Kronisk pancreatitis - Diagnose

Diagnose af kronisk pankreatitis præsenterer betydelige vanskeligheder på grund af bugspytkirtlens anatomiske placering, dens tætte funktionelle forbindelse med andre organer i mave-tarmkanalen og manglen på enkle og pålidelige forskningsmetoder.

Metoden til koprologisk undersøgelse har ikke mistet sin betydning, især hvis den udføres gentagne gange (3-4-5 gange eller mere med korte intervaller) - i dette tilfælde bliver resultaterne af undersøgelsen mere pålidelige. Baseret på resultaterne af den koprologiske undersøgelse er det muligt at bedømme tilstanden af fordøjelsesprocessen, som i høj grad afhænger af bugspytkirtlens funktion. Ved pankreatogene fordøjelsesforstyrrelser er fordøjelsen af fedt mest forringet (da det udelukkende forekommer på grund af pankreatisk lipase), derfor afslører den koprologiske undersøgelse i disse tilfælde primært steatorrhea og i mindre grad kreato- og amylorrhea.

Metoder til bestemmelse af bugspytkirtelenzymer i blodserum og urin er blevet meget anvendt i praktisk medicin til diagnosticering af bugspytkirtelsygdomme.

De vigtigste fordele ved disse metoder er deres relative enkelhed og arbejdsintensive karakter.

Bugspytkirtelenzymer kommer ind i blodbanen på flere måder: for det første fra kirtelens sekretoriske kanaler og kanaler, for det andet fra acinære celler ind i interstitielvæsken og derfra ind i lymfen og blodet (det såkaldte enzymundvigelsesfænomen), for det tredje forekommer absorptionen af enzymer i de proximale dele af tyndtarmen.

En stigning i niveauet af enzymer i blod og urin opstår, når der er en hindring for udstrømningen af bugspytkirtlsekret og en stigning i trykket i bugspytkirtelkanalerne, hvilket fører til død af sekretoriske celler. Et tegn på forværring af kronisk pankreatitis kan kun være en signifikant stigning i amylaseaktiviteten i urinen - ti gange, da en let eller moderat stigning i denne indikator også findes i andre akutte sygdomme i maveorganerne. Mange forfattere lægger større vægt på bestemmelse af enzymer i blodserum, oftere udføres en undersøgelse af amylaseniveauet, sjældnere - trypsin, trypsinhæmmer og lipase.

Det skal bemærkes, at amylaseindholdet i urinen afhænger af nyrefunktionens tilstand, derfor bestemmes den såkaldte amylase-kreatin clearance (eller koefficient) i tvivlstilfælde med nedsat nyrefunktion og tegn på forværring af kronisk pankreatitis.

Af stor betydning for vurderingen af bugspytkirtlens tilstand ved kronisk pankreatitis er studiet af den eksokrine funktion, hvis grad og art af lidelsen kan bruges til at vurdere sygdommens sværhedsgrad.

Den mest almindelige metode til dato er fortsat duodenalsondering ved hjælp af forskellige stimulanter af bugspytkirtelsekretion: secretin, pancreozymin eller cerulein (tacus). Ved kronisk pankreatitis ses et fald i bicarbonater og alle enzymer, især i alvorlige former.

For at undersøge bugspytkirtlens endokrine funktion med normale fasteblodglukoseniveauer anvendes en glukosetolerancetest. Ved forhøjede fasteblodglukoseniveauer udføres en undersøgelse af den såkaldte sukkerprofil.

Røntgenmetoder anvendes i vid udstrækning til diagnosticering af pankreatitis. Nogle gange, selv på almindelige billeder af bughulen, er det muligt at detektere normalt små områder med forkalkning i bugspytkirtlen (forkalkede områder af tidligere nekrosezoner, sten i kirtelkanalerne).

Duodenografi under kunstig hypotension af tolvfingertarmen, som gør det muligt at detektere en forstørrelse af bugspytkirtelhovedet og ændringer i BSD, har ikke mistet sin diagnostiske værdi den dag i dag.

Karakteristiske tegn på røntgenbilledet af skade på bugspytkirtelhovedet under duodenografi:

• øget udfoldning af duodenalslyngen,
• en fordybning på den indre væg af dens nedadgående del,
• Frostbergs tegn - deformation af den indre kontur af den nedadgående del af tolvfingertarmen i form af et spejlbillede af tallet 3,
• dobbelt kontur af den indre væg ("culio-symptom") og ujævnhed af tolvfingertarmens indre kontur.

I modsætning til pancreatitis afslører en tumor i bugspytkirtlens hoved en fordybning på et begrænset område af tolvfingertarmenes indre kontur, stivhed og sårdannelse af dens væg.

For en mere detaljeret undersøgelse af BSD-området, den terminale del af den fælles galdegang og tilstanden af bugspytkirtelgangene anvendes ERCP. Metoden er teknisk kompleks og ikke sikker: i 1-2% af tilfældene giver den alvorlige komplikationer, så den bør kun anvendes til alvorlige indikationer (differentialdiagnostik mellem en tumor osv.), men den er af stor betydning, især når differentialdiagnostik af kronisk pankreatitis og bugspytkirtelkræft er nødvendig. Der findes information i litteraturen om, at ERCP giver pålidelig information ved kronisk pankreatitis i 94% af tilfældene, ved stenose af BSD - i 75-88,8%, maligne læsioner - i 90%.

Ifølge pankreatogrammet omfatter tegnene på kronisk pankreatitis deformation af hovedkanalens konturer, ujævnheder i dens lumen med områder med stenose og dilatation (perleformet), ændringer i de laterale kanaler, blokering af små kanaler (første og anden orden) med dannelse af cystiske dilatationer, heterogenitet i kontrasten af kirtelsegmenterne og nedsat tømning af hovedkanalen (accelereret - mindre end 2 minutter, langsom - mere end 5 minutter).

Kontrastmidlet injiceres i bugspytkirtelgangene ved hjælp af et duodenofibroskop gennem en kanyle i en mængde på 3-6 ml. Injektion af et større volumen bør undgås, da dette øger det intraduktale tryk, hvilket igen kan forårsage en forværring af pankreatitis, helt op til udvikling af nekrose.

I diagnostisk komplekse tilfælde er selektiv angiografi indiceret. Trods dens betydelige informationsindhold har denne metode meget begrænset klinisk anvendelse på grund af undersøgelsens kompleksitet, primært til differentialdiagnostik ved neoplastiske processer og ved alvorlige, smertefulde former for kronisk pancreatitis. I øjeblikket er der identificeret en række grundlæggende angiografiske tegn på kronisk pancreatitis: ujævn forsnævring af lumen i arterier og vener, ruptur af arterier; forskydning af arterier og vener, der opstår på grund af en forøgelse af kirtelstørrelsen og den adhæsive proces, der forekommer i det omgivende væv; styrkelse eller svækkelse af bugspytkirtlens vaskulære mønster; ophobning af kontrastmiddel i bugspytkirtlen; forstørrelse af en del af eller hele organet. Ved bugspytkirtelcyster afslører angiogrammer et område, der er fuldstændig blottet for kar.

CT er af stor betydning i diagnosen og differentialdiagnosen af pancreatitis. Med dens hjælp genkendes tumor- og inflammatoriske processer i bugspytkirtlen med en nøjagtighed på op til 85%. Ved kronisk pancreatitis er CT's følsomhed 74%.

I de senere år er ultralyd af bugspytkirtlen blevet meget anvendt i klinisk praksis. Det skal understreges, at dette er en af de få metoder, der ikke er arbejdskrævende og ikke byrdefuld for patienten. Diagnosen kronisk pancreatitis stillet på baggrund af ultralyd falder sammen med den endelige kliniske diagnose i 60-85% af tilfældene.

De vigtigste ultralydstegn på bugspytkirtelpatologi er ændringer i strukturen, hvor ekkosignalerne er af lav (på grund af parenkymatødem) eller øget (på grund af fibrøs omstrukturering af parenkymet) intensitet; ændringer i størrelse (begrænsede eller diffuse); ændringer i kontur, som kan være slørede (på grund af inflammation, ødem), ujævne, takkede (ved kronisk inflammation, tumor) eller konturerede (med en cyste, absces, tumor).

Instrumentelle undersøgelsesmetoder er af stor betydning for at bestemme arten og omfanget af skader på bugspytkirtlen. Hver af dem har sine egne diagnostiske muligheder og giver visse oplysninger. Derfor bør patientens undersøgelse baseres på den komplekse anvendelse af disse metoder.

Diagnostik bør begynde med simple og ubesværede undersøgelser for patienten, såsom ultralyd, duodenografi under kunstig hypotension. Det skal tages i betragtning, at ultralyd og CT giver næsten identisk information. Ved klar ultralydsvisualisering af bugspytkirtlen er CT uhensigtsmæssig. I uklare tilfælde, med mistanke om volumetrisk læsion af BSD og den terminale del af den fælles galdegang, skal ERCP og selektiv angiografi inkluderes i undersøgelsesplanen.

Laboratorieundersøgelse

Obligatoriske eksamensmetoder

• Fuldstændig blodtælling: øget ESR, leukocytose med et skift til venstre under eksacerbation.
• Generel urinanalyse: tilstedeværelse af bilirubin, fravær af urobilin i pseudotumorvarianten (ikterisk); stigning i α-amylase under eksacerbation, fald i den skleroserende form med nedsat eksokrin funktion (normal 28-160 mg/dl).
• Biokemisk blodprøve: i tilfælde af eksacerbation - forhøjet indhold af α-amylase (normal 16-30 g/hcl), lipase (normal 22-193 U/l), trypsin (normal 10-60 μg/l), y-globuliner, sialinsyrer, seromucoid, bilirubin på grund af den konjugerede fraktion i den ikteriske form; glukose i tilfælde af endokrine funktionsforstyrrelser (skleroserende form); nedsat albuminniveau i tilfælde af forlænget forløb af den skleroserende form.
• Undersøgelse af bugspytkirtlens eksokrine funktion:

Bestemmelse af enzymer (lipase, α-amylase, trypsin), bicarbonatalkalitet i duodenumindholdet før og efter indføring af 30 ml 0,5% saltsyreopløsning i duodenum: opsaml 6 portioner hvert 10. minut, normalt efter indføring af saltsyre i de første to portioner saft falder enzymkoncentrationen, fra den 3.-4. portion stiger den, i den 6. når den det oprindelige niveau eller overstiger det endda. Ved kronisk pankreatitis med eksokrin insufficiens ses et markant fald i enzymer og bicarbonatalkalitet i alle portioner. Testen udføres ved hjælp af en tokanals gastroduodenalsonde med separat aspiration af mave- og duodenumindhold;

Lasus-test: urintest for hyperaminoaciduri. Ved eksokrin pankreasinsufficiens forstyrres det fysiologiske forhold mellem aminosyrer, der absorberes i tyndtarmen, og som er nødvendigt for deres udnyttelse i leveren; som følge heraf absorberes aminosyrer ikke og udskilles i øgede mængder i urinen. Testen udføres som følger: 30 ml 2% zinksulfatopløsning tilsættes til 30 ml urin, og efter 24 timer afslører mikroskopi af urinen polymorfe krystaller af sort-grå-lilla eller gullig farve i urinsedimentet;

Glykoamylasetest: bestemmelse af niveauet af alfa-amylase i blodet før og 3 timer efter en 50 g glukoseindtagelse. En stigning i koncentrationen af alfa-amylase i blodet på mere end 25% indikerer patologi i bugspytkirtlen;

Prozerin-test: bestemmelse af indholdet af alfa-amylase i urin (normen er 28-160 g/hl) før introduktion af 1 ml 0,06% prozerin-opløsning og hver 0,5 time i to timer efter introduktionen. Niveauet af alfa-amylase i urin efter introduktion af prozerin stiger med 1,6-1,8 gange og vender tilbage til det oprindelige niveau efter 2 timer. Ved mild og moderat kronisk pankreatitis er det initiale niveau af alfa-amylase normalt, efter introduktion af prozerin stiger det mere end 2 gange og vender ikke tilbage til det normale efter 2 timer. Ved forværring af den tilbagevendende form er den initiale koncentration af alfa-amylase over det normale, efter introduktion af prozerin stiger den endnu mere og vender ikke tilbage til det normale efter 2 timer. Ved den skleroserende form er det initiale niveau af alfa-amylase under det normale og stiger ikke efter stimulering.

Secretin-pancreozymin-test: bestemmelse af bikarbonat-alkalinitet og koncentrationen af enzymerne alfa-amylase, lipase og trypsin i det basale duodenale indhold, og derefter intravenøs administration af sekretin i en dosis på 1,5 U/kg kropsvægt (stimulerer sekretion af den flydende del af bugspytkirtelsaften, der er rig på bikarbonat; efter administration udskilles duodenalt indhold inden for 30 minutter); og pancreozymin i en dosis på 1,5 U/kg kropsvægt (stimulerer sekretion af bugspytkirtelenzymer), og duodenalt indhold udtages inden for 20 minutter. Efter administration af sekretin øges mængden af bikarbonater normalt 10-11 gange i forhold til basalniveau, mængden af enzymer i løbet af 20 minutter (flowhastighed) øges efter administration af pancreozymin som følger: alfa-amylase 6-9 gange, lipase 4-5 gange, trypsin 7-8 gange. I den indledende fase af kronisk pankreatitis er der en stigning i indikatorer (hypersekretorisk type), og senere som regel et fald (hyposekretorisk type).

• Undersøgelse af bugspytkirtlens endokrine funktion - glukosetolerancetest: tolerancen er reduceret i sygdommens langsigtede forløb, især i den skleroserende variant.
• Koprocytothramma: salvelignende konsistens, ufordøjet fiber, kreatorrhea, steatorrhea, amylorrhea med svær eksokrin insufficiens.

Nogle læger foreslår at bruge iodolipol-testen som en screeningstest for kronisk pankreatitis . Den er baseret på lipases evne til at nedbryde iodolipol, hvilket resulterer i frigivelse af iodid, som udskilles i urinen. Testen udføres som følger. Patienten urinerer kl. 6 om morgenen, tager derefter 5 ml af en 30% iodolipol-opløsning oralt og skyller den ned med 100 ml vand. Opsaml derefter 4 portioner urin: efter 1, 1,5, 2 og 2,5 timer. Fra hver portion tages 5 ml urin, oxideres den med 1 ml af en 10% svovlsyreopløsning, tilsættes 1 ml af en 2% natriumnitratopløsning og kloroform, og der rystes grundigt. Intensiteten og hastigheden af forekomsten af den røde farve (frit jod) i kloroform tjener som indikatorer for lipaseaktivitet, markeret semi-kvantitativt med 1-4 plusser. Ved normal pankreatisk lipaseaktivitet observeres følgende resultater: 1 portion + eller ±; 2 portioner ++ eller +; 3 portioner +++ eller ++; 4 portioner ++++ eller +++.

Utilstrækkelig lipaseaktivitet og følgelig utilstrækkelig bugspytkirtelfunktion manifesteres ved et signifikant fald i farvningsintensiteten.

• Pancreozymin-test.Hos raske mennesker, når den eksokrine funktion i bugspytkirtlen stimuleres, overstiger niveauet af bugspytkirtelenzymer i blodserum ikke den øvre grænse for normen. I tilfælde af bugspytkirtelpatologi skabes der betingelser for overdreven penetration af enzymer i blodet, derfor forårsager øget aktivitet og dannelse af et stort antal enzymer en stigning i niveauet af fermentæmi. Dette er grundlaget for serumpancreozymin-testen. Om morgenen på tom mave tages 10 ml blod fra patientens vene, pancreozymin administreres gennem den samme nål med en hastighed på 2 U pr. 1 kg kropsvægt i en koncentration på 5 U i 1 ml. Administrationshastigheden af lægemidlet er 20 ml i 5 minutter. Efter pancreozymin administreres sekretin straks med en hastighed på 2 U pr. 1 kg kropsvægt med samme hastighed. 1 og 2 timer efter stimulering tages 10 ml blod fra patientens vene. Trypsin, dets inhibitor, lipase og amylase bestemmes i de tre udtagne blodportioner.

En stigning i enzymniveauet på 40 % sammenlignet med baseline betragtes som et positivt testresultat.

Instrumentelle data

Ultralydsundersøgelse af bugspytkirtlen. Karakteristiske tegn på kronisk pankreatitis er:

• heterogenitet i bugspytkirtlens struktur med områder med øget ekogenicitet;
• forkalkning af kirtlen og sten i bugspytkirtlens kanal;
• ujævnt udvidet Wirsungs kanal;
• forstørrelse og komprimering af bugspytkirtelhovedet i pseudotumorformen af sygdommen;
• ujævn kontur af bugspytkirtlen;
• forøgelse/reduktion i størrelsen af bugspytkirtlen;
• diffus stigning i ekogenicitet i bugspytkirtlen;
• begrænset forskydning af kirtlen under vejrtrækning, dens stivhed under palpation;
• smerter under ekkoskopisk kontrolleret palpation i området med kirtelprojektionen;
• fravær af ændringer i ultralyd af bugspytkirtlen i de tidlige stadier af kronisk pankreatitis.

Røntgenundersøgelse(duodenografi under hypotension) giver os mulighed for at opdage følgende karakteristiske tegn:

• forkalkning af bugspytkirtlen på almindelig røntgenbillede (et tegn på kronisk forkalkende pankreatitis);
• udfoldning af tolvfingertarmenes bue eller dens stenose (på grund af en forstørrelse af bugspytkirtelhovedet);
• indrykning på den indre væg af den nedadgående del af tolvfingertarmen; Frostbergs tegn - deformation af den indre kontur af den nedadgående del af tolvfingertarmen i form af et spejlbillede af tallet 3; dobbelt kontur af den bageste væg ("whisker symptom"), ujævnhed af den indre kontur af tolvfingertarmen;
• forstørrelse af det retrogastriske rum (indikerer en forøgelse af størrelsen af bugspytkirtlens krop);
• refluks af kontrastmiddel ind i bugspytkirtelgangen (duodenografi under kompression).

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografiafslører følgende tegn på kronisk pankreatitis:

• ujævn udvidelse af Wirsung-kanalen, dens brudte natur, deformation af konturen;
• sten i bugspytkirtelkanalen;
• heterogenitet i kontrasten af kirtelsegmenter;
• forstyrrelse af tømningen af den primære bugspytkirtelgang.

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse af bugspytkirtlenafsløre et fald eller en stigning i størrelse, ændringer i kirtelens tæthed, forkalkninger, pseudocyster.

Radioisotopscanning af bugspytkirtlenved anvendelse af methionin mærket med selen-75 - karakteriseret ved en stigning eller et fald i dens størrelse, diffus ujævn ophobning af isotopen.

Differentialdiagnose af kronisk pankreatitis

Mavesår: karakteristisk historie, smerter forbundet med fødeindtag, sæsonbestemt eksacerbation, fravær af diarré.

Galdestenssygdom og kolecystitis: kendetegnet ved smerter i højre hypokondrium med bestråling til højre og opad, til ryggen, under højre skulderblad, ømhed ved palpation i højre hypokondrium, Kerrs, Ortners, Murphys symptomer. Ultralyd og kolecystografi udføres for at detektere sten.

Inflammatoriske sygdomme i tyndtarmen og tyktarmen: Karakteriseret ved fravær af udtalte forstyrrelser i bugspytkirtlens ekso- og endokrine funktioner. Til differentialdiagnose anvendes røntgen, endoskopisk undersøgelse af tyktarmen og, hvis indiceret, tyndtarmen samt bakteriologisk undersøgelse af afføring.

Abdominalt iskæmisk syndrom: systolisk mislyde i den epigastriske region og ændringer eller obstruktion af cøliakistammen eller arteria mesenterica superior ifølge aortogrammer.

Kræft i bugspytkirtlen: karakteristiske ændringer observeres under ultralyd, selektiv angiografi, CT, laparoskopi med biopsi.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Kirurg: hvis kirurgisk behandling er nødvendig.
• Onkolog: når der opdages kræft i bugspytkirtlen.
• Endokrinolog: i udviklingen af endokrin insufficiens og diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]