Medicin til ældre

Mangfoldigheden af patologier og den høje risiko for destabilisering af tilstanden hos patienter i ældre aldersgrupper fører til, at lægemidler til ældre i stigende grad anvendes i geriatri. Farmakokinetik, farmakodynamik, terapeutiske og toksiske virkninger af lægemidler i den ældre krop samt mulighederne for at anvende geroprotektorer undersøges af geriatrisk farmakologi.

Aldersrelaterede træk ved farmakokinetikken er, at hos ældre og senile personer aftager absorptionen af stoffer fra mave-tarmkanalen, distributionen og transporten af lægemidler i kroppen ændres, biotransformationshastigheden i leveren falder, og udskillelsen af lægemidler aftager.

Orale lægemidler til ældre anvendes oftest i geriatrisk praksis. Den første fase af farmakokinetikken er deres absorption i mave-tarmkanalen. Med alderen falder absorptionsoverfladen i fordøjelsesorganerne, fordøjelseskirtlernes sekretoriske funktion og fordøjelsessafternes enzymatiske aktivitet falder, blodgennemstrømningen i mesenterialkarrene falder - alt dette fører til en afmatning af lægemidlets opløsningshastighed og dets absorption. Af særlig betydning er tarmens motoriske funktion og dens forandring under påvirkning af medicin: forstoppelse og medicin til ældre, der bidrager til en afmatning af tarmperistaltikken (atropin, platifillin, tricykliske antidepressiva, antiparkinsonmidler, phenothiazin-neuroleptika osv.) fører til øget absorption af lægemidler; hyppig tynd afføring og brug af afføringsmidler og metoclopramid reducerer absorptionen af samtidig anvendte lægemidler.

Ved subkutan og intramuskulær administration af lægemidler opstår effekten senere på grund af et fald i hjertets minutvolumen, en afmatning i blodgennemstrømningshastigheden og fortykkelse af blodkarvæggene.

Det andet trin i farmakokinetikken er distribution, som afhænger af blodets proteinsammensætning, vand-elektrolytstatus og det kardiovaskulære systems funktionsniveau. Derudover afhænger distributionen i høj grad af egenskaberne ved det lægemiddel, der anvendes til ældre. Vandopløselige lægemidler til ældre fordeles således i ekstracellulære rum, mens lipidopløselige lægemidler fordeles i intra- og ekstracellulære rum.

Hos ældre patienter er der et fald i albuminindholdet, et fald i muskelmasse og vand, en stigning i kropsfedtindholdet, hvilket resulterer i ændringer i distributionen og koncentrationen af lægemidler i blodet.

Et fald i blodgennemstrømningshastigheden og intensiteten af den perifere cirkulation øger også varigheden af lægemidlers cirkulation og øger risikoen for forgiftning.

Som bekendt bindes lægemidler til ældre i blodet af plasmaproteiner (normalt albuminer); bundet til proteiner er de ikke aktive. Hvis der er 2 eller flere lægemidler i blodet, fortrænger det med en større evne til at binde til proteiner det mindre aktive. Dette, sammen med et aldersrelateret fald i albuminniveauer, fører til en stigning i indholdet af den frie fraktion af lægemidlet hos ældre, hvilket skaber en risiko for en toksisk effekt. Dette gælder især for sulfonamider, benzodiazepiner, salicylater, hjerteglykosider, purin-antispasmodika, indirekte antikoagulantia, phenothiazid-neuroleptika, orale antidiabetika, narkotiske smertestillende midler og antikonvulsiva.

Ændringer i blodets proteinsammensætning observeret med aldring kan være årsagen til ændret transport af administreret medicin og en langsommere diffusionshastighed gennem vaskulære vævsmembraner.

Et fald i muskelmasse og vand hos ældre og i alderdommen fører til et fald i lægemidlernes distributionsvolumen, ledsaget af en stigning i koncentrationen af vandopløselige lægemidler i blodplasma og væv og en øget risiko for overdosis af sådanne lægemidler som lægemidler til ældre, nemlig: aminoglycolideantibiotika, dipjein, hydrofile betablokkere (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), theophyllin, H2-histaminreceptorblokkere.

På grund af den relative stigning i lipidindholdet i alderdommen øges fordelingsvolumenet af fedtopløselige lægemidler med et fald i deres koncentration i blodplasmaet, hvilket fører til en langsommere virkningsstart, en øget tendens til akkumulering og forlængelse af den farmakologiske aktivitet af lægemidler såsom tetracyklin-antibiotika, benzodiazepiner, ethanol, phenothiazin-neuroleptika og sovepiller.

Med alderen observeres også en ændring i biotransformationen (metabolismen) af lægemidler, primært forårsaget af en svækkelse af aktiviteten i leverens enzymsystemer, et fald i antallet af hepatocytter og et fald i leverens blodgennemstrømning (årligt med 0,3-1,5%). Samtidig aftager biotransformationen af lægemidler, deres koncentration i blod og væv øges, bivirkninger udvikles oftere, og risikoen for overdosering er højere.

Det er vigtigt at bemærke, at aktiviteten af enzymer, der sikrer processen med glukuronidering af lægemidler, praktisk talt ikke ændrer sig med alderen, derfor er det hos ældre, alt andet lige, at foretrække at ordinere lægemidler, der inaktiveres ad denne vej.

Det skal også tages i betragtning, at hos nogle ældre og senile personer er biotransformationshastigheden af lægemidler ikke underlagt aldersrelaterede ændringer.

Den næste fase af farmakokinetikken er eliminering af lægemidler fra kroppen. Hos geriatriske patienter falder den renale blodgennemstrømning, glomerulær filtration falder, antallet af fungerende nefroner falder, og den tubulære sekretion forringes med et fald i kreatininclearance (hos personer over 65 år er det 30-40% af indikatorerne for midaldrende). Udskillelsen af lægemidler aftager. Dette fremmes også af forlængelsen af den enterohepatiske cirkulation af lægemidler og deres metabolitter (på grund af hypokinetisk dyskinesi i galdevejene og øget reabsorption med reduceret tarmperistaltik).

[ 1 ]

Grundlæggende principper for lægemiddelbehandling i geriatri

Det er nødvendigt at begrænse antallet af lægemidler til det mindst mulige antal (1-2 lægemidler til ældre), hvis indtagelse bør være så enkel som muligt (1-2 gange dagligt). Kun lægemidler, hvis terapeutiske virkninger og bivirkninger er velkendte, bør ordineres.

Hvis det er muligt at opnå en terapeutisk effekt ved hjælp af ikke-medicinske metoder, bør de, hvis det er muligt, anvendes.

Det er nødvendigt at behandle den underliggende sygdom eller det underliggende syndrom, der i øjeblikket bestemmer sværhedsgraden af patientens tilstand.

Streng individualisering af behandlingen er nødvendig, samt valg af optimale doser af medicin til den givne patient.

Brug reglen om små doser (halvdelen, en tredjedel af den generelt accepterede dosis), øg den derefter langsomt, indtil den terapeutiske effekt er opnået, og juster vedligeholdelsesdosis.

Det er tilrådeligt at ordinere komplekse lægemidler med multidirektionelle virkninger på patientens eksisterende sygdomme.

Brug medicin til ældre og en kost, der normaliserer den aldrende organismes reaktivitet, metabolisme og funktioner, hvilket reducerer risikoen for at udvikle bivirkninger: komplekser af vand- og fedtopløselige vitaminer, vitale mikro- og makroelementer, aminosyrer, adaptogener.

Det skal huskes, at effekten af lægemidler administreret enteralt kan indtræde senere og være utilstrækkeligt udtalt på grund af aldersrelateret forringelse af deres absorption i mave-tarmkanalen.

Det er nødvendigt at kontrollere væskeindtag og urinproduktion samt nyrefunktionen. Utilstrækkeligt væskeindtag kan bidrage til udvikling af lægemiddelforgiftning.

Langvarig brug af mange lægemidler (beroligende midler, smertestillende midler, sovepiller) fører til takyfylaksi (afhængighed) og en stigning i deres dosering, hvilket øger risikoen for forgiftning. Hyppig udskiftning af lægemidler og brug af "pulsterapi" er nødvendig.

I en klinik bør ordinerede anbefalinger og medicin til ældre nedskrives til patienten og gives til ham.

Blandt personer, der modtager polyfarmakoterapi, bør der skelnes mellem patienter med faktorer med øget risiko for toksiske, bivirkninger og paradoksale virkninger af lægemidler. Denne persongruppe bør omfatte patienter med kompliceret allergisk anamnese, tegn på nyre- eller leversvigt, med reduceret hjertevolumen, progressivt vægttab og hypoalbuminæmi. Øget risiko for komplikationer ved farmakoterapi observeres hos patienter over 80 år med ændret neuropsykiatrisk status, nedsat hørelse og syn.

Ved hvert besøg skal du kontrollere, hvilken medicin til ældre, og hvor meget af den ordinerede medicin patienten tager. Opfordr patienten til at føre dagbog over fornemmelser forbundet med behandlingen.

Overvåg regelmæssigt parametrene for fysiologisk vigtige processer (blodtryk, puls, diurese, blodets elektrolytsammensætning) for at forhindre pludselige ændringer i deres værdier.

Aldersrelaterede ændringer i fysiologiske processer

Nedsat absorptionsoverflade i mave-tarmkanalen, nedsat mesenterisk blodgennemstrømning, øget pH-værdi i maveindholdet, langsommere peristaltik.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorption

Nedsat muskelmasse, samlet kropsvæske, albuminindhold, forhøjet indhold af surt α-glykoprotein, fedtindhold, ændringer i lægemiddel-protein-bindinger.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Overtrædelse af distributionsreglerne

Nedsat leverblodgennemstrømning, leverparenkymmasse, nedsat enzymaktivitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metabolisk lidelse

Et fald i antallet af fungerende nefroner, et fald i glomerulær filtrationshastighed og nyretubulis sekretoriske funktion, en langsom udskillelse af ekskrementer gennem mave-tarmkanalen, huden og lungerne.

Udskillelsesforstyrrelse

For eksempel øges følsomheden over for neuroleptika, hvilket forårsager forvirring, ekstrapyramidale symptomer, ortostatisk hypotension og urinretention. Brugen af nitrater og novocainamid ledsages af et større fald i arterielt tryk end hos midaldrende personer og mulig forringelse af cerebral cirkulation. Der er fundet øget følsomhed over for antikoagulantia.

På den anden side har adrenalin, efedrin og andre adrenomimetika en svagere effekt hos ældre. Atropin og platifillin har en svagere effekt på hjertefrekvensen og har en mindre spasmolytisk effekt (ændring i lægemidlets binding til M-kolinerge receptorer).

Den antikonvulsive effekt af barbiturater er mindre udtalt. Den hypotensive effekt af betablokkere reduceres, og antallet af bivirkninger ved deres brug øges.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Oversigt over farmakokinetiske ændringer med aldring

Medicin til ældre bestemmes ikke kun af deres koncentration i kroppen, men også af vævets eller målorganets og receptorernes funktionelle tilstand. Med alderen falder antallet af receptorer i nervevævet, der opstår funktionel udmattelse og nedsat reaktivitet, hvilket ofte fører til udvikling af utilstrækkelige mængder af det administrerede lægemiddel og endda paradoksale reaktioner ved brug af hjerteglykosider, glukokortikosteroider, nitrater, adrenerge og adrenerge blokkere, nogle blodtrykssænkende midler, smertestillende midler, barbiturater, benzodiazepin-beroligende midler, antiparkinson- og antikonvulsive lægemidler. Forekomsten af perverse reaktioner på medicin fremmes af reduceret fysisk aktivitet, tendens til forstoppelse, vitaminmangel, forringelse af vævets blodforsyning og den relative overvægt af excitatoriske processer i nervesystemet hos ældre og senile.