Medicin brugt under fødslen

Et særligt træk ved farmakoterapi i obstetrik er deltagelse af læger fra tre specialer. Ifølge grove estimater modtager 32% af nyfødte mere end seks lægemidler fra moderens krop under fødslen. En tredjedel af dem ordineres på grund af komplikationer, som den gravide kvinde får ved at tage andre lægemidler under graviditet og fødsel. I den forbindelse er det nødvendigt at liste og karakterisere de lægemidler, der anvendes under fødsel (normalt af obstetrikere) set fra en anæstesilæges og en neonatologs synspunkt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lægemidler, der fremkalder fødsel

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxytocin

Øger amplituden og hyppigheden af myometriumkontraktioner. Når det administreres intravenøst som en bolus i en dosis på over 5-10 U, forårsager det et fald i den samlede perifere vaskulære modstand på 50%, en stigning i hjertefrekvensen på 30% og et fald i det gennemsnitlige blodtryk på 30%, hvilket kan forværre faldet i blodtryk forårsaget af brugen af MA-opløsninger, clonidin og andre antihypertensive midler. Langvarig administration af oxytocin bør udføres ved hjælp af en infusionspumpe, da ukontrolleret administration af krystalloider som opløsningsmiddel fører til en øget forbelastning af myokardiet og interstitiel hyperhydrering, hvilket ofte er hovedårsagen til hypoxi hos moder og foster. Det skal bemærkes, at administration af eksogent oxytocin undertrykker produktionen af endogent hormon i kvindens krop. I denne henseende bør infusionen af lægemidler ikke afbrydes efter påbegyndelse, da dette fører til et fuldstændigt ophør af fødslen. Ved intravenøs administration af oxytocin observeres ofte en signifikant stigning i livmodertonus, hvilket fører til en forringelse af den uteroplacentale blodgennemstrømning, patologiske respirationsbevægelser hos fosteret på grund af hypoxi, hæmning af syntesen af overfladeaktive stoffer, en stigning i forekomsten af fødselstraumer og et fald i pH-værdien af navlestrengsblodet hos den nyfødte.

Ændringer i fosterets hjertefrekvens som reaktion på (standardstress)oxytocintesten giver information om placentas kredsløbsreserver.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Methylergometrin

I små doser øger det styrken og hyppigheden af livmoderkontraktioner, ledsaget af normal afslapning af myometriet. Med en stigning i dosis udvikles en langvarig tonisk kontraktion af myometriet. Intravenøs administration af methylergometrin kan forårsage generaliseret vaskulær spasme (stigning i OPSS), fald i venøs kapacitet og stigning i blodtrykket, hvilket resulterer i øget hydrostatisk tryk i kapillærerne (inklusive pulmonale kapillærer). Ovenstående ændringer kan provokere udviklingen af eklampsi og lungeødem hos patienter med svær præeklampsi. I denne henseende anvendes lægemidlerne kun til at stoppe postpartumblødning.

Kalciumtilskud

Calciumchlorid og calciumgluconat er uterotoniske midler. I små doser (i.v. 2-6 ml af en 10% opløsning) anvendes de (i kombination med propranolol) til at eliminere livmoderkontraktioner, i terapeutiske doser - til at accelerere livmoderkontraktioner og reducere blodtabet under kejsersnit (efter fjernelse af fosteret) og i postpartumperioden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiner

Dinoprost (PG F2a) ordineres til at excitere og stimulere den kontraktile aktivitet i myometriet i forskellige stadier af graviditeten (acceleration af fødslen, kunstig afbrydelse af graviditeten). Dinoprost kan forårsage forbigående hypertension, svær bronkospasme, især hos gravide kvinder med samtidig bronkial astma, øget gastrointestinal motilitet og kvalme. Dinoprost øger hjertets minutvolumen, accelererer hjertefrekvensen og øger vaskulær permeabilitet. I Europa og Nordamerika anvendes intravenøs administration af dinoprost kun til afbrydelse af graviditet.

Dinoproston (PGE2) bruges til at stimulere fødslen. Lægemidlet forårsager øgede rytmiske sammentrækninger af myometriet i den gravide livmoder, øget tonus og afslapning af livmoderhalsen. Dinoproston reducerer blodtrykket på grund af et fald i den samlede perifere vaskulære modstand, hvilket ledsages af kompenserende takykardi. I modsætning til dinoprost udvider dinoproston lungekar og bronkier, men øger kapillærpermeabiliteten, ligesom dinoprost. Hos 90% af gravide kvinder ledsages brugen af lægemidler af hypertermi, som varer i 40-90 minutter efter, at infusionen er stoppet. Når dinoproston administreres med en hastighed på 10 mcg/min eller mere, kan kvalme, opkastning og tremor udvikle sig.

Misoprostols (PGE2) virkningsmekanisme ligner dinoprostons.

PG'er er kontraindiceret til gravide kvinder med et ar på livmoderen, klinisk smalt bækken, glaukom og alvorlig somatisk patologi: organisk hjertesygdom, hypertension, mavesår, diabetes mellitus, epilepsi osv.; med deres intravenøse administration kan der udvikles flebitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolytika

Beta2-adrenerge agonister (terbutalin, salbutamol, fenoterol, hexoprenalin). Disse

Medicin bruges til at forsinke og stoppe for tidlig fødsel. Der findes ingen absolut selektive beta2-adrenerge agonister, som alle stimulerer beta2-receptorer i myokardiet i varierende grad. På baggrund af en stigning i hjertets minutvolumen på 25-50% i tredje trimester af graviditeten øger stimulering af beta-adrenerge receptorer yderligere hjertets minutvolumen med 300%, hvilket i 70% af tilfældene fører til forbigående EKG-ændringer i form af ST-segmentdepression og T-tak-inversion (tegn på myokardieiskæmi). Ved parenteral administration af tocolytika er pulsoximetriovervågning nødvendig (fravær af cyanose på grund af en lille mængde genoprettet hæmoglobin).

Lægemidler bør administreres ved hjælp af en infusionspumpe (doseringsnøjagtighed og reduktion af volumen af ofte uopdagede opløsninger, der transfunderes). Den antidiuretiske effekt fører til reabsorption af natrium og vand (begræns natriumindtaget), og COPpl falder (ved en COPpl på <12 mm Hg er der stor sandsynlighed for udvikling af lungeødem). Inden for den tredje time af tokolytisk infusion når glukose- og insulinniveauerne deres maksimum, hvilket fører til hypokaliæmi og ketonæmi. Akkumulering af ovennævnte metabolitter kan resultere i udvikling af hyperosmolært syndrom. Hos nyfødte skal glykæmi overvåges i 24 timer. Forekomsten af lungeødem under beta-adrenerg behandling er op til 4%. Den kombinerede brug af beta-adrenerge midler og GCS øger risikoen for dets udvikling betydeligt.

Forebyggelse af de anførte komplikationer:

• ordination af beta-adrenerge agonister i henhold til strenge indikationer;
• begrænsning (af al!) administreret væske til 1,5-2,5 l/dag;
• administration af lægemidler gennem en infusionspumpe;
• Start infusion eller oral administration af lægemidler med minimale doser, om muligt i kombination med calciumantagonister, MgSO4 og progesteron, hvilket gør det muligt at reducere deres dosis.

En god terapeutisk effekt opnås ved intravenøs administration af fedtsyreoxidationsblokkeren trimethylhydraziniumpropionatdihydrat. Lægemidlet administreres umiddelbart før tokolyse. På grund af dets sensibiliserende effekt på beta-adrenerge receptorer øges deres affinitet med de administrerede beta-adrenerge agonister. Dette muliggør en dobbelt reduktion af dosis af beta-adrenerge agonister for at opnå den nødvendige tokolytiske effekt, hvilket eliminerer udviklingen af deres bivirkninger: trimethylhydraziniumpropionatdihydrat, 10% opløsning, intravenøs 5 ml, én gang; udfør anæstesi 2 timer efter infusionens ophør eller 12 timer efter den sidste dosis af lægemidlet i tabletform; foretrækkes regionale metoder.

Magnesiumsulfat

Lægemidlet bruges oftest til behandling af præeklampsi og eklampsi, og det er også meget effektivt som et tokolytisk middel. Magnesiumioner, når magnesiumsulfat ordineres i store doser, er antagonister af calciumioner, hvilket hjælper med at reducere deres intracellulære aggression. Lægemidlet har en antikonvulsiv og beroligende effekt, den hypotensive effekt er ubetydelig. Magnesiumsulfat forårsager bronko- og vasodilatation, øger blodgennemstrømningen i livmoderen og nyrerne, øger syntesen af prostacyclin i endotelet, reducerer plasmareninaktiviteten og niveauet af angiotensin-konverterende enzym, reducerer blodpladeaggregering. Lægemidlet kan reducere livmoderaktiviteten, variationen i den basale føtale hjertefrekvens (kardiotokogram), forårsage neuromuskulær og respiratorisk depression hos en nyfødt (for tidligt født).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indomethacin

Det har tokolytisk aktivitet, da det hæmmer syntesen af progesteron, hvilket stimulerer livmoderens kontraktile aktivitet og produktionen af progesteron.

Vasopressorer

Den ideelle obstetriske vasopressor bør øge moderens blodtryk uden at reducere uteroplacental blodgennemstrømning og have en overvejende beta-adrenerg og begrænset alfa-adrenerg effekt.

Efedrin er det foretrukne lægemiddel mod arteriel hypotension hos gravide kvinder.

Alfa-adrenerge agonister (phenylephrin) og midler, der stimulerer α- og beta-adrenerge receptorer (adrenalin og noradrenalin), øger moderens blodtryk til skade for den uteroplacentale blodgennemstrømning. Der er dog tegn på, at phenylephrin, anvendt i små doser, ikke forværrer den uteroplacentale blodgennemstrømning. Det anvendes, når efedrin er ineffektivt eller kontraindiceret. Dopamin ordineres efter strenge indikationer, når den gavnlige effekt for moderen opvejer den potentielle risiko for fosteret.

Kontraindikationer: idiopatisk hypertrofisk subaortastenose, da der i dette tilfælde ikke er nogen forbedring af de hæmodynamiske parametre på grund af tilstedeværelsen af en hindring for fyldning af ventriklerne og/eller udstrømning fra dem.

Infusions-transfusionsbehandling

Ved ukompliceret kejsersnit før livmoderincision er infusionsvolumenet mindst 400-600 ml, det samlede volumen er 1200-2000 ml (kolloider og krystalloider).

Nedenfor er en protokol for infusions-transfusionsbehandling ved blødning i obstetrik, som definerer dens kvalitative sammensætning (Tabel 23.3). Da hæmoragisk shock er et multisystemsyndrom, der udvikler sig som følge af blodtab, der ikke genopfyldes rettidigt, bør starttidspunktet og infusionshastigheden være optimal: stabil opretholdelse af hæmodynamiske parametre og minutdiurese på et sikkert niveau.

Transfusion af FFP kan erstattes af indførelsen af plasmakoagulationsfaktorer. Hvis blødning fører til udvikling/forværring af DIC-syndrom, og situationen tillader evaluering af blodets koagulations-, antikoagulations- og fibrinolytiske potentialer, hvilket afslører normal (subnormal) koagulation, et fald i indikatorerne for fysiologiske antikoagulantia og fibrinolyse, er transfusion af den supernatale fraktion af FFP (FFP, hvorfra kryopræcipitat er fjernet) indiceret. Ved behandling af DIC-syndrom er den effektive dosis af FFP 15-30 ml/kg. Hvis det er nødvendigt at aktivere AT III (I og II grader af syndromet), tilsættes heparin til beholderen med optøet plasma:

Frisk frossen plasma intravenøst 15-30 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Heparin i friskfrossen plasma 0,1-0,25 U/ml plasma, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk gennemførlighed. Transfusion af røde blodlegemer udføres, når hæmoglobin falder til < 80 g/l og Ht < 25% (objektiv vurdering er kun mulig under hensyntagen til infusion og fysiologisk hæmodilution, som regel er dette slutningen af den første dag efter blødning). I denne henseende er det nødvendigt at udføre omfattende overvågning af hæmoglobin, hæmatokrit og FSC, blodtabsvolumen, minutdiurese, Sa02 og auskultatorisk billede af lungerne for at løse problemet med volumen, hastighed og kvalitativ sammensætning af infusions-transfusionsbehandling under og i de første timer efter blødning.

Indikationen for trombocyttransfusion er et fald i trombocyttallet til < 70 x 103/ml.

Forholdet mellem kolloider og krystalloider bør ikke være mindre end 2:1, og dextranernes volumen bør ikke overstige 20 ml/kg.

Hovedformålet med korrektion af den kolloidosmotiske tilstand ved hæmoragisk shock er at forhindre et fald i den kolloidosmotiske tilstand til under 15 mm Hg og en stigning i osmolalitetsdiskriminanten over 40 mOsm/kg.

Massivt blodtab dikterer behovet for langvarig mekanisk ventilation.

Dextroseopløsninger anvendes kun intraoperativt efter fødslen eller hos gravide kvinder med risiko for at udvikle hypoglykæmi (risiko for at udvikle hypoglykæmi hos fosteret/den nyfødte).

Tilstedeværelsen af samtidige sygdomme i det kardiovaskulære system og åndedrætsorganerne kræver en individuel tilgang til både anæstesi og infusionsbehandling.

Korrektion af lidelser: præeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom

Præeklampsi er en generaliseret endotelskade (GEI) ledsaget af MODS, som er baseret på øget vaskulær permeabilitet, hæmodynamiske forstyrrelser og relaterede lidelser. Ifølge Verdenssundhedsorganisationens klassificering er præeklampsi en tilstand, hvor hypertension, ødem og proteinuri udvikler sig efter 20 ugers graviditet. Hypertension, der opstår før 20 ugers graviditet og tidligere, betragtes som kronisk (normalt er det hypertension). Hypertension, der udvikler sig senere, er en manifestation af gestose og er karakteriseret ved generaliseret endotelskade. Proteinuri og/eller ødem, der opstår før 20 ugers graviditet, er oftere en konsekvens af kronisk hypertension eller nyresygdom. Omkring 20 % af kvinder med præeklampsi og eklampsi har dog SBP < 140 mm Hg og DBP < 90 mm Hg.

Eklampsi er en multisystemsygdom, der er karakteriseret ved enkelte eller flere anfald (ikke relateret til andre hjernesygdomme) hos patienter med præeklampsi under graviditet, fødsel eller inden for 7 dage efter fødslen. Hovedårsagen til anfald er cerebral iskæmi forårsaget af dysfunktion i karvæggen. Cerebralt ødem hos gravide kvinder med eklampsi opdages sjældent, oftere er det af iatrogen (irrationel infusions-transfusionsbehandling) eller sekundær (anoksi under anfald) oprindelse.

For at diagnosen hypertension kan stilles objektivt, og behandlingen kan være optimal, er det nødvendigt nøje at følge reglerne for måling af blodtryk. Blodtrykket bør måles i hvile tre gange med et interval på 1 minut (gennemsnitstallet er tæt på det sande) på øvre og nedre ekstremiteter (diagnose af ACC) i venstre laterale position. Det er nødvendigt at vælge manchetten korrekt og registrere DBP.

Proteinuri defineres som et tab på 300 mg protein i den daglige urin eller mere end 1 g/L i en hvilken som helst portion.

Ødem forekommer hos 80% af raske gravide kvinder og skyldes ofte ACC-syndrom (derfor er en omfattende vurdering nødvendig).

Fødselslæger er godt bekendt med den ødematøse form for præeklampsi, som har en ekstremt ugunstig prognose. I den forbindelse er det nødvendigt at vurdere yderligere kriterier, som omfatter trombocytopeni, synshandicap, nyrefunktion (nedsat filtration, prerenal oliguri) og forekomsten af neurologiske symptomer.

Et fald i blodpladetallet til 150 x 10³/ml eller mindre observeres hos 30% af gravide kvinder med præeklampsi. 15% af gravide kvinder med svær præeklampsi (ofte med udvikling af HELLP-syndrom) har svær trombocytopeni - 100 x 10³/ml eller mindre.

Nedsat autoregulering og cerebral vaskulær passage (dysfunktion af SAS og endotelskade) fører til iskæmi, hvilket forårsager synsforstyrrelser (diplopi, fotofobi osv.) og forekomsten af neurologiske symptomer. Hos 80% af gravide kvinder med eklampsi gik hovedpine forud for udviklingen af eklampsi. Neurologiske symptomer kan være en manifestation af hypoglykæmi, hvilket ofte komplicerer præeklampsi.

HELLP-syndrom er en form for svær præeklampsi og en variant af MODS (med hyppig udvikling af DIC), der primært udvikler sig hos flergangsfødende kvinder og er karakteriseret ved høj maternel (op til 75%) og perinatal (79:1000) dødelighed. Tidlige tegn på syndromet er kvalme, opkastning, smerter i epigastrium og højre hypokondrium, svær ødem. Laboratorieforandringer viser sig længe før de beskrevne symptomer. Det er vigtigt at bestemme LDH-aktiviteten, som afspejler graden af skade på hepatocytter og sværhedsgraden af hæmolyse. Forholdet mellem ALAT og ASAT ved HELLP-syndrom er omkring 0,55. Det skal bemærkes, at i modsætning til svær præeklampsi når de vigtigste laboratorieforandringer ved HELLP-syndrom et maksimum 24-48 timer efter fødslen. Udviklingen af syndromet kan ledsages af alvorlige komplikationer: DIC (21%), placentaabruption (16%), akut nyresvigt (7,5%), lungeødem (6%), dannelse af subkapsulære hæmatomer og leverruptur, nethindeløsning (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]