Lungeemboli (TELA) - Diagnose

Diagnose af lungeemboli (PE) udføres under hensyntagen til følgende omstændigheder.

1. Den pludselige forekomst af ovenstående syndromer: akut respirationssvigt, akut vaskulær svigt, akut pulmonal hjertesygdom (med karakteristiske EKG-manifestationer), cerebral, abdominal (smertefuld leverkongestiv), øget kropstemperatur og senere forekomst af lungeinfarkt og pleural friktionsgnidning.
2. Tilstedeværelsen af sygdomme, der er anført i artiklen " Årsag til lungeemboli (PE) ", samt prædisponerende faktorer.
3. Data fra instrumentelle forskningsmetoder, der indikerer lungeemboli.
4. Tilstedeværelse af tegn på flebotrombose i ekstremiteterne:
   • smerte, lokal hærdning, rødme, lokal varme, hævelse;
   • smerter og stivhed i lægmusklerne, asymmetrisk hævelse af fod og underben (tegn på dyb venøs trombose i underbenene);
   • påvisning af asymmetri i underbenets omkreds (med 1 cm eller mere) og lårets omkreds i et niveau på 15 cm over knæskallen (med 1,5 cm eller mere);
   • positiv Lowenberg-test - forekomsten af smerter i lægmusklerne ved tryk fra blodtryksmålermanchetten i området 150-160 mm Hg (normalt opstår smerte ved tryk over 180 mm Hg);
   • udseendet af smerter i lægmusklerne ved dorsalfleksion af foden (Homans' symptom);
   • påvisning af dyb venetrombose i underekstremiteterne ved hjælp af radioindikation med fibrinogen mærket med 125I og ultralydsbiolokalisering;
   • forekomsten af en kold zone på det termiske billede.

Screeningsprogram for lungeemboli

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af total protein, proteinfraktioner, bilirubin, aminotransferaser, total laktatdehydrogenase og dens fraktioner, seromucoid, fibrin.
3. EKG i dynamik.
4. Røntgenundersøgelse af lungerne.
5. Ventilations-perfusionsscanning af lungerne.
6. Undersøgelse af koagulogram og D-dimer i blodplasma.
7. Ekkokardiografi.
8. Selektiv angiopulmonografi.
9. Instrumentel diagnostik af flebotrombose i underekstremiteterne.

Laboratoriedata

1. Fuldstændig blodtælling: neutrofil leukocytose med båndforskydning, lymfopeni, relativ monocytose, øget ESR;
2. Blodbiokemi - øget indhold af laktatdehydrogenase (især den tredje fraktion - LDH1); moderat hyperbilirubinæmi er mulig; øget indhold af seromucoid, haptoglobin, fibrin; hyperkoagulation;
3. Immunologiske undersøgelser - forekomsten af cirkulerende komplekser i blodet er mulig, hvilket afspejler udviklingen af et immunologisk syndrom;
4. Forhøjede D-dimerniveauer i blodplasma, bestemt ved hjælp af enzymbundet immunosorbentassay (ELISA). De fleste patienter med venøs trombose har endogen (spontan) fibrinolyse. Det er fuldstændig utilstrækkeligt til at forhindre yderligere trombevækst, men forårsager nedbrydning af individuelle fibrinklumper med dannelse af D-dimerer. Følsomheden af forhøjede D-dimerniveauer ved diagnosticering af proksimal dyb venetrombose eller lungeemboli (PE) overstiger 90%. Normale D-dimerniveauer i blodplasma gør det muligt at forudsige fraværet af proksimal dyb venetrombose eller PE med over 90% nøjagtighed (i fravær af myokardieinfarkt, sepsis eller andre systemiske sygdomme).

Instrumentelle studier af lungeemboli

Elektrokardiografi

I den akutte fase (3 dage - 1 uge) observeres dybe S1 Q III tænder; afvigelse af hjertets elektriske akse til højre; forskydning af overgangszonen til V4-V6, spidse høje P-tænder i II, III standardafledninger, samt i avF, V1; opadgående elevation af ST-segmentet i III, avR, V1-V2 og nedadgående forskydning i I, II, avL og V5-6, T III, avF, V1-2 tænder er reducerede eller let negative; høj R-tand i afledning avR.

I det subakutte stadie (1-3 uger) bliver T-takkerne II-III, avF, V1-3 gradvist negative.

Stadiet med omvendt udvikling (op til 1-3 måneder) er karakteriseret ved et gradvist fald og forsvinden af negativ T og en tilbagevenden af EKG til normal.

EKG-ændringer ved lungeemboli skal differentieres fra EKG-manifestationer ved myokardieinfarkt. Forskellen mellem EKG-ændringer ved lungeemboli og EKG-ændringer ved myokardieinfarkt:

• Ved inferior diafragmatisk myokardieinfarkt optræder patologiske Q-bølger i afledningerne II, III, avF; ved lungeemboli ledsages patologiske Q-bølger ikke af patologiske QIII-bølger, og varigheden af Q-bølgen i afledningerne III, avF overstiger ikke 0,03 s; terminale R-bølger (r) dannes i disse samme afledninger;
• Ændringer i ST-segmentet og T-tak i afledning II ved inferior diafragmatisk myokardieinfarkt har normalt samme mønster som i afledning III, avF; ved PE gentager disse ændringer i afledning II ændringerne i afledning I;
• Myokardieinfarkt er ikke karakteriseret ved en pludselig drejning af hjertets elektriske akse til højre.

I nogle tilfælde forårsager lungeemboli højre grenblok (fuldstændig eller ufuldstændig), og hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer og -flatter, atrie- og ventrikulær ekstrasystoli) er mulige.

Selektiv angiopulmonografi

Metoden er "guldstandarden" i diagnosticeringen af lungeemboli; følgende angiopulmonografiske tegn er karakteristiske:

• forøgelse af lungearteriens diameter;
• fuldstændig (med okklusion af den primære højre eller venstre gren af lungearterien) eller delvis (med okklusion af segmentarterier) fravær af kontrastforstærkning af lungekarrene på den berørte side;
• "Sløret" eller "plettet" karakter af karret i kontrast til flere, men ikke fuldstændige obstruktioner af lobære og segmentale arterier;
• udfyldningsdefekter i blodkarrenes lumen i nærvær af isolerede murale tromber;
• deformation af lungemønsteret i form af ekspansion og tortuositet af segmentale og lobære kar med flere læsioner af små grene.

En angiografisk undersøgelse skal nødvendigvis omfatte både sondering af de højre hjertekamre og retrograd iliac arteriografi, hvilket muliggør afklaring af kilderne til emboli, som oftest er flydende tromber i iliac og inferior vena cava.

Selektiv angiopulmonografi giver mulighed for at administrere trombolytika til stedet for okklusion af karret. Pulmonal arteriografi udføres ved at punktere vena subclavia eller vena jugularis interna.

Røntgen af brystkassen

I mangel af lungeinfarkt ved lungeemboli (PE) er røntgenundersøgelsesmetoder muligvis ikke informative nok. De mest karakteristiske tegn på lungeemboli (PE) er:

• udbuling af lungekeglen (manifesteret ved udglatning af hjertets talje eller fremspring af den anden bue ud over venstre kontur) og udvidelse af hjertets skygge til højre på grund af det højre atrium;
• forstørrelse af konturerne af lungearteriegrenen med efterfølgende ruptur af karret (i tilfælde af massiv lungeemboli (PE));
• skarp udvidelse af lungens rod, dens afkortning, deformation;
• lokal oplysning af lungefeltet i et begrænset område (Westermarcks symptom);
• udseendet af diskoid atelektase i lungen på den berørte side;
• høj position af diafragmas kuppel (på grund af refleksrynkning af lungen som reaktion på emboli) på den berørte side;
• udvidet skygge af vena cava superior og vena azygos; vena cava superior betragtes som udvidet, når afstanden mellem linjen af tappene og mediastinums højre kontur øges med mere end 3 cm;
• Efter indtræden af lungeinfarktet påvises infiltration af lungevævet (undertiden i form af en trekantet skygge), ofte placeret subpleuralt. Det typiske billede af lungeinfarkt påvises tidligst på andendagen og kun hos 10% af patienterne.

Ventilations-perfusionsscanning af lungerne

Ventilations-perfusionsscanning af lungerne involverer sekventiel perfusions- og ventilationsscanning med efterfølgende sammenligning af resultaterne. Lungeemboli (PE) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en perfusionsdefekt med bevaret ventilation af de berørte lungesegmenter.

Perfusionsscanning af lungerne gør det muligt at gøre diagnosen lungeemboli (PE) mere pålidelig og bestemme omfanget af embolisk skade på lungekarrene. Fraværet af defekter i perfusionen af lungevævet udelukker praktisk talt tilstedeværelsen af lungeemboli (PE). PE på scanogrammet manifesterer sig ved defekter i ophobningen af isotopen, svarende til foci af oligæmi, mens det er nødvendigt at tage højde for, at lignende scanogrammer observeres ved andre sygdomme, der forringer blodcirkulationen i lungerne (emfysem, bronkiektasi, cyster, tumorer). Hvis diagnosen lungeemboli (PE) efter scanning af lungerne forbliver tvivlsom, eller der afsløres en signifikant forstyrrelse af lungeperfusionen, er kontrastmiddelangiopulmonografi indiceret.

Afhængigt af sværhedsgraden af perfusionsdefekter i lungevævet skelnes der mellem en høj (>80%), medium (20-79%) og lav (<19%) sandsynlighed for tilstedeværelsen af lungeemboli (PE).

Til perfusionsscintigrafi af lungerne anvendes intravenøs administration af albuminmakroaggregat med partikelstørrelser på 50-100 µm, mærket med ^99mTc, som ikke fylder lumen i tilstoppede lungearterier og arterioler.

Ventilationsscintigrafi bruges til at bestemme placeringen, formen og størrelsen af ikke-ventilerede områder i lungerne. Patienten inhalerer en blanding, der indeholder en inert radioaktiv gas, såsom ^133Xe, ^{127Xe eller99mTc} aerosol.

Resultaterne af perfusions- og ventilationsscintigrafi under lungerne sammenlignes derefter. Tilstedeværelsen af en stor segmental perfusionsdefekt med normale ventilationsindekser er specifik for lungeemboli.

Sammenfald af segmentale og større defekter i perfusion og ventilation kan observeres ved emboli kompliceret af infarktpneumoni.

Instrumentel diagnostik af flebotrombose i underekstremiteterne

Venøs okklusiv plethysmografi

Metoden er baseret på at måle ændringshastigheden i underbenets volumen efter fjernelse af det ydre tryk, der afbrød den venøse blodudstrømning. Hvis de dybe veners passage er nedsat, vil faldet i underbenets volumen, efter at manchetten er løsnet, være langsommere.

Ultralyd Doppler flowmetri

Metoden er baseret på akustisk vurdering og registrering af ændringer i frekvensen (længden) af den ultralydbølge, der udsendes af apparatet i retning af den vene, der undersøges. Brud på venens åbenhed manifesterer sig ved et fald i blodgennemstrømningshastigheden.

Radiometri med fibrinogen mærket med radioaktivt jod

Øget stråling registreres over trombeområdet på grund af inkluderingen af isotopen i tromben sammen med det resulterende fibrin.

NMR-flebografi

Muliggør pålidelig diagnose af trombose i venerne i underbenet, bækkenet og lårene.

Røntgenkontrastflebografi

En af de mest informative metoder til at detektere flebotrombose.

Prognose for lungeemboli

Ved omfattende lungeemboli på baggrund af udtalte lidelser i det kardiovaskulære og respiratoriske system kan dødeligheden overstige 25%. I fravær af udtalte lidelser i disse systemer og en lungearterieokklusionsgrad på højst 50% er sygdommens udfald gunstigt.

Sandsynligheden for recidiv af lungeemboli hos patienter, der ikke har modtaget antikoagulant behandling, kan være omkring 50 %, og op til halvdelen af recidiverne kan resultere i død. Med rettidig og korrekt administreret antikoagulant behandling kan hyppigheden af recidiv af lungeemboli falde til 5 %, og dødsfald observeres kun hos 1/5 af patienterne.