Orbitafrakturer

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Eksplosiv" fraktur af orbitabunden

En "ren" orbitafraktur involverer ikke orbitarand, hvorimod en "blandet" fraktur involverer orbitarand og tilstødende ansigtsknogler. En "blowout" orbitabundsfraktur forårsages normalt af en pludselig stigning i det intraorbitale tryk fra et stød med en genstand større end 5 cm i diameter, såsom en knytnæve eller tennisbold. Fordi orbitas laterale væg og tag normalt kan modstå et sådant stød, involverer frakturen oftest orbitabunden sammen med de tynde knogler, der danner væggene i den infraorbitale fissur. I nogle tilfælde er den mediale orbitavæg også fraktureret. Kliniske manifestationer varierer afhængigt af skadens sværhedsgrad og tidsintervallet mellem skade og undersøgelse.

Symptomer på en eksplosionsfraktur i orbitalbunden

1. Periokulære tegn: kemose, ødem og subkutant emfysem i varierende grad.
2. Anæstesi af infraorbitalnervens udbredelsesområde påvirker det nedre øjenlåg, kinden, næseryggen, det øvre øjenlåg, de øvre tænder og tandkødet, da en "blowout"-fraktur ofte påvirker væggene i infraorbitalfissuren.
3. Diplopi kan være forårsaget af en af følgende mekanismer:
   • Blødning og ødem forårsager kompaktering af orbitavævet mellem den inferiore rectus rectus, de inferiore oblique muskler og periosteum, hvilket begrænser øjeæblets mobilitet. Øjenmobiliteten forbedres normalt, efter at blødningen og ødemet er forsvundet.
   • Mekanisk klemning af den inferiore rectus eller den inferiore oblique muskel eller tilstødende binde- og fedtvæv i frakturområdet. Diplopi er normalt til stede, når man ser både opad og nedad (dobbelt diplopi). I disse tilfælde er traktionstesten og differentiel repositionstest af øjeæblet positive. Diplopi kan efterfølgende aftage, hvis det primært skyldes klemning af bindevæv og fedtvæv, men varer normalt ved, hvis musklerne er direkte involveret i frakturen.
   • Direkte traume på ekstraokulære muskler i kombination med en negativ traktionstest. Muskelfibre regenererer sig normalt, og normal funktion genoprettes inden for 2 måneder.
4. Enoftalmos opstår ved alvorlige frakturer, selvom det normalt viser sig flere dage efter, at hævelsen er begyndt at forsvinde. Uden kirurgisk indgreb kan enoftalmos tiltage i op til 6 måneder på grund af posttraumatisk degeneration og vævsfibrose.
5. Øjenlæsioner (hyphem, vinkelrecession, nethindeløsning) er normalt usædvanlige, men bør udelukkes ved omhyggelig spaltelampeundersøgelse og oftalmoskopi.

Diagnose af eksplosionsfraktur i orbitabunden

1. CT-scanning af den koronale projektion er særligt nyttig til at vurdere omfanget af frakturen samt til at bestemme arten af blødtvævstætheden i sinus maxillaris, som kan være fyldt med orbitalt fedt, ekstraokulære muskler, hæmatom eller polypper, der ikke er relateret til traumet.
2. Hess-testen er nyttig til at vurdere og overvåge dynamikken i diplopi.
3. Det binokulære synsfelt kan vurderes ved hjælp af Lister- eller Golgmann-perimeteren.

Behandling af blastfraktur i orbitabunden

Initialt konservativ og inkluderer antibiotika, hvis bruddet påvirker sinus maxillaris.

Patienten bør frarådes at pudse næse.

Den efterfølgende behandling har til formål at forebygge permanent vertikal diplopi og/eller kosmetisk uacceptabel anoftalmos. Der er tre faktorer, der bestemmer risikoen for disse komplikationer: frakturstørrelse, herniering af orbitaindhold i sinus maxillaris og muskelklemning. Selvom der kan være en vis forvirring omkring karakteristikaene, falder de fleste frakturer i en af følgende kategorier:

• Små revner uden brokdannelse kræver ikke behandling, da risikoen for komplikationer er ubetydelig.
• Frakturer, der påvirker mindre end halvdelen af orbitabunden, med små eller ingen brok og positiv diplopidynamik, kræver heller ikke behandling, før anophthalmos større end 2 mm optræder.
• Frakturer, der involverer halvdelen eller mere af orbitabunden, med inkarceration af orbitaindhold og vedvarende diplopi i oprejst stilling, bør opereres inden for 2 uger. Hvis det kirurgiske indgreb forsinkes, vil resultaterne være mindre effektive på grund af udvikling af fibrøse forandringer i orbita.

Kirurgisk behandlingsteknik

• transkonjunktival eller subciliær hudincision;
• periosteum adskilles og løftes fra orbitabunden, alt fanget orbitalindhold fjernes fra sinus;
• orbitalbundsdefekten genoprettes ved hjælp af et syntetisk materiale såsom supramide, silikone eller teflon;
• periosteumet sys sammen.

CT-scanning viser postoperativ status efter rekonstruktion af højre burstfraktur ved brug af plastimplantat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst"-fraktur af medialvæggen

De fleste frakturer i den mediale orbitaveg er forbundet med frakturer i orbitabunden. Isolerede frakturer er sjældne.

Symptomer på en medial vægfraktur

• Periorbital subkutant emfysem, som normalt udvikler sig under næsepudsning. På grund af muligheden for orbital infektion med bihuleindhold bør man forsøge at undgå denne metode til tømning af næsehulen.
• Ændringer i okulær motilitet, herunder adduktion og abduktion, hvis den mediale rectusmuskel er fanget i bruddet.

Behandlingen involverer frigørelse af det fangede væv og reparation af knogledefekten.

[ 12 ]

Brud på orbitalt tag

Øjenlæger støder sjældent på frakturer i øjenhulen. Isolerede frakturer forårsaget af mindre traumer, såsom at falde på en skarp genstand eller et slag mod øjenbrynet eller panden, er mere almindelige hos små børn. Komplicerede frakturer forårsaget af alvorligt traume kombineret med forskydning af øjenhulens rand samt skader på andre kraniofaciale knogler er mest almindelige hos voksne.

En orbital tagfraktur manifesterer sig inden for få timer som et hæmatom og periokulær kemose, som kan sprede sig til den modsatte side.

Omfattende knogledefekter med nedadgående forskydning af fragmenter kræver normalt rekonstruktive kirurgiske indgreb.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fraktur af orbitas laterale væg

Øjenlæger støder sjældent på akutte frakturer i sidevæggen. Da øjenhulens ydre væg er stærkere end de andre, er dens fraktur normalt kombineret med omfattende ansigtsskader.

Symptomer på lateral vægfraktur

• Forskydning af øjeæblet aksialt eller nedad.
• Store frakturer kan være forbundet med ikke-bruit-relateret okulær pulsation på grund af transmission af cerebrospinalvæskepulsation, hvilket bedst detekteres ved applanationstonometri.

Behandling af lateral vægfraktur

Mindre frakturer kræver muligvis ikke behandling, men det er vigtigt at overvåge patienten for at udelukke muligheden for lækage af cerebrospinalvæsken, som kan føre til meningitis.

[ 16 ], [ 17 ]