Hjerterytme- og overledningsforstyrrelser: medicin

Behandling er ikke altid nødvendig; fremgangsmåden afhænger af arytmiens manifestationer og sværhedsgrad. Asymptomatiske arytmier, der ikke er forbundet med høj risiko, kræver ikke behandling, selvom de opstår med forværrede undersøgelsesdata. I tilfælde af kliniske manifestationer kan behandling være nødvendig for at forbedre patientens livskvalitet. Potentielt livstruende arytmier er en indikation for behandling.

Terapien afhænger af situationen. Om nødvendigt ordineres antiarytmisk behandling, herunder antiarytmiske lægemidler, kardioversionsdefibrillering, pacemakerimplantation eller en kombination af disse.

Medicin, der anvendes til behandling af arytmier. De fleste antiarytmiske lægemidler er opdelt i fire hovedklasser (Williams-klassifikationen) afhængigt af deres effekt på elektrofysiologiske processer i cellen. Digoxin og adenosinfosfat er ikke inkluderet i Williams-klassifikationen. Digoxin forkorter atriernes og ventriklernes refraktære periode og er vagotonisk, hvilket resulterer i, at det forlænger ledningen gennem AV-knuden og dens refraktære periode. Adenosinfosfat forsinker eller blokerer ledningen gennem AV-knuden og kan afslutte takyarytmier, der passerer gennem denne knude under impulscirkulation.

1. klasse

Natriumkanalblokkere (membranstabiliserende lægemidler) blokerer hurtige natriumkanaler og bremser dermed ledningen gennem væv med hurtige ionkanaler (fungerende atrielle og ventrikulære myocytter, His-Purkinje-systemet). På elektrokardiogrammet kan deres effekt udtrykkes ved udvidelse af P-bølgen, PR-komplekset, forlængelse af intervallet eller en kombination af disse tegn.

Klasse I er opdelt afhængigt af udviklingshastigheden af natriumkanalernes virkninger, klasse lb er karakteriseret ved hurtig kinetik, lc - langsom, la - medium hastighed. Kinetikken for natriumkanalblokade bestemmer den hjertefrekvens, hvor de elektrofysiologiske virkninger af undergruppen af lægemidler optræder. Da klasse lb er karakteriseret ved hurtig kinetik, optræder deres elektrofysiologiske virkninger kun ved en høj hjertefrekvens. Af denne grund afspejler et elektrokardiogram optaget ved en normal rytme med en normal hjertefrekvens ikke en afmatning i ledningen gennem hjertets "hurtige kanal"-væv. Klasse lb-lægemidler er ikke potente antiarytmiske midler og har en minimal effekt på atrievævet. Da klasse 1c er karakteriseret ved langsom kinetik, optræder dens elektrofysiologiske virkninger ved enhver hjertefrekvens. Således viser et elektrokardiogram optaget ved en normal rytme og normal hjertefrekvens normalt en afmatning i ledningen gennem hjertets "hurtige kanal"-væv. Klasse 1c-lægemidler er mere potente antiarytmiske midler. Da klasse 1a har intermediær kinetik, kan deres effekt på impulsledning gennem "fast-channel" væv være synlig, men kan også være fraværende på et elektrokardiogram taget ved en normal rytme med en normal hjertefrekvens. Klasse 1a-lægemidler blokerer også repolariserende kaliumkanaler, hvilket øger den refraktære periode i "fast-channel" væv. Ifølge EKG-data udtrykkes denne effekt ved forlængelse af QT-intervallet, selv ved en normal hjertefrekvens. Klasse 1b og 1c-lægemidler blokerer ikke direkte kaliumkanaler.

Antiarytmiske lægemidler (Williams klassifikation)

Forberedelse

Doser

Målkoncentration

Bivirkninger

Kommentarer

1a klasse. Anvendelse: PES og PVCS, undertrykkelse af SVT og VT, undertrykkelse af AF, atrieflatter og VF

Disopyranid	Intravenøs administration: initialt 1,5 mg/kg over 5 minutter, derefter fortsæt infusionen med 0,4 mg/kg i timen. Oral administration (præparat med øjeblikkelig frigivelse): 100 eller 150 mg hver 6. time. Oral administration (form med langsom frigivelse): 200-300 mg hver 12. time.	2-7,5 mcg/ml	Antikolinerge virkninger (urinretention, glaukom, mundtørhed, dobbeltsyn, mave-tarmlidelser), hypoglykæmi, torsades de pointes, ventrikulær ventrikkel (VT).	Lægemidlet bør anvendes med forsigtighed til patienter med nedsat LV-funktion. Dosis reduceres ved nyresvigt. Bivirkninger kan føre til seponering af lægemidlet. Hvis QRS-komplekset udvides (>50 % med en baseline på <120 ms eller >25 % med en baseline på >120 ms), bør antallet af infusioner eller dosis reduceres (eller lægemidlet seponeres). Intravenøs form er ikke tilgængelig i USA.
Procainamid	Intravenøs administration: 10-15 mg/kg bolus med en hastighed på 25-50 mg/min, derefter kontinuerlig infusion på 1-4 mg/min. Oral administration: 250-625 mg (nogle gange op til 1 g) hver 3.-4. time	4-8 g/ml	Arteriel hypotension (ved intravenøs administration), serologiske ændringer (primært AHA) hos næsten 100 % af dem, der tager i 12 måneder, lægemiddelinduceret lupus (artralgi, feber, pleuritis) hos 15-20 % af patienterne; agranulocytose hos mindre end 1 %, pirouette-type takykardi, ventrikulær takykardi	Doseringsformer med langsom frigivelse giver dig mulighed for at undgå hyppig dosering. Hvis komplekset udvider sig (mere end 50 % med en baseline <120 ms eller >25 % med en baseline >120 ms), bør antallet af infusioner eller dosis reduceres (eller lægemidlet bør seponeres)
Quinidin	Oral administration: 200-400 mg hver 4.-6. time	2-6 mcg/ml	Diarré, kolik og luft i maven, feber, trombocytopeni, leverdysfunktion, pirouette-lignende takykardi, ventrikulær venetrombose (VT), den samlede andel af bivirkninger er 30 %.	Hvis komplekset udvider sig (mere end 50 % med en baseline <120 ms eller >25 % med en baseline >120 ms), bør antallet af infusioner eller dosis reduceres (eller lægemidlet bør seponeres)

L b klasse. Anvendelse: undertrykkelse af ventrikulære rytmeforstyrrelser (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenøs administration: 100 mg over 2 minutter efterfulgt af infusion af 4 mg/min (2 mg/min for patienter over 65 år)	2-5 mcg/l	Tremor, kramper; ved meget hurtig indgivelse døsighed, delirium, paræstesi	For at reducere risikoen for toksicitet bør dosis eller antallet af administrationer reduceres til 2 mg/min hver 24. time. Omfattende førstepassagemetabolisme gennem leveren
Mexiletine	Oral administration (formulering med øjeblikkelig frigivelse): 100-250 mg hver 8. time. Oral administration (formulering med forlænget frigivelse): 360 mg hver 12. time. Intravenøs administration: 2 mg/kg med en hastighed på 25 mg/min, fortsæt derefter administrationen af 250 mg i løbet af 1 time, 250 mg i de næste 2 timer og kontinuerligt med en hastighed på 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Kvalme, opkastning, rysten, kramper	Orale og intravenøse formuleringer med forlænget frigivelse er ikke tilgængelige i USA.

1c klasse. Anvendelse: undertrykkelse af PES og PVC, SVT og VT, AF eller atrieflatter og VF

Flecainid

Oral administration: 100 mg hver 8.-12. time. Intravenøs administration: 1-2 mg/kg over 10 min.

0,2-1 mg/ml

Nogle gange dobbeltsyn og paræstesi; øger dødeligheden hos patienter, der har haft et myokardieinfarkt med asymptomatisk eller minimalt symptomatisk VES

Den intravenøse form er ikke tilgængelig i USA. Hvis QRS-komplekset udvides (>50 % ved baseline <120 ms eller >25 % ved baseline >120 ms) eller QTk-intervallet øges til >550 ms, bør infusionshastigheden eller dosis reduceres (eller lægemidlet seponeres).

Klasse II (β-blokkere). Anvendelse: SVT (PES, ST, SVT, AF, atrieflatter) og ventrikulære arytmier (ofte som adjuverende lægemidler)

Propranolol

Oral administration 10-30 mg 3-4 gange dagligt. Intravenøs administration 1-3 mg (kan gentages efter 5 minutter om nødvendigt)

Klasse III (membranstabiliserende lægemidler). Anvendelse: Enhver takyarytmi, undtagen VT af "pirouette"-typen

Amiodaron	Oral 600-1200 mg/dag i 7-10 dage, derefter 400 mg/dag i 3 uger, derefter vedligeholdelsesdosis (ideelt set 200 mg/dag). Intravenøs 150-450 mg over 1-6 timer (afhængigt af akut behov), derefter vedligeholdelsesdosis 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Lungefibrose (hos cirka 5 % af patienter behandlet i mere end 5 år), som kan være fatal; forlængelse af QTk; undertiden torsades de pointes, bradykardi	Lægemidlet har en ikke-kompetitiv b-adrenoblokerende effekt, blokerer calcium- og natriumkanaler i lang tid. På grund af forlængelsen af refraktæriteten kan amiodaron føre til tilstrækkelig repolarisering af hele hjertet. Den intravenøse form kan bruges til at genoprette rytmen.
Azimilid	Oral administration 100-200 mg én gang dagligt	200-1000 ng/ml	VT af "pirouette"-typen
Dofetilid	Intravenøs administration 2,5-4 mcg/ml. Oral administration 500 mcg 2 gange dagligt, hvis CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 gange dagligt, hvis CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 gange dagligt, hvis CC 20-40 ml/min	Ikke defineret	VT af "pirouette"-typen	Lægemidlet er kontraindiceret, hvis den over-urinary cirkulationshastighed (OTc) varer mere end 440 ms, eller hvis CC er < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenøs administration til patienter, der vejer 60 kg eller mere, mg ved intravenøs infusion, til patienter, der vejer mindre end 60 kg, 0,01 mg/kg over 10 minutter, gentag derefter efter 10 minutter, hvis den første administration ikke er effektiv.	Ikke defineret	VT af "pirouette"-typen (i 2% af tilfældene)	Lægemidlet bruges til at reducere hyppigheden af AF (effekten manifesterer sig ved et fald i hjertefrekvensen med 40%) og atrieflatter (henholdsvis 65%).
Sotalol	Oral administration 80-160 mg hver 12. time. Intravenøs administration 10 mg over 1-2 minutter.	0,5-4 mcg/ml	Ligner klasse II; kan sænke venstre venstre funktion og forårsage torsades de pointes	Lægemidlet er en β-adrenoblokker; den racemiske (DL) form har klasse II-egenskaber med overvejende klasse III-aktivitet i D-isomeren. Kun den racemiske form af sotalol anvendes i klinisk praksis. Lægemidlet bør ikke ordineres ved nyresvigt.
Bretylliumtosylat	Intravenøs administration: Initial dosis 5 mg/kg, derefter 1-2 mg/min som kontinuerlig infusion. Ved myokardieinfarkt: Initialt 5-10 mg/kg, kan gentages op til en samlet dosis på 30 mg/kg. Vedligeholdelsesdosis ved myokardieinfarkt 5 mg/kg hver 6.-8. time.	0,8-2,4 mcg/ml	Arteriel hypotension	Lægemidlet har klasse II-egenskaber. Effekten kan indtræffe inden for 10-20 minutter. Bretiliumtosylat anvendes til behandling af potentielt dødelige refraktære ventrikulære takyarytmier (resistent VT, tilbagevendende VF), hvor det normalt er effektivt inden for 30 minutter efter administration.

Klasse IV (calciumkanalblokkere). Anvendelse: Stop af SVT, sænke hyppigheden af atrieflimmer og atrieflatter

Verapamil	Oral administration 40-120 mg 3 gange eller, ved anvendelse af forlænget form, 180 mg 1 gang dagligt op til 240 mg 2 gange dagligt. Intravenøs administration 5-15 mg over 10 minutter. Oral administration til profylaktiske formål 40-120 mg 3 gange dagligt	Ikke defineret	Kan fremprovokere udviklingen af VF hos patienter med VT; har en negativ inotrop effekt	Den intravenøse form bruges til at stoppe takykardi med et smalt ventrikulært kompleks, inklusive takykardi fra AV-knuden (effektivitetshyppigheden er næsten 100% ved intravenøs anvendelse af 5-10 mg i 10 minutter)
Diltiazem	Oral administration (præparat med langsom frigivelse) 120-360 mg 1 gang dagligt. Intravenøs administration af 5-5 mg/time i op til 24 timer	0,1-0,4 mcg/ml	Kan provokere ventrikelfelt (VF) hos patienter med VT; har en negativ inotrop effekt	Den intraartikulære form bruges oftest til at reducere den ventrikulære frekvens ved AF eller atrieflatter.

Andre antiarytmiske lægemidler

Adenosinfosfat	6 mg hurtig intravenøs bolus, gentag 2 gange op til 12 mg om nødvendigt. Opløs bolusen i 20 ml isotonisk natriumkloridopløsning	Ikke defineret	Forbigående dyspnø, brystubehag, ansigtsrødmen (i 30-60% af tilfældene), bronkospasme	Lægemidlet hæmmer eller blokerer ledningen på AV-knudens niveau. Virkningsvarigheden er ekstremt kort. Kontraindikationer omfatter bronkial astma og højgradig AV-blok. Dipyridamol forstærker lægemidlets virkning.
Digoxin	Intravenøs administration: støddosis 0,5 mg. Oral administration (vedligeholdelsesdosis) 0,125-0,25 mg/dag	0,8-1,6 mcg/ml	Anoreksi, kvalme, opkastning og ofte alvorlige arytmier (ventrikulær ekstrasystoli, ventrikulær takykardi; atrieekstrasystoli, sinus takykardi; AV-blok af 2. og 3. grad og kombinationer af disse typer arytmier)	Kontraindikationer inkluderer antegrad ledning eller tilstedeværelsen af fungerende accessoriske ledningsbaner (manifestation af WPW-syndrom); overdreven effekt på det ventrikulære myokardium kan udvikle sig (digoxin reducerer den refraktære periode i cellerne i accessoriske ledningsbaner)

Hovedindikationen for brug af klasse 1a og 1c er SVT, og for alle klasse I - VT. Den farligste bivirkning er proarytmisk, dvs. arytmi forårsaget af indtagelse af lægemidlet, som er mere alvorlig end den foregående. Klasse 1a kan provokere udviklingen af VT af "pirouette"-typen, lægemidler i klasse 1a og 1c - forårsager atrielle takyarytmier i tilstrækkelig grad til at opnå atrioventrikulær ledning i et forhold på 1:1 med en markant stigning i ledningsfrekvensen til ventriklerne. Alle lægemidler i klasse I kan forværre VT. De har også en tendens til at undertrykke ventrikulær kontraktilitet. Da disse bivirkninger af klasse I-antiarytmiske lægemidler oftere udvikler sig hos patienter med organisk hjertesygdom, anbefales disse lægemidler generelt ikke til sådanne patienter. Disse lægemidler ordineres normalt kun til patienter uden strukturel hjertesygdom eller til patienter med strukturel patologi, som ikke har noget alternativ i behandlingen.

II-klasse

Klasse II-lægemidler repræsenteres af β-adrenerge blokkere, som primært virker på væv med langsomme kanaler (SA- og AV-knuder), hvor de reducerer automatik, sænker ledningshastigheden og forlænger refraktærperioden. Som følge heraf sænkes hjertefrekvensen, PR-intervallet forlænges, og AV-knuden udfører hyppige atrielle depolariseringer ved en lavere frekvens. Klasse II-antiarytmiske lægemidler anvendes primært til behandling af SVT, herunder sinus takykardi, reentry på AV-knudeniveau, AF og atrieflatter. Disse lægemidler anvendes også til behandling af VT for at øge tærsklen for ventrikulær fibrillation (VF) og reducere ventrikulære proarytmogene virkninger af β-adrenerg receptorstimulation. β-adrenerge blokkere tolereres generelt godt; bivirkninger omfatter hurtig træthed, søvnforstyrrelser og gastrointestinale lidelser. Disse lægemidler er kontraindiceret hos patienter med bronkial astma.

III-klasse

Disse er primært calciumkanalblokkere, der forlænger aktionspotentialets varighed og refraktæriteten i både hurtigkanal- og langsomkanalvæv. Som følge heraf hæmmes alt hjertevævs evne til at lede impulser ved en høj frekvens, men selve ledningsevnen lider ikke væsentligt. Da aktionspotentialet forlænges, falder automatiseringsfrekvensen. Den primære ændring i elektrokardiogrammet er forlængelsen af QT-intervallet. Lægemidler i denne klasse anvendes til behandling af SVT og VT. Klasse III-lægemidler har en risiko for proarytmi, primært VT af "pirouette"-typen.

IV-klasse

Omfatter ikke-dihydropyridin-calciumkanalblokkere, der hæmmer calciumafhængigt aktionspotentiale i væv, der indeholder langsomme calciumkanaler, hvorved automatik reduceres, ledningsevnen forsinkes og refraktæriteten forlænges. Hjertefrekvensen sænkes, PR-intervallet forlænges, og AV-knuden leder atrieimpulser med en lavere frekvens. Lægemidler i denne klasse anvendes primært til behandling af SVT.