstrækningen af livmoderhulen og forbedre synligheden.

Kontroller omhyggeligt alle væggene i livmoderhulen, området af livmoderrørene og ved udgangen - livmoderhalsen. Ved undersøgelse er nødvendigt at være opmærksom på farven og endometrial tykkelse, dens matchende dages æggestokkene menstruationscyklus, form og størrelse af uterinkaviteten, tilstedeværelsen af indeslutninger og patologiske formationer, relief vægge, tilstanden af mundingerne af æggelederne.

Hvis en fokalpatologi er fundet, ledes endometriumet af biopsi ved anvendelse af biopsitangsfinger udført gennem hysteroskopets driftskanal. I fravær af fokal patologi fjernes teleskopet fra livmoderen, og der udføres en separat diagnostisk curettage af livmoderhinden. Curettage kan være mekanisk og vakuum.

Hovedårsagerne til dårlig synlighed kan være gasbobler, blod og utilstrækkelig belysning. Når der anvendes flydende hysteroskopi, skal væskeafgivelsessystemet overvåges nøje for at undgå indtrængen af trykluft og for at opretholde en optimal væskeafgivelseshastighed til vask af livmoderhulrummet fra blodet.

Mikrogisteroskopiya

I øjeblikket er der to typer mikrohysteroskop Hamou - I og II. Deres egenskaber blev præsenteret ovenfor.

Microhysteroscope I er et originalt multifunktionsværktøj. Med sin hjælp er det muligt at undersøge slimhinden i livmoderen både makro- og mikroskopisk. Makroskopisk undersøges slimhinden under anvendelse af en panoramabillede, mikroskopisk undersøgelse af celler udføres under anvendelse af en kontaktmetode efter intravital farvning af cellerne.

For det første udføres en almindelig panoramabesøg, idet der specielt tages hensyn til atraumatisk passage gennem livmoderhalskanalen under konstant synskontrol.

Gradvis fremme hysteroskopet, inspicere slimhinden i livmoderhalskanalen, og panorér derefter hele kaviteten i livmoderen og dreje endoskopet. Hvis der er en mistanke om atypiske ændringer i endometriumet, ændres et lige okular på lateralen, og en panoramisk undersøgelse af slimhinden i livmoderhulen er lavet med en 20 gange stigning. Med en sådan forøgelse er det muligt at vurdere tætheden af endometriumkirtlerne, såvel som tilstedeværelsen eller fraværet af dystrofiske og andre ændringer, karakteren af placeringen af karrene. Ved samme forstørrelse udføres en detaljeret undersøgelse af slimhinden i livmoderhalsen, især af dens distale del (cervicoskopi). Derefter udføre mikrolithogetheroskopi.

Den første fase af undersøgelsen af livmoderhalsen med et mikrohysteroskop (20 gange stigning) - kolposkopi. Derefter behandles livmoderhalsen med en opløsning af methylenblåt. Forstørrelsen ændres ved 60 gange, og mikroskopisk undersøgelse udføres med et lige okular ved at røre dens distale ende af det cervixvæv. Skru billedet. Denne stigning giver os mulighed for at undersøge cellulære strukturer, identificere atypiske steder. Der lægges særlig vægt på transformationszonen.

Den anden fase af mikrokolposkopi er undersøgelse af livmoderhalsen med en 150 gange stigning i billedet, en kontrol på mobilniveau. Inspektion udføres gennem det laterale okular, den distale ende presses mod epitelet. Ved en sådan forøgelse undersøges kun patologiske områder (for eksempel spredningszoner).

Metoden for mikrokolloguskopi er ret kompliceret, det kræver meget erfaring ikke så meget i hysteroskopi som i cytologi og histologi. Sværhedsgraden ved vurdering af billedet er også i den kendsgerning, at undersøgelsen af cellerne udføres efter en intravital farvning. Af de ovenfor anførte grunde er mikrohysteroskopet I og mikrocampohysteroskopi ikke blevet anvendt i vid udstrækning.

Mikrohysteroskop II anvendes i vid udstrækning i operativ hysteroskopi. Denne model tillader en panoramisk undersøgelse af livmoderhulen uden forstørrelse, makrohysteroskopi med en 20 gange forstørrelse og mikrohysteroskopi med en forstørrelse på 80 gange. Anvendelsesmetoden er den samme som beskrevet ovenfor. Ved hjælp af mikrohysteroskopet II udføres kirurgiske hysteroskopiske interventioner ved hjælp af halvstive og stive kirurgiske endoskopiske instrumenter. Derudover anvendes et resektoskop med det samme teleskop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]