^

Sundhed

A
A
A

Lungeemboli (TELA) - Årsager og patogenese

 
, Medicinsk redaktør
Sidst revideret: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Alt iLive-indhold gennemgås medie eller kontrolleres for at sikre så meget faktuel nøjagtighed som muligt.

Vi har strenge sourcing retningslinjer og kun link til velrenommerede medie websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, når det er muligt, medicinsk peer reviewed undersøgelser. Bemærk at tallene inden for parentes ([1], [2] osv.) Er klikbare links til disse undersøgelser.

Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Årsager til lungeemboli

Dyb venetrombose i benet

Dyb venetrombose i benet er en meget almindelig årsag til lungeemboli (PE). Den årlige forekomst af dyb venetrombose i benet er 100 pr. 100.000 indbyggere. Det ledsages ofte af en inflammatorisk proces - tromboflebitis, hvilket øger risikoen for at udvikle lungeemboli (PE) betydeligt. Trombose i benets dybe og overfladiske vener forekommer ofte samtidigt. Spredningen af den trombotiske proces fra benets overfladiske og dybe vener til lårbensvenen sker gennem lårets store saphenae. I starten har tromben en mindre diameter end lårbensvenen, øges hovedsageligt i længden ("flydende trombe") og blokerer ikke venens lumen. Blodgennemstrømningen i venerne bevares i denne periode, men sandsynligheden for, at et trombefragment brækker af og udvikler lungeemboli (PE), er meget høj.

Det øjeblik, hvor den trombotiske proces bevæger sig fra benets dybe vener til poplitealvenen, er meget farligt, da trombens diameter er mindre end poplitealvenen, og dens fragment let kan trænge ind i det nedre hulvenesystem og videre ind i lungearterien.

Trombose i det inferiore vena cava-system

Ifølge VB Yakovlev (1995) er trombose i vena cava inferior kilden til emboli i lungearterien hos 83,6% af patienterne. Som regel opstår embolier fra dannelse af (ikke-forbundne karvæg) tromber i popliteal-femorale og femoro-iliac-cavale segmenter. Mobiliseringen af disse tromber og løsningen af et fragment lettes af en stigning i trykket i det dybe venøse system (kontraktion af musklerne i underekstremiteterne, afføring, spænding i mavemusklerne).

Den primære trombotiske proces kan lokaliseres i iliacvenerne (fælles, eksterne eller interne), hvorfra trombefragmentet derefter kommer ind i den nedre hulvene og derefter i lungearterien.

Ifølge Rich (1994) er 50% af tilfældene af dyb venetrombose i det iliofemorale segment kompliceret af lungeemboli (PE), mens det ved dyb venetrombose i benet er op til 5%.

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne og venerne kompliceres i nogle tilfælde af trombose og lungeemboli (PE).

Hjerte-kar-sygdomme

45-50% af patienter med lungeemboli (PE) har hjerte-kar-sygdomme, der er ekstremt prædisponerende for udvikling af tromber og emboli i lungearterien. Sådanne sygdomme omfatter:

  • gigt, især i den aktive fase, med tilstedeværelsen af mitralstenose og atrieflimren;
  • infektiv endokarditis;
  • forhøjet blodtryk;
  • iskæmisk hjertesygdom (normalt transmural eller subendokardiel myokardieinfarkt);
  • alvorlige former for ikke-reumatisk myokarditis;
  • kardiomyopati.

I alle disse situationer opstår lungeemboli (PE), når den primære proces og dermed kilden til tromboemboli er lokaliseret i hjertets højre kamre og den øvre hulvene, hvilket er relativt sjældent.

Maligne neoplasmer

Tilbagevendende tromboflebitis i øvre og nedre ekstremiteter observeres ofte ved maligne neoplasmer (paraneoplastisk syndrom) og kan være en kilde til lungeemboli (PE). Dette forekommer oftest ved kræft i bugspytkirtlen, lungerne og maven.

Generaliseret septisk proces

Sepsis kompliceres i nogle tilfælde af trombose, som normalt er en manifestation af den hyperkoagulationsfase af dissemineret intravaskulær koagulationssyndrom. Denne omstændighed kan forårsage lungeemboli (PE).

Trombofile tilstande

En trombofil tilstand er en øget tendens i kroppen til intravaskulær trombose, som skyldes en overtrædelse af hæmostasesystemets reguleringsmekanismer. En trombofil tilstand (eller "trombotisk sygdom") kan være medfødt eller erhvervet.

Medfødt trombofili skyldes medfødte defekter i den antikoagulerende forbindelse til hæmostase eller det fibrinolytiske system, og ofte i blodets koagulationssystem. Genetiske lidelser, der prædisponerer for trombose, findes hos 40-60% af patienter med dyb venetrombose. Medfødte trombofile tilstande omfatter:

  • mangel på eller kvalitativ defekt af antitrombin-III (den primære antikoagulant, som er en plasma-cofaktor for heparin og en hæmmer af trombin, faktorerne Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
  • mangel eller kvalitativ defekt af de primære antikoagulantia proteinerne C og S (protein C er en hæmmer af koagulationsfaktorerne VIIIa og Va, accelererer fibrinolyse; protein S, et vitamin K-afhængigt glykoprotein, stimulerer inaktiveringen af faktor Va og VIIIa af protein C); i tilfælde af protein C-mangel er trombose forårsaget af manglende evne til at begrænse aktiviteten af faktorerne V og VIII og fibrindannelse. Denne defekt blev beskrevet i 1981 af Griffin (USA) og observeres i 6-8% af tilfældene af gentagen trombose, hos 3% af patienter med primær dyb venetrombose og hos 0,2% af raske individer, dvs. 10 gange oftere end defekten af antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Mangel på protein S prædisponerer også for trombose på grund af utilstrækkelig hæmning af aktive faktorer V og VIII. En arvelig prædisponering for trombose på grund af protein S-mangel blev beskrevet i 1984 af Komp og Esmon. Denne defekt forekommer hos 1-2% af personer med primær dyb venetrombose i benet;
  • dannelse af patologisk koagulationsfaktor Va, resistent over for virkningen af aktiveret protein C ("APC-resistens af faktor VII"). Faktor V-defekten består i en krænkelse af den molekylære struktur - erstatning af arginin i position 506 i polypeptidkæden med glycin. Denne arvelige defekt er den mest almindelige; den observeres hos personer med primær dyb venetrombose - i 20%, hos personer med hyppige tilbagevendende tromboser - i 52% af tilfældene og blandt den raske befolkning - i 3-7%;
  • Mangel på heparin-cofaktor II. Denne cofaktor blev beskrevet i 1974 af Briginshaw og Shanberg og isoleret i 1981 af Tollefsen. Heparin-cofaktor II har en udtalt antitrombin-effekt, aktiveres af dermatansulfat på overfladen af det vaskulære endotel og er et unikt system til beskyttelse af det vaskulære leje. Ved mangel på heparin-cofaktor II observeres trombofili;
  • mangel på plasminogen og dets aktivator;
  • fibrinogenstrukturdefekt (unormal polymerisering af fibrin forhindrer dets lysis af aktiveret plasminogen); denne defekt forekommer i 0,8% af alle tromboser;
  • Mangel på koagulationsfaktor XII (Hageman-faktor) kan være en årsag til trombofili på grund af dysfunktion i fibrinolysesystemet;
  • Prostacyclinmangel kan være medfødt eller erhvervet. Prostacyclin syntetiseres af endotelet, har en vasodilaterende og antiaggregatorisk effekt; ved prostacyclinmangel observeres en prædisposition for øget blodpladeaggregering og udvikling af trombose;
  • øget aktivitet af blodpladeglykoproteinreceptorer IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) fandt genotypen af disse receptorer P1A1/A2 hos størstedelen af patienter med dyb venetrombose og lungeemboli; øget blodpladeaggregering og blodkoagulation;
  • hyperhomocysteinæmi - forekommer med en hyppighed på 1 pr. 300.000 indbyggere, bidrager til øget blodpladeaggregering og udvikling af trombose. Det er blevet fastslået, at høje niveauer af homocystein i blodet påvises hos 19% af patienter med juvenil venøs trombose.

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom er et symptomkompleks baseret på udviklingen af autoimmune reaktioner og forekomsten af antistoffer mod fosfolipider, der findes på membranerne i blodplader, endotelceller og nervevæv. Antifosfolipidsyndrom er karakteriseret ved en øget tendens til trombose på forskellige steder. Dette skyldes, at antifosfolipidantistoffer undertrykker syntesen af prostacyclin af vaskulære endotelceller, stimulerer syntesen af von Willebrand-faktor, prokoagulerende aktivitet, hæmmer heparinafhængig aktivering af antitrombin III og heparinmedieret dannelse af antitrombin III-trombinkomplekset og forstærker syntesen af blodpladeaktiverende faktor. Der lægges stor vægt på interaktionen mellem antifosfolipidantistoffer og endotelceller i nærvær af beta2-glykoprotein I. På den ene side reducerer dette aktiviteten af beta2-glykoprotein, som har antikoagulerende aktivitet, på den anden side inducerer det apoptose (programmeret celledød), hvilket igen øger endotelets prokoagulerende aktivitet. Antifosfolipidantistoffer interagerer med antikoagulerende proteiner C og S, der udtrykkes på membranen af endotelceller. Alle ovenstående omstændigheder fører til dannelsen af venøse og arterielle tromboser.

Risikofaktorer for lungeemboli (PE)

Risikofaktorer, der prædisponerer for udvikling af venøs trombose og lungeemboli:

  • langvarig sengeleje og hjertesvigt (på grund af langsommere blodgennemstrømning og udvikling af venøs overbelastning);
  • massiv diuretisk behandling (overdreven diurese fører til dehydrering, en stigning i hæmatokrit og blodviskositet);
  • polycytæmi og nogle typer hæmoblastoser (på grund af det høje indhold af røde blodlegemer og blodplader i blodet, hvilket fører til hyperaggregering af disse celler og dannelse af blodpropper);
  • langvarig brug af hormonelle præventionsmidler (de øger blodkoagulationen);
  • systemiske bindevævssygdomme og systemisk vaskulitis (ved disse sygdomme observeres øget blodkoagulation og blodpladeaggregering);
  • diabetes mellitus;
  • hyperlipidæmi;
  • åreknuder (der skabes betingelser for venøs blodstase og dannelse af blodpropper);
  • nefrotisk syndrom;
  • permanent centralt venekateter;
  • slagtilfælde og rygmarvsskader;
  • ondartede neoplasmer og kemoterapi mod kræft.

Patogenesen af lungeemboli (PE)

Ifølge VB Yakovlev (1988) er kilden til emboli lokaliseret i 64,1% af tilfældene i venerne i underekstremiteterne, i 15,1% - i bækken- og iliacvenerne, i 8,8% - i hulrummene i højre hjertehalvdel. Følgende patofysiologiske mekanismer udvikler sig ved lungeemboli.

Akut pulmonal hypertension

En signifikant stigning i pulmonalarterietrykket er den vigtigste patogenetiske faktor ved lungeemboli (PE) og er forbundet med en stigning i pulmonal vaskulær modstand. Høj pulmonal vaskulær modstand skyldes igen følgende faktorer:

  • et fald i det samlede tværsnitsareal og kapaciteten af det pulmonale vaskulære leje på grund af obstruktion af lungearterien af en trombe;
  • generaliseret spasme af prækapillærer og arterioler i lungearteriesystemet på grund af alveolær hypoxi og hypoxæmi;
  • frigivelse af serotonin fra blodpladeaggregater i tromber og emboli; serotonin forårsager spasmer i lungearterien og dens grene;
  • Forstyrrelse i forholdet mellem endotel vasodilaterende og vasokonstriktorfaktorer i retning af sidstnævntes dominans. Endotelet producerer biologisk aktive stoffer, der regulerer vaskulær tonus, herunder lungearterien - prostacyclin, eudotel afslappende faktor og endoteliner.

Prostacyclin er et prostaglandin, der er en metabolit af arachidonsyre. Det har betydelige vasodilatoriske og antiaggregatoriske virkninger.

Endotelrelakserende faktor produceres af intakt endotel, er nitrogenoxid (NO), stimulerer guanylatcyklase i vaskulære glatte muskelceller, øger indholdet af cyklisk guanosinmonofosfat i dem, udvider blodkarrene og reducerer blodpladeaggregering.

Endoteliner produceres af det vaskulære endotel, inklusive det pulmonale endotel, såvel som det bronkiale endotel (Gruppi, 1997) og forårsager betydelig vasokonstriktion og øget blodpladeaggregering. Ved PE falder produktionen af prostacyclin og endotelrelakserende faktor, og syntesen af endoteliner aktiveres betydeligt, hvilket fører til spasmer i lungearterien og dens grene og dermed til udvikling af pulmonal hypertension.

Overbelastning af højre hjerte

Tromboembolisme i store grene af lungearterien ledsages af en kraftig stigning i trykket i lungearterien, hvilket skaber en betydelig stigning i modstanden mod udstødning af blod fra højre ventrikel. Dette fører til udvikling af akut pulmonal hjertesygdom, som kan kompenseres (uden tegn på højre ventrikel svigt) eller dekompenseres (akut højre ventrikel svigt).

Ved massiv emboli (75% eller mere) øges modstanden i lungearteriesystemet så markant, at højre ventrikel ikke er i stand til at overvinde den og sikre normal hjertevolumen. Dette bidrager til udviklingen af arteriel hypotension (med en samtidig stigning i det centrale venetryk).

Alveolær hypoxi og arteriel hypoxæmi

Ved lungeemboli (PE) kan der udvikles moderat alveolær hypoxi, som er forårsaget af:

  • bronkospasme i det berørte område (på grund af reflekseffekter på bronkialmusklerne, samt på grund af frigivelse af bronkospasmemediatorer - leukotriener, histamin, serotonin);
  • kollaps af lungens respiratoriske sektioner i det patologiske fokus (på grund af manglende perfusion og forstyrrelse af produktionen af alveolært overfladeaktivt stof).

Arteriel blodiltmætning ved lungeemboli (PE) er normalt reduceret, hvilket resulterer i arteriel hypoxæmi. Det skyldes intrapulmonal shuntning af ikke-iltet blod fra højre mod venstre i det berørte område (omgåelse af lungearteriesystemet), samt nedsat perfusion af lungevæv.

Reflekseffekter på det kardiovaskulære system

Lungeemboli (PE) forårsager udviklingen af en række patologiske reflekser, der påvirker det kardiovaskulære system negativt. Disse er den pulmonal-koronare refleks (spasmer i koronararterierne), den pulmonal-arterielle refleks (udvidelse af arterierne og et fald i blodtrykket, nogle gange fører til kollaps) og den pulmonal-kardiale refleks (udvikling af alvorlig bradykardi, og i alvorlige tilfælde er endda reflekshjertestop muligt).

Nedsat hjertevolumen

Et fald i hjertets minutvolumen bestemmer i høj grad de kliniske symptomer på lungeemboli (PE). Det er forårsaget af mekanisk obstruktion af det pulmonale karsystem og det deraf følgende fald i blodgennemstrømningen til venstre ventrikel, hvilket også fremmes af et fald i højre ventrikel's funktionelle reserver. Et refleksfald i arterielt tryk spiller også en vigtig rolle i at reducere hjertets minutvolumen.

Et fald i hjertets minutvolumen ledsages af et fald i blodgennemstrømningen i vitale organer - hjernen, nyrerne såvel som i koronararterierne, og ofte udviklingen af chok.

Udvikling af lungeinfarkt

Ifølge Moser (1987) opstår lungeinfarkt ikke ofte - i mindre end 10% af tilfældene af lungeemboli (PE). Schlant og Alexander (1995) indikerer, at lungeinfarkt opstår, når distale embolier forårsager fuldstændig okklusion af en gren med lille diameter af lungearterien. Ved akut proksimal lungeemboli er infarkt sjældent. Dette skyldes, at lungeparenkym forsynes med ilt fra fire kilder: luftvejene, lungearterierne, kollateral blodgennemstrømning fra bronkialarterierne og omvendt diffusion fra lungevenerne. Men med en forudgående regional forstyrrelse af blodgennemstrømningen i bronkialarterierne forekommer lungeinfarkt ved lungeemboli (PE) meget oftere. Venstre ventrikel svigt, mitralstenose og kronisk obstruktiv lungesygdom prædisponerer også for udvikling af lungeinfarkt.

Et fald i produktionen af overfladeaktive stoffer spiller en vigtig rolle i udviklingen af lungeinfarkt.

Ved lungeemboli (PE) aktiveres fibrinolyse i de første dage, og friske tromboembolier begynder at opløses. Denne proces fortsætter i cirka 10-14 dage. Fuldstændig lysis af tromber i lungearterien sker inden for et par uger. Imidlertid lyseres ikke alle embolier - nogle gange organiseres tromben hurtigt, og dens lysis bliver umulig. Efterhånden som mikrocirkulationen i lungerne forbedres, genoprettes produktionen af overfladeaktive stoffer, hvilket bidrager til den hurtige forsvinden af patomorfologiske og kliniske manifestationer af lungeinfarkt.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.