Konvulsioner (anfaldssyndrom) hos børn

Konvulsivt syndrom hos børn er en typisk manifestation af epilepsi, spasmofili, toxoplasmose, encephalitis, meningitis og andre sygdomme. Krampe forekommer ved metaboliske forstyrrelser (hypocalcæmi, hypoglykæmi, acidose), endokrinopatier, hypovolæmi (opkastning, diarré) og overophedning.

Mange endogene og eksogene faktorer kan føre til udvikling af anfald: forgiftning, infektion, traume, sygdomme i centralnervesystemet. Hos nyfødte kan anfald være forårsaget af asfyksi, hæmolytisk sygdom, medfødte defekter i centralnervesystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på konvulsivt syndrom

Krampesyndrom hos børn udvikler sig pludseligt. Motorisk excitation opstår. Blikket bliver vandrende, hovedet kastes tilbage, kæberne lukkes. Karakteristisk er de øvre lemmer bøjede i håndleds- og albueleddene, ledsaget af udretning af de nedre lemmer. Bradykardi udvikler sig. Respirationsstop er muligt. Hudens farve ændrer sig, op til cyanose. Derefter, efter en dyb indånding, bliver vejrtrækningen støjende, og cyanose erstattes af bleghed. Krampe kan være kloniske, toniske eller klonisk-toniske af natur, afhængigt af involvering af hjernestrukturer. Jo yngre barnet er, desto oftere observeres generaliserede kramper.

Hvordan genkender man konvulsivt syndrom hos børn?

Konvulsivt syndrom hos spædbørn og småbørn er normalt tonisk-klonisk af natur og forekommer hovedsageligt ved neuroinfektioner, toksiske former for akutte respiratoriske virusinfektioner og akutte tarminfektioner, og sjældnere ved epilepsi og spasmofili.

Krampeanfald hos børn med forhøjet kropstemperatur er sandsynligvis febrile. I dette tilfælde er der ingen patienter med krampeanfald i barnets familie, der er ingen indikationer på kramper i anamnesen med normal kropstemperatur.

Feberkramper udvikler sig normalt mellem 6 måneder og 5 år. De er karakteriseret ved kort varighed og lav frekvens (1-2 gange i løbet af feberperioden). Kropstemperaturen under et anfald er over 38 °C, der er ingen kliniske symptomer på infektiøs skade på hjernen og dens membraner. EEG afslører ikke fokal og anfaldsaktivitet uden for anfaldene, selvom der er tegn på perinatal encefalopati hos barnet.

Feberkramper er baseret på en patologisk reaktion i centralnervesystemet på infektiøs-toksiske effekter med øget hjerneberedskab. Sidstnævnte er forbundet med en genetisk prædisposition for paroxysmale tilstande, mild hjerneskade i den perinatale periode eller er forårsaget af en kombination af disse faktorer. 

Varigheden af et feberanfald overstiger normalt ikke 15 minutter (normalt 1-2 minutter). Normalt forekommer et anfald på feberens højdepunkt og er generaliseret, karakteriseret ved en ændring i hudfarve (bleghed kombineret med forskellige nuancer af diffus cyanose) og vejrtrækningsrytme (den bliver hæs, sjældnere - overfladisk).

Børn med neurasteni og neurose oplever affektive-respiratoriske anfald, hvis oprindelse skyldes anoksi, på grund af kortvarig, spontant ophørende apnø. Disse anfald udvikler sig hovedsageligt hos børn i alderen 1 til 3 år og er konversionsanfald (hysteriske anfald). De forekommer normalt i familier med overbeskyttelse. Anfaldene kan være ledsaget af bevidsthedstab, men børnene kommer hurtigt ud af denne tilstand. Kropstemperaturen under affektive-respiratoriske anfald er normal, der observeres ingen tegn på forgiftning.

Krampeanfald i forbindelse med synkope er ikke livstruende og kræver ikke behandling. Muskelsammentrækninger (kramper) opstår som følge af stofskifteforstyrrelser, normalt saltstofskiftet. For eksempel forklares udviklingen af gentagne, kortvarige kramper, der varer 2-3 minutter mellem 3. og 7. levedag ("femtedagskramper") af et fald i zinkkoncentrationen hos nyfødte.

Ved neonatal epileptisk encefalopati (Ohtahara syndrom) udvikles toniske spasmer, der forekommer i serie både under vågenhed og søvn.

Atoniske anfald er karakteriseret ved fald på grund af et pludseligt tab af muskeltonus. Ved Lennox-Gastaut syndrom mister musklerne, der støtter hovedet, pludselig tonus, hvilket får barnets hoved til at falde. Lennox-Gastaut syndrom debuterer mellem 1 og 8 år. Klinisk er det karakteriseret ved en triade af anfald: tonisk aksial, atypisk absens og myatonisk fald. Anfald forekommer med høj frekvens, og behandlingsresistent status epilepticus udvikles ofte.

West syndrom debuterer i det første leveår (i gennemsnit ved 5-7 måneder). Anfaldene forekommer i form af epileptiske spasmer (fleksor, ekstensor, blandede), der påvirker både aksiale muskler og lemmer. Kort varighed og høj hyppighed af anfald pr. dag, deres gruppering i serier er typisk. Forsinket mental og motorisk udvikling ses fra fødslen.

Akutbehandling af konvulsivt syndrom hos børn

Hvis kramperne ledsages af alvorlige forstyrrelser i vejrtrækning, blodcirkulation og vand-elektrolytbalance, dvs. manifestationer, der direkte truer barnets liv, bør behandlingen begynde med deres korrektion.

For at stoppe kramper foretrækkes lægemidler, der forårsager mindst respirationsdepression - midazolam eller diazepam (seduxen, relanium, relium), samt natriumoxybat. En hurtig og pålidelig effekt opnås ved at administrere hexobarbital (hexenal) eller natriumthiopental. Hvis der ikke er nogen effekt, kan lattergasanæstesi med tilsætning af halothan (fluorothan) anvendes.

I tilfælde af svær respirationssvigt er forlænget mekanisk ventilation indiceret sammen med muskelafslappende midler (helst atracuriumbesilat (tracrium)). Hos nyfødte og spædbørn bør der administreres henholdsvis glukose og calciumglukonat, hvis der er mistanke om hypocalcæmi eller hypoglykæmi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af anfald hos børn

Ifølge de fleste neurologer anbefales det ikke at ordinere langvarig antikonvulsiv behandling efter den første konvulsive paroxysme. Enkeltstående konvulsive anfald, der opstår på baggrund af feber, stofskifteforstyrrelser, akutte infektioner eller forgiftning, kan effektivt stoppes ved at behandle den underliggende sygdom. Monoterapi foretrækkes.

Den primære behandling af feberkramper er diazepam. Det kan anvendes intravenøst (sibazon, seduxen, relanium) i en enkelt dosis på 0,2-0,5 mg/kg (hos små børn, 1 mg/kg), rektalt og oralt (clonazepam) i en dosis på 0,1-0,3 mg/(kg pr. dag) i flere dage efter anfald eller periodisk for at forebygge dem. Til langvarig behandling ordineres phenobarbital (enkelt dosis 1-3 mg/kg) og natriumvalproat normalt. De mest almindelige orale antikonvulsiva omfatter finlepsin (10-25 mg/kg pr. dag), antelepsin (0,1-0,3 mg/kg pr. dag), suxilep (10-35 mg/kg pr. dag) og diphenin (2-4 mg/kg).

Antihistaminer og neuroleptika forstærker effekten af antikonvulsiva. I tilfælde af krampetilstand ledsaget af respirationssvigt og trussel om hjertestop er det muligt at anvende anæstetika og muskelafslappende midler. I dette tilfælde overføres børn straks til kunstig ventilation.

Til antikonvulsive formål på intensiv afdeling anvendes GHB i en dosis på 75-150 mg/kg, hurtigtvirkende barbiturater (natriumthiopental, hexenal) i en dosis på 5-10 mg/kg osv.

Ved neonatale og infantile (afebrile) anfald er de foretrukne lægemidler phenobarbital og diphenin (phenytoin). Den initiale dosis af phenobarbital er 5-15 mg/kg-dag, vedligeholdelsesdosis - 5-10 mg/kg-dag. Hvis phenobarbital ikke virker, ordineres diphenin; den initiale dosis er 5-15 mg/(kg-dag), vedligeholdelsesdosis - 2,5-4,0 mg/(kg/dag). En del af den første dosis af begge lægemidler kan administreres intravenøst, resten - oralt. Ved brug af de angivne doser bør behandlingen udføres på intensivafdelinger, da respirationsstop er muligt hos børn.

Pædiatriske enkeltdosis antikonvulsiva

Forberedelse	Dosis, mg/(kg-dag)
Diazepam (sibazon, relanium, seduxen)	0,2-0,5
Carbamazepin (finlepsin, tegretol)	10-25
Clobazam	0,5-1,5
Clonazepam (Antelepsin)	0,1-0,3
Ethosuximid (suxilep)	10-35
Nitrazepam	0,5-1,0
Phenobarbital	4-10
Phenytoin (diphenin)	4-15
Natriumvalproat (convulex, depakine)	15-60
Lamictal (lamotrigin):
Monoterapi	2-10
I kombination med valproat	1-5

Hypokalcæmiske anfald kan forekomme, når det samlede blodcalciumniveau falder til under 1,75 mmol/l, eller det ioniserede calciumniveau falder til under 0,75 mmol/l. I den nyfødte periode kan anfaldene være tidlige (2-3 dage) og sene (5-14 dage). I løbet af det første leveår er den mest almindelige årsag til hypokalcæmiske anfald hos børn spasmofili, som opstår på baggrund af rakitis. Sandsynligheden for anfaldssyndrom øges ved metabolisk (ved rakitis) eller respiratorisk (typisk for hysteriske anfald) alkalose. Kliniske tegn på hypokalcæmi: tetaniske anfald, apnøiske anfald på grund af laryngospasme, karpopedal spasme, "fødselslægens hånd", positive symptomer på Chvostek, Trousseau, Lust.

Intravenøs langsom (over 5-10 min) administration af 10% opløsning af calciumchlorid (0,5 ml/kg) eller gluconat (1 ml/kg) er effektiv. Administration i samme dosis kan gentages efter 0,5-1 time, hvis kliniske og/eller laboratoriemæssige tegn på hypocalcæmi fortsætter.

Hos nyfødte kan anfald ikke kun forårsages af hypokalcæmi (< 1,5 mmol/l), men også af hypomagnesæmi (< 0,7 mmol/l), hypoglykæmi (< 2,2 mmol/l), hyperbilirubinæmi og pyridoxinmangel (vitamin B6), hvilket kræver akut laboratorieundersøgelse, især hvis der ikke er tid eller tekniske muligheder for at bekræfte diagnostiske versioner.