Lungemboli (PE): årsager og patogenese

Årsager til lungeemboli

Deep venetrombose i underbenet

Dyb venetrombose i underbenet er en meget almindelig årsag til lungeemboli (PE). Den årlige forekomst af dyb venetrombose i underbenet er 100 pr. 100 000 indbyggere. Han er ofte ledsaget af en inflammatorisk proces - tromboflebitis, hvilket i høj grad øger risikoen for lungeemboli (PE) er ofte en blodprop af både dybe og overfladiske vener i underbenet. Fordeling af den trombotiske proces med overfladiske og dybe vener i underbenet i den femorale vene sker gennem en stor saphenavene låret. Oprindeligt trombe har en diameter mindre end diameteren af de femorale vener, forøger hovedsageligt i længde ( "flydende trombe"), og ikke blokerer hulrummet i blodgennemstrømningen vene i venerne i denne periode er lagret, men sandsynligheden for frigørelse af trombe fragment og udvikling af lungeemboli (PE) er meget stor.

Det er meget farligt trombotiske proces cirka overgangen fra dyb venøs popliteal vene på skinnebenene, som thrombus diameter mindre popliteale vene og dets fragment kan let trænge i vena cava inferior og derefter ind i lungearterien.

Trombose i det nedre vena cava system

Ifølge VB Yakovlev (1995) er trombose i det inferiora vena cava-system kilde til emboli i lungearterien hos 83,6% af patienterne. Som regel opstår emboli fra trombierne af de popliteale femoral- og femorale-ilio-kavalsegmenter, der danner (ikke forbundet med karvæggen). Mobilisering af disse blodpropper og fremmer adskillelsen af fragmentet øget tryk i dyb vene-systemet (reduktion af musklerne i underekstremiteterne, afføring, abdominal muskel stamme).

Den primære trombotiske proces kan lokaliseres i iliac venerne (generelt, eksternt eller internt), hvorfra trombusfragmentet træder ind i den nedre hule vene og derefter ind i lungearterien.

Ifølge Rich (1994), 50% af tilfældene af dyb venetrombose iliofemorale segment forværres lungeemboli (PE), mens dyb venetrombose shin - op til 5%.

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganer og blodårer i en række tilfælde kompliceres af trombose og lungeemboli i lungearterien (PE).

Sygdomme i det kardiovaskulære system

Hos 45-50% af patienter med lungeemboli (PE) er der sygdomme i det kardiovaskulære system, der er stærkt prædisponerende for udviklingen af trombi og emboli i lungearterien. Sådanne sygdomme er:

• Reumatisme, især i den aktive fase, med tilstedeværelsen af mitralstenose og atrieflimren;
• infektiv endokarditis;
• hypertensive sygdom;
• iskæmisk hjertesygdom (sædvanligvis transmural eller subendokardial myokardieinfarkt);
• alvorlige lækageformer af ikke-reumatisk myocarditis
• kardiomyopati.

I alle disse tilfælde opstår lungeemboli (PE), når den primære proces og dermed kilden til tromboembolisme er lokaliseret i højre hjerte og øvre vena cava, hvilket er relativt sjældent.

Ondartede neoplasmer

Tilbagevendende thrombophlebitis øvre og nedre ekstremiteter ses ofte i maligne tumorer (paraneoplastisk syndrom) og kan være kilden til lungeemboli (PE). Ofte sker det med kræft i bugspytkirtlen, lungerne, maven

Den generelle septiske proces

Sepsis i en række tilfælde kompliceres af trombose, hvilket normalt er en manifestation af hyperkoaguleringsfasen af syndromet af dissemineret intravaskulær koagulering. Denne kendsgerning kan forårsage lungeemboli (PE).

Trombofile betingelser

Trombofil tilstand er en øget tendens i kroppen til intravaskulær trombose, som skyldes en krænkelse af regulatoriske mekanismer i hemostasystemet. Trombofil tilstand (eller "trombotisk sygdom") kan være medfødt eller erhvervet.

Medfødt trombofili er forårsaget af medfødte defekter i antikoagulerende hæmostase eller fibrinolytisk system og også ofte i blodkoagulationssystemet. Hos 40-60% af patienterne med dyb venetrombose er der genetiske lidelser, der prædisponerer for trombose. Medfødte trombofile tilstande omfatter:

• mangel eller en kvalitativ defekt af antithrombin-III (primær antikoagulant er plasma heparin cofaktor og inhibitor af thrombin, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• eller kvalitativ mangel primær defekt antikoagulantproteiner C og S (protein C er en inhibitor af koagulationsfaktorerne Va og Villa, accelerere fibrinolyse, protein S, vitamin K-afhængigt glycoprotein, der stimulerer inaktivering af faktor Va og Villa protein C); med en mangel på protein C er årsagen til thrombose manglende evne til at begrænse aktiviteten af faktor V og VIII og fibrinogenese. Denne defekt blev beskrevet i 1981 af Griffin (USA) og observeres i 6-8% af tilfældene af tilbagevendende trombose, 3% af patienterne med primær dyb venetrombose og i 0,2% af sunde individer, dvs. 10 gange oftere end defekten af antithrombin-III (LI Patrushev, 1998). Protein S-mangel predisponerer også for trombose på grund af utilstrækkelig inhibering af aktive faktorer V og VIII. Arvelig prædisponering for thrombose som følge af mangel på protein S blev beskrevet i 1984 af Comp og Esmon. Denne defekt forekommer hos 1-2% af patienterne med primær dyb venetrombose i underbenet;
• dannelsen af den patologiske koagulationsfaktor Va, resistent over for virkningen af aktiveret protein C ("APC-resistens af faktor VII). Fejlen fra faktor V er en overtrædelse af den molekylære struktur-udskiftning af arginin i position 506 af polypeptidkæden med glycin. Denne arvelige defekt er den hyppigste; Det observeres hos personer med primær trombose - hos 20% hos personer med hyppig tilbagevendende trombose - i 52% af tilfældene og blandt en sund population - i 3-7%;
• mangel på cofactor heparin P. Denne cofactor blev beskrevet i 1974 af Briginshou og Shanberg, isoleret i 1981 af Tollefsen. Kofaktoren for heparin II har en udtalt antithrombin effekt, aktiveres af dermatan-sulfat på overfladen af det vaskulære endotel og er en slags system til beskyttelse af vaskulærlaget. Med en mangel på cofaktor heparin II observeres thrombofili;
• mangel på plasminogen og dets aktivator;
• en defekt i strukturen af fibrinogen (unormal polymerisation af fibrin forhindrer dets lys ved aktiveret plasminogen); denne defekt forekommer i 0,8% af alle trombotiske tilfælde;
• Coagulationsfaktor XII-mangel (Hageman-faktor) kan forårsage trombofili på grund af nedsat funktion af fibrinolysesystemet;
• Underskuddet af prostacyclin kan være medfødt eller erhvervet. Prostacyclin syntetiseres af endothelium, har en vasodilaterende og antiaggregationsvirkning; med et underskud af prostacyclin er der en forudsætning for en stigning i blodpladeaggregering og udvikling af thromboser;
• øget aktivitet af glycoproteinreceptorer af blodplader IIb / IIIa. S. N. Tereshchenko et al. (1998) fandt genotypen af disse P1A1 / A2 receptorer hos de fleste patienter med dyb venetrombose og PE; aggregering af blodplader og koagulerbarhed af blodet øges samtidig;
• hyperhomocysteinæmi - forekommer med en frekvens på 1 pr. 300.000 indbyggere, bidrager til en stigning i blodpladeaggregering og udvikling af trombose. Det blev konstateret, at et højt niveau af homocystein i blodet er påvist hos 19% af patienterne med juvenil venøs trombose.

Antiphospholipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom - et symptom, som er baseret på udviklingen af autoimmune reaktioner og fremkomsten af antistoffer til phospholipider er til stede på blodplademembraner, endothelceller, nervevæv. I antifosfolipidsyndrom der en øget tendens til thrombose forskellige steder. Dette skyldes, at antiphospholipidantistoffer inhiberer prostacyclin syntese af vaskulære endotelceller, stimulerer syntesen af vWF, prokoagulerende aktivitet, geparinzavisimuyu inhibere aktivering af antitrombin III og antitrombin dannelse geparinooposredovannoe III-thrombin kompleks, forbedre syntesen af blodpladeaktiverende faktor. Tillægges stor betydning omsættes fosfolipidantistoffer og endotelceller i nærvær af beta2-glycoprotein I. På den ene side er det reducerer aktiviteten af beta2-glycoprotein besidder antikoagulerende aktivitet, på den anden side - inducerer apoptose (programmeret celledød), hvilket igen øger prokoagulerende aktivitet af endotelet. Antiphospholipidantistof reagerer med antikoagulerende proteiner C og S, udtrykt på membranen af endotelceller. Alle ovennævnte omstændigheder fører til dannelse af venøs og arteriel trombose.

Risikofaktorer for lungeemboli (PE)

Risikofaktorer prædisponerer for udvikling af venøs trombose og PE:

• langvarig sengeluft og hjertesvigt (på grund af forsinkelsen af blodgennemstrømning og udvikling af venøs trængsel);
• massiv diuretisk behandling (rigelig diurese fører til dehydrering, øget hæmatokrit og blodviskositet);
• polycytæmi og nogle typer hæmoblastose (på grund af det høje indhold af røde blodlegemer og blodplader i blodet, hvilket fører til hyperaggregation af disse celler og dannelse af trombier);
• langvarig brug af hormonelle præventionsmidler (de øger blodkoagulabiliteten)
• systemiske bindevævssygdomme og systemisk vaskulitis (med disse sygdomme er der en forøgelse af blodkoagulabilitet og blodpladeaggregering);
• diabetes mellitus
• gingival lipidæmi;
• åreknuder (betingelser for stasis af venøst blod og dannelse af blodpropper er skabt);
• nefrotisk syndrom;
• permanent kateter i den centrale vene;
• slagtilfælde og rygmarvsskader;
• Maligne neoplasmer og kemoterapi til kræft.

Patogenese af lungeemboli (PE)

Ifølge VB Yakovlev (1988), kilden til emboli lokaliseret i 64,1% af tilfældene i venerne i benene, i 15,1% - i bækkenområdet og iliakale vener, 8,8% - i de rigtige hjerte hulrum. Ved pulmonal tromboembolisme udvikles følgende patofysiologiske mekanismer.

Akut lunghypertension

En signifikant stigning i pulmonal arterie-tryk er den vigtigste patogenetiske faktor for lungeemboli (PE) og er forbundet med en forøgelse af lungekarternes resistens. Til gengæld skyldes pulmonale fartøjers høje modstand følgende faktorer:

• et fald i det samlede tværsnitsareal og kapaciteten af den lunge vaskulære seng som følge af lunge arterie thrombus obstruktion;
• generaliserede spasmer af precapillarier og arterioler i lungearteriesystemet på grund af alveolær hypoxi og hypoxæmi;
• frigivelse af serotonin fra aggregater af blodplader i trombi og emboli; serotonin forårsager en spasme i lungearterien og dens grene
• en forstyrrelse i forholdet mellem endotel-vasodilaterende og vasokonstrictorfaktorer over for sidstnævnte dominans. Endothel producerer biologisk aktive stoffer, der regulerer tone i karrene, herunder lungearterien - prostacyclin, eudothelial relaxing factor og endothelin.

Prostacyclin er prostaglandin, som er en metabolit af arachidonsyre. Det har en signifikant vasodilator og antiaggregatorisk effekt.

Endotel afslappende faktor produceret intakt endotel er nitrogenoxid (NO), stimulerer guanylatcyclase i vaskulære glatte muskelceller, stigninger i cyklisk GMP, udvider blodkarrene og nedsætter blodpladeaggregering.

Endotheliner produceres af endothelium af fartøjer, herunder lunge- og bronchial endothelium (Gruppi, 1997) og forårsager signifikant vasokonstriktion og forøget blodpladeaggregering. Når PE nedsætter produktionen af prostacyclin og endotel afslappende faktor, og væsentligt aktiverede syntesen af endoteliner, hvilket fører til en krampe i lungepulsåren og dets filialer og derfor udvikling af pulmonal hypertension.

Overbelastning af højre hjerte

Tromboembolisme af lungearteriets store grene ledsages af en kraftig stigning i trykket i lungearterien, hvilket skaber en signifikant øget modstand mod udvisning af blod fra højre ventrikel. Dette fører til udvikling af et akut pulmonalt hjerte, som kan kompenseres (uden tegn på højre ventrikulær svigt) eller dekompenseret (akut retrikulær svigt).

Med massiv emboli (75% eller mere) stiger modstanden i lungearteriesystemet så signifikant, at højre ventrikel ikke er i stand til at overvinde det og giver en normal hjerteudgang. Dette bidrager til udviklingen af arteriel hypotension (med samtidig stigning i centralt venetryk).

Alveolær hypoxi og arteriel hypoxæmi

Med lungeemboli (PE) kan moderat alveolær hypoxi udvikle sig, hvilket skyldes:

• bronkospasme i det berørte område (i forbindelse med reflekseffekter på bronchiale muskler samt på grund af frigivelse af mediatorer bronchospasme - leukotriener, histamin, serotonin);
• et fald i lungens respiratoriske dele i det patologiske fokus (på grund af manglende perfusion og en krænkelse af alveolær overfladeaktivt produktionen).

Mætning af arterielt blod med ilt under lungeemboli (PE) reduceres sædvanligvis - arteriel hypoxæmi udvikler sig. Det skyldes perigrural pulmonal shunting af ikke-iltet blod fra højre til venstre i det berørte område (omgå lungearteriesystemet) såvel som ved et fald i perfusion af lungevæv.

Reflekseffekter på hjerte-kar-systemet

Tromboembolisme i lungearterien (PE) forårsager en række patologiske reflekser, der påvirker kardiovaskulærsystemet negativt. Denne pulmonal koronar refleks (spasmer i koronararterierne), pulmonal arteriel refleks (dilatation af arterier og blodtryksfald, undertiden til det punkt af sammenbrud), pulmonal-kardial refleks (udvikling af bradykardi, i alvorlige tilfælde kan endda refleks hjertestop).

Mindsket hjerteudgang

Reduktion af hjerteffekt bestemmer i vid udstrækning de kliniske symptomer på lungeemboli (PE). Det skyldes mekanisk obstruktion af den lunge vaskulære seng og et fald i blodgennemstrømningen til venstre ventrikel, hvilket også ledsages af et fald i de retlige ventrikels funktionelle reserver. En vigtig rolle i at reducere hjerteudgang er også spillet ved et refleksfald i blodtrykket.

Reduktion af hjerteproduktion ledsages af et fald i blodgennemstrømningen i vitale organer - hjernen, nyrerne, samt i kranspulsårerne og ofte udviklingen af chok.

Udvikling af et hjerteanfald

Ifølge Moser (1987) udvikler lungeinfarkt ofte ikke mindre end 10% af lungeemboli (PE) tilfælde. Schlant og Alexander (1995) indikerer, at et lungeinfarkt opstår, når den distale emboli forårsager en fuldstændig blokering af lungearterørgrenen med små diameter. Ved akut proksimal lungemboli er infarkt sjældent. Dette skyldes det faktum, at lungeparenchyma tilvejebringes af oxygen fra fire kilder: luftveje, lungearterier, sikkerhedsblodstrøm fra bronchiale arterier, invers diffusion fra lungerne. Men med den tidligere regionale forstyrrelse af blodgennemstrømningen i bronchiale arterier forekommer lungeinfarkt med lungeemboli (PE) signifikant oftere. Udviklingen af lungeinfarkt er også prædisponeret for venstre ventrikulær svigt, mitral stenose, kronisk obstruktiv lungesygdom.

En vigtig rolle i udviklingen af lungeinfarkt spilles af reduktionen af overfladeaktive produktionen.

Med lungeemboli (PE) aktiveres fibrinolyse i de tidlige dage, og frisk tromboembolisme begynder at opløses. Denne proces varer ca. 10-14 dage. Komplet lys af blodpropper i lungearterien opstår inden for få uger. Imidlertid lyser ikke alle embolier - undertiden er trombusen hurtigt organiseret, og dens lys bliver umulig. Efterhånden som mikrocirkulationen forbedres, genoprettes produkterne af det overfladeaktive middel i lungerne, hvilket bidrager til den hurtige forsvinden af patomorfologiske og kliniske manifestationer af et lungeinfarkt.