Lægemidler, der forbedrer hjertets elektrolyt- og energimetabolisme

Problemet med hurtig korrektion af de forstyrrede grundlæggende egenskaber hos hjerteceller og organet som helhed er en meget vanskelig opgave, og en pålidelig løsning på den er endnu ikke fundet.

Som bekendt forbruger et sundt hjerte relativt lidt glukose (ca. 30% af energiforsyningen), og de vigtigste energikilder er frie fedtsyrer (FFA) og blodlaktat. Disse kilder er ikke de mest økonomiske under hypoksiske forhold, men det er under disse forhold, at laktatindholdet i blodet stiger betydeligt, og spændingen i det sympatoadrenale system ved shock og myokardieinfarkt fører til en udtalt mobilisering af FFA på grund af intensiv lipolyse (aktiveret af CA og ACTH) i fedtvævets adipocytter. Således bidrager en betydelig stigning i koncentrationen af laktat og FFA i blodet til deres større udskillelse af myokardiet og disse kilders dominans over glukose i den samlede endelige oxidationsvej. Derudover opbruges hjertets egen lille glykogenpulje hurtigt. Langkædede fedtsyrer har også en skadelig detergenteffekt på membranerne i hjertefibre og organeller, hvilket bidrager til den negative indvirkning af membranlipidperoxidation.

Derfor er en af opgaverne med at forbedre energimetabolismen at hæmme lipolyse i fedtvæv (delvist opnået ved hjælp af stressbeskyttende midler) og "påtvinge" hjertet en mere produktiv energimetabolisme baseret på glukose under hypoksiske forhold (ATP-outputtet pr. enhed forbrugt O2 er 15-20 % højere). Da glukose har en tærskel for at trænge ind i myokardiet, bør det administreres sammen med insulin. Sidstnævnte forsinker også nedbrydningen af myokardieproteiner og fremmer deres resyntese. Hvis der ikke er nyresvigt, tilsættes kaliumchlorid til glukoseopløsningen sammen med insulin, da indholdet af K+ i myokardiet falder ved akut hjertesvigt af forskellig oprindelse (generel hypoxi, forlænget hypotension, tilstand efter hjertestop, myokardieinfarkt osv.), hvilket bidrager væsentligt til udviklingen af arytmier og reducerer tolerancen over for glycosider og andre inotrope midler. Brugen af glukose-insulin-kalium ("repolariserende") opløsning blev foreslået af G. Labori (1970), og den er blevet meget udbredt, herunder ved kardiogent shock og til forebyggelse heraf. Massiv glukoseindgift udføres ved hjælp af en 30% opløsning (mere fordelagtig end 40%, men kan forårsage flebitis) på 500 ml to gange dagligt med en hastighed på ca. 50 ml/t. 50-100 U insulin og 80-100 mEq kalium tilsættes til 1 liter glukoseopløsning; infusioner udføres under EKG-kontrol. For at eliminere en mulig kaliumoverdosis bør dens antagonist, calciumchlorid, være klar. Nogle gange ændres sammensætningen af den repolariserende opløsning for insulin og kalium en smule. Infusion af den repolariserende opløsning resulterer hurtigt i en 2-3 gange stigning i glukoseudskillelsen fra hjertet, eliminering af K+-mangel i myokardiet, hæmning af lipolyse og absorption af frie fedtsyrer fra hjertet og et fald i deres blodniveau til et lavt niveau. Som følge af ændringer i det frie fedtsyrespektrum (en stigning i andelen af arachidonsyre og et fald i indholdet af linolsyre, som hæmmer prostacyclinsyntesen), stiger koncentrationen af prostacyclin, som hæmmer blodpladeaggregering, i blodet. Det bemærkes, at 48-timers brug af den repolariserende opløsning i flere doser hjælper med at reducere størrelsen af myokardnekrosefokus, øger hjertets elektriske stabilitet, hvilket resulterer i, at hyppigheden og sværhedsgraden af ventrikulære arytmier falder, samt antallet af episoder med genoptagelse af smertesyndrom og dødelighed hos patienter i den akutte periode.

Brugen af glukose-insulin-kaliumopløsning er i øjeblikket den mest tilgængelige og velafprøvede metode i klinikken til at korrigere hjertets energimetabolisme og genopfylde den intracellulære kaliumreserve. Af endnu større interesse i den kritiske periode er brugen af makroerge forbindelser. Kreatinfosfat, som tilsyneladende er en transportform af den makroerge fosforbinding mellem intra- og ekstramitokondrie ADP, har vist sig godt i eksperimenter og klinisk praksis (indtil videre i nogle få observationer). Selvom der ikke er udført pålidelige målinger af mængden af eksogent kreatinfosfat, der trænger ind i hjertefibre (eksogent ATP trænger praktisk talt ikke ind i cellerne), viser empirisk erfaring en gunstig effekt af stoffet på forløbet, størrelsen og resultatet af myokardieinfarkt. Gentagen intravenøs administration af store doser kreatinfosfat er nødvendig (ca. 8-10 g pr. injektion). Selvom det optimale regime til brug af kreatinfosfat endnu ikke er udviklet, anses denne metode til at korrigere hjertets energiunderskud ved akut hjertesvigt for lovende ("Kreatinfosfat", 1987).

Brugen af iltbehandling i den komplekse behandling af akut hjertesvigt er selvindlysende, men overvejelsen heraf ligger uden for dette kapitels rammer.

Fjernelse af en patient fra tilstanden af akut hjertesvigt af forskellig genese og kardiogent shock er en midlertidig terapeutisk succes, hvis den ikke sikres ved at eliminere årsagen til akut hjertesvigt og iværksætte tidlig rehabiliteringsbehandling. Eliminering af årsagen er naturligvis den vigtigste garanti mod tilbagefald af akut hjertesvigt, herunder en farmakoterapeutisk tilgang rettet mod lysis af en frisk dannet trombe (streptokinase, streptodecase, urokinase, fibrinolysin). Her er det passende at evaluere de eksisterende tilgange til farmakologisk rehabiliteringsbehandling. Som bekendt sker processen med morfologisk og funktionel genoprettelse af væv med reversible patologiske forskydninger (i hjertet - disse er hovedsageligt celler i randzonen med nekrose, såvel som de såkaldte sunde områder med svækket muskel), regenerering af specifikt væv eller erstatning af nekrotiske foci med et ar biokemisk nødvendigvis gennem primær syntese af nukleinsyrer og forskellige typer proteiner. Derfor anvendes lægemidler, der aktiverer biosyntesen af DNA og RNA med efterfølgende reproduktion af strukturelle og funktionelle proteiner, enzymer, membranfosfolipider og andre cellulære elementer, der kræver udskiftning, som midler til rehabiliterende farmakoterapi.

Nedenfor er midlerne - stimulatorer af genopretnings- og reparationsprocesser i myokardiet, leveren og andre organer, som anvendes i den umiddelbare rehabiliteringsperiode:

• biokemiske forstadier til purin- (riboxin eller inosin G) og pyrimidin- (kaliumororat) nukleotider, der anvendes i biosyntesen af DNA- og RNA-baser og den samlede sum af makroerger (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); parenteral anvendelse af riboxin i den akutte periode med hjertesvigt og ved akut leverdysfunktion for at forbedre cellernes energistatus kræver yderligere begrundelse og udvikling af et optimalt administrationsregime;
• multivitaminer med inkludering af vitaminer af plastisk metabolisme (for eksempel "aerovit") og mikroelementer i moderate doser med begyndelsen af enteral ernæring; parenteral administration af individuelle vitaminer i den akutte periode er usikker og løser ikke problemet med at opretholde vitaminbalancen;
• en komplet ernæring med hensyn til energisammensætning (kalorieindhold), et sæt aminosyrer og essentielle fedtsyrer; al genoprettende biosyntese er meget energikrævende processer, og en tilstrækkelig ernæring (enteral eller parenteral) med hensyn til kalorieindhold og sammensætning er en nødvendig betingelse. Der er endnu ikke skabt specifikke midler, der stimulerer reparationsprocesser i hjertet, selvom der forskes i denne retning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]