Komplikationer ved hysteroskopi

Komplikationer ved hysteroskopi, deres behandling og forebyggelse

Selvfølgelig opstår der et større antal komplikationer under kirurgisk hysteroskopi, komplekse og langvarige endoskopiske operationer. Alvorlige komplikationer er sjældne, men de skal huskes, og de skal forebygges og elimineres i tide.

De beskrevne komplikationer kan opdeles i følgende grupper:

1. Kirurgiske komplikationer.
2. Anæstesikomplikationer.
3. Komplikationer forbundet med udvidelsen af livmoderhulen.
4. Luftemboli.
5. Komplikationer forårsaget af, at patienten er i en tvungen stilling i længere tid.

Kirurgiske komplikationer

Kirurgiske komplikationer under hysteroskopi er mulige både under operationen og i den postoperative periode.

Intraoperative komplikationer

1. Livmoderperforation er den mest almindelige komplikation ved både diagnostisk og kirurgisk hysteroskopi. Perforation kan forekomme under udvidelse af livmoderhalskanalen eller under kirurgiske manipulationer i livmoderhulen.

Prædisponerende faktorer

• Markant retroversion af livmoderen.
• Indsættelse af et hysteroskop uden god sigtbarhed.
• Dissemineret endometriekarcinom.
• Patientens ældre alder, hvilket forårsager aldersrelaterede ændringer i væv (livmoderhalsatrofi, tab af vævselasticitet).

Endoskopisten skal straks identificere perforationen af livmoderen. Tegn på perforation:

• Dilatatoren indsættes til en dybde, der overstiger den forventede længde af livmoderhulen.
• Der er ingen udstrømning af den injicerede væske, eller det er ikke muligt at opretholde trykket i livmoderhulen.
• Tarmslynger eller bækkenperitoneum kan være synlige.
• Hvis hysteroskopet er i parametriet (ikke-penetrerende perforation af de brede ligamenter), ser endoskopisten et meget interessant billede: tynde tråde, der ligner et fint slør.
• I tilfælde af ikke-penetrerende perforation af livmodervæggen er det synlige billede vanskeligt at fortolke korrekt.

I tilfælde af livmoderperforation (eller mistanke om perforation) stoppes operationen øjeblikkeligt. Taktikken for patientbehandling i tilfælde af livmoderperforation afhænger af perforationshullets størrelse, dets placering, perforationsmekanismen og sandsynligheden for skade på abdominale organer.

Konservativ behandling er indiceret ved små perforationer og med tillid til fravær af skader på abdominale organer, fravær af tegn på intraabdominal blødning eller hæmatomer i parametriet. Forkølelse ordineres i underlivet, lægemidler mod livmoderkontraktioner og antibiotika. Dynamisk observation udføres.

Perforation af livmoderens laterale væg er sjælden, men kan resultere i dannelse af et hæmatom i det brede ligament. Hvis hæmatomet forøges, er laparotomi indiceret.

Alvorlige perforationer opstår ved arbejde med resektor, resektoskop og laser. Endoskopiske sakse, der indsættes gennem hysteroskopets kirurgiske kanal, kan sjældent beskadige tilstødende organer; dette forekommer oftere ved arbejde med resektoskop eller laser. Risikoen for uterinperforation er højest ved dissektion af intrauterine adhæsioner af grad III eller højere. Ved sådan patologi er det vanskeligt at genkende anatomiske landemærker, så det anbefales at udføre kontrollaparoskopi. Hyppigheden af uterinperforation under dissektion af intrauterine adhæsioner, selv med laparoskopisk kontrol, er 2-3 pr. 100 operationer.

Perforation under kirurgisk hysteroskopi er let at genkende, da det intrauterine tryk falder kraftigt på grund af væsken, der strømmer ind i bughulen, og sigtbarheden forringes kraftigt. Hvis elektroden ikke er blevet aktiveret på dette tidspunkt, stoppes operationen øjeblikkeligt, og i mangel af tegn på intra-abdominal blødning ordineres konservativ behandling. Hvis kirurgen ikke er sikker på, om elektroden var aktiveret på tidspunktet for perforationen, og der er mulighed for skade på abdominale organer, er laparoskopi med suturering af perforationshullet og revision af abdominale organer indiceret, og om nødvendigt laparotomi.

Forebyggelse af livmoderperforation

• Blid udvidelse af livmoderhalsen, mulig brug af laminaria.
• Indsættelse af et hysteroskop i livmoderhulen under visuel kontrol.
• Korrekt teknisk udførelse af operationen.
• Under hensyntagen til den sandsynlige tykkelse af livmodervæggen i forskellige områder.
• Laparoskopisk kontrol ved komplekse operationer med risiko for perforation af livmodervæggen.

2. Blødning under diagnostisk og kirurgisk hysteroskopi kan skyldes traume på livmoderhalsen med en kugletang, en dilatator eller blødning på grund af perforation af livmoderen.

Hvis der opstår blødning umiddelbart efter operationens afslutning, bør livmoderhalsen undersøges. Sådan blødning er sjældent kraftig og kræver kompression af det beskadigede område eller suturering af livmoderhalsen.

Blødning under kirurgisk hysteroskopi forekommer i 0,2-1% af tilfældene, oftest under endometriel resektion og laserablation af endometriet ved hjælp af kontaktmetoden.

Blødning som følge af perforation af livmoderen behandles afhængigt af blødningens og perforationens art; konservativ behandling er mulig, men nogle gange er laparotomi nødvendig.

Blødning forårsaget af dyb skade på myometriet og traumer på store kar er den mest almindelige komplikation, der ikke opstår på baggrund af livmoderperforation. Først er det nødvendigt at forsøge at koagulere de blødende kar med en kugleelektrode eller udføre laserkoagulation. Hvis dette ikke hjælper, kan et Foley-kateter nr. 8 indsættes i livmoderhulen og pustes op. Det er tilladt at lade det blive i livmoderhulen i 12 timer (ikke længere). Derudover udføres hæmostatisk behandling. Hvis denne procedure ikke hjælper (meget sjældent), skal der udføres en hysterektomi.

De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af kirurgisk blødning er: det er nødvendigt at undgå dyb skade på myometriet og at udvise særlig forsigtighed ved manipulation af livmoderens laterale vægge og i området omkring det indre os, hvor store vaskulære bundter er placeret.

Postoperative komplikationer. Følgende komplikationer er mest almindelige i den postoperative periode:

• Postoperativ blødning.
• Infektiøse komplikationer.
• Dannelse af intrauterine adhæsioner.
• Hæmatometer.
• Termisk skade på indre organer.

1. Postoperativ blødning forekommer i cirka 2,2% af tilfældene (Loffler, 1994). Det kan forekomme på den 7.-10. dag efter endometrieablation eller resektion af en myomatøs knude med en stor interstitiel komponent.

Normalt er konventionel hæmostatisk behandling tilstrækkelig til sådan blødning.

2. Infektiøse komplikationer opstår oftest på 3.-4. dagen efter operationen, men kan også udvikle sig den næste dag. Deres hyppighed er 0,2%. Oftere er der en forværring af kronisk inflammation i livmodervedhængene, især i nærvær af saktosalpinx. I tilfælde af infektiøse komplikationer ordineres bredspektrede antibiotika med metronidazol parenteralt i 5 dage.

Forebyggelse. Kvinder med risiko for purulent-septiske komplikationer (hyppige inflammatoriske processer i livmodervedhængene, pyometra, rester af det befrugtede æg osv.) bør ordineres en kort kur med cefalosporiner før operationen og i den postoperative periode: 1 g intravenøst 30 minutter før operationen, derefter 1 g intravenøst 2 gange med et interval på 12 timer efter operationen.

Forebyggende administration af antibiotika efter hysteroskopisk kirurgi til alle patienter frarådes.

3. Intrauterine adhæsioner kan dannes efter komplekse hysteroskopiske operationer, der resulterer i dannelsen af en stor såroverflade. Oftest dannes adhæsioner efter laserablation af endometriet.

Dannelsen af intrauterine adhæsioner kan føre til sekundær infertilitet. Derudover er endometriecancer, der udvikler sig i det område af endometriet, der er skjult af adhæsioner, meget vanskelig at diagnosticere hysteroskopisk.

Forebyggelse af dannelsen af intrauterine adhæsioner efter hysteroskopiske operationer:

• Hvis der er planlagt resektion af to myomatiske lymfeknuder, udføres operationen i to faser med et interval på 2-3 måneder for at undgå at skabe en stor såroverflade.
• Efter elektrokirurgisk ablation af endometriet dannes intrauterine adhæsioner sjældnere end efter laserbehandling.
• Efter dissektion af intrauterine adhæsioner anbefales det at indsætte en spiral og ordinere cyklisk hormonbehandling.
• Efter komplekse hysteroskopiske operationer anbefales det at udføre en kontrolhysteroskopi efter 6-8 uger for at udelukke intrauterine adhæsioner eller deres ødelæggelse. På dette tidspunkt er der dannet sarte adhæsioner, som er lette at ødelægge.

4. Hæmatometra er en sjælden patologi ledsaget af cykliske smerter i underlivet og falsk amenoré. Det opstår som følge af traume på endocervixen og udvikling af dens stenose. Diagnosen stilles ved ultralyd. Drænage kan udføres under hysteroskopi eller ultralydskontrol. Efter sondering anbefales det at udvide cervikalkanalen.

5. Termisk skade på indre organer (tarme, urinblære) opstår oftest, når livmoderen perforeres af en resektoskopløkke eller en Nd-YAG-laserlysleder. Der er dog tilfælde, hvor livmodervæggen var intakt, og der opstod koagulationsnekrose i tarmen som følge af passage af termisk energi gennem livmodervæggen både under resektoskopi (Kivinecks, 1992) og ved brug af en Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Bedøvelseskomplikationer

Anæstetiske komplikationer udvikler sig oftest som følge af allergiske reaktioner på administrerede anæstetika (op til udvikling af anafylaktisk shock). Derfor er en fuldstændig undersøgelse af patienten og en grundig indsamling af anamnese, især med hensyn til lægemiddelintolerance, nødvendig før operationen. Under operationen er andre anæstetiske komplikationer også mulige, derfor skal operationsstuen være udstyret med anæstesiudstyr; operationen udføres med konstant overvågning af puls og blodtryk.

Komplikationer forbundet med livmoderudvidelse

_CO2 og flydende medier bruges til at udvide livmoderhulen.

Komplikationer som følge af brugen af _CO2

1. Hjertearytmi på grund af metabolisk acidose.
2. Gasemboli, undertiden dødelig.

Tegn på gasemboli: et kraftigt fald i blodtrykket, cyanose, auskultation afslører en "møllehjulsstøj", intermitterende vejrtrækning.

Disse komplikationer behandles af en anæstesiolog. Behandlingens succes afhænger af diagnosetidspunktet og tidlig behandling af komplikationen, så operationsstuen skal være udstyret med alt, hvad der er nødvendigt for at udføre genoplivningsforanstaltninger.

Forebyggelse

1. Overholdelse af de anbefalede parametre for lufttilførselshastighed (50-60 ml/min) og tryk i livmoderhulen (40-50 mm Hg).
2. For at tilføre gas til livmoderhulen er det kun tilladt at bruge apparater, der er tilpasset til hysteroskopi (hysteroflator).

Komplikationer som følge af brugen af flydende medier

Komplikationer og deres symptomer afhænger af typen og mængden af absorberet væske.

• 1,5% glycin kan forårsage følgende komplikationer:
  • Kvalme og svimmelhed.
  • Hyponatriæmi.
  • Væskeoverbelastning af vaskulærlejet.
  • Forbigående hypertension efter hypotension, ledsaget af forvirring og desorientering.
  • Nedbrydningen af glycin til ammoniak (et giftigt produkt) fører til encefalopati, koma og undertiden død.
• 3-5% sorbitol kan forårsage følgende komplikationer:
  • Hypoglykæmi hos diabetespatienter.
  • Hæmolyse.
  • Væskeophobning af karsystemet med lungeødem og hjertesvigt. Simple saltvandsopløsninger kan også føre til væskeophobning af karsystemet, men i en mildere form.
• Destilleret vand. Når man bruger destilleret vand til at udvide livmoderhulen, kan der forekomme alvorlig hæmolyse, så det er bedst ikke at bruge det.
• Flydende medier med høj molekylvægt kan forårsage følgende tilstande:
  • Anafylaktisk shock.
  • Respiratorisk distress syndrom.
  • Lungeødem.
  • Koagulopati.

Pulmonale komplikationer ved brug af højmolekylære dextraner skyldes en stigning i plasmavolumen ved at dextran kommer ind i vaskulærlejet (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). For at undgå denne komplikation anbefales det at bruge højmolekylære flydende medier i små mængder (højst 500 ml) og til kortvarige operationer.

Behandling

1. Hypoglykæmi hos kvinder med diabetes. Glukose administreres intravenøst under kontrol af blodglukoseniveauet.
2. Hæmolyse. Infusionsbehandling er indiceret under nøje overvågning af nyre- og leverfunktion.
3. Væskeophobning af karsystemet. Diuretika og hjertemedicin administreres, ilt inhaleres.
4. Hyponatriæmi. Diuretika og hypertonisk opløsning administreres intravenøst; overvågning af elektrolytniveauer i blodet er obligatorisk.
5. Encefalopati og koma forårsaget af ammoniakdannelse. Hæmodialyse udføres.
6. Anafylaktisk shock. Adrenalin, antihistaminer, glukokortikoider administreres, infusionsbehandling og iltinhalation udføres.
7. Respiratorisk distresssyndrom behandles med glukokortikoider, iltinhalation, og nogle gange er mekanisk ventilation nødvendig.

Forebyggelse af komplikationer omfatter overholdelse af følgende regler:

1. Brug udvidelsesmiljøer, der er passende til den planlagte drift.
2. Brug udstyr, der giver dig mulighed for at bestemme trykket i livmoderhulen, tilføre væske med en bestemt hastighed og samtidig suge den ud.
3. Oprethold det intrauterine tryk på det lavest mulige niveau, når der anvendes væske til at udvide livmoderhulen, for at sikre god sigtbarhed (i gennemsnit 75-80 mmHg).
4. Registrer konstant den introducerede og udtømte væskemængde. Undgå et væskeunderskud på mere end 1500 ml ved brug af lavmolekylære opløsninger og 2000 ml ved brug af saltvandsopløsning.
5. Undgå dyb skade på myometriet.
6. Forsøg at fuldføre operationen så hurtigt som muligt.
7. Mange forfattere anbefaler at bruge lægemidler, der krymper myometriet under operationen ved at indføre dem i livmoderhalsen.

Luftemboli

Luftemboli er en sjælden komplikation ved hysteroskopi (det er også muligt ved flydende hysteroskopi). Luftemboli kan forekomme, hvis livmoderen under proceduren er placeret over hjertets niveau (når patienten er i Trendelenburg-stilling), og hvis der kommer luft ind i endomatrørsystemet. Risikoen for denne komplikation øges, hvis patienten trækker vejret spontant. I dette tilfælde kan lufttrykket være højere end venetrykket, hvilket fører til, at luft kommer ind i karsystemet med emboli og muligvis dødelig udgang.

For at forhindre denne alvorlige komplikation er det nødvendigt omhyggeligt at sikre, at der ikke kommer luft ind i væsketilførselssystemet, og ikke at udføre operationen med patienten i en position med hovedenden nedad, især hvis patienten trækker vejret spontant.

Komplikationer forårsaget af langvarig tvungen stilling af patienten

En langvarig tvungen stilling af patienten kan føre til følgende komplikationer: skade på plexus brachialis og ryg, skade på blødt væv, trombose i benets dybe vener.

En langvarig akavet skulderstilling og en strakt arm kan føre til skade på plexus brachialis (nogle gange er 15 minutter nok). For at forhindre skader skal anæstesiologen sikre, at patientens skulder og arm er komfortabelt fikseret. En langvarig stilling med underekstremiteterne hævet i stolen med benholderne i en forkert position kan også føre til paræstesi i benene. Hvis sådanne komplikationer opstår, er en konsultation med en neurolog nødvendig.

Patienter under anæstesi er ikke tilstrækkeligt beskyttet mod trækskader i rygsøjlen. Akakteligt træk i patientens ben for at skabe den nødvendige position på operationsbordet eller at sprede benene kan føre til skade (overstrækning) af rygsøjlens ledbånd med kroniske rygsmerter til følge. Derfor spreder to assistenter benene samtidig under operationen, sætter dem i den ønskede position og fikserer dem fysiologisk.

Der beskrives bløddelsskader forårsaget af bevægelige metaldele på operationsbordet. Disse skader opstår oftest, når patienten fjernes fra bordet. Hvis sikkerhedsforanstaltningerne overtrædes, kan der også opstå forbrændinger på bløddelsvævet under elektrokirurgi. Derfor er det nødvendigt omhyggeligt at overvåge tilslutningen af elektriske ledninger, deres integritet og den korrekte placering af neutralelektroden.

Langvarigt lokalt tryk på læggene i den gynækologiske stol kan føre til trombose i skinnebenenes dybe vener. Hvis der er mistanke om en sådan trombose, skal man være opmærksom på mulig lungeemboli. Hvis diagnosen bekræftes, er det nødvendigt straks at ordinere antikoagulantia, antibiotika og konsultere en karkirurg.

Behandlingens ineffektivitet

Kriterierne for behandlingens effektivitet afhænger af mange faktorer, herunder patientens forventninger. Før operationen skal kvinden informeres om alle mulige resultater og konsekvenser af behandlingen. Behandlingens effektivitet bestemmes af følgende faktorer:

• Korrekt udvælgelse af patienter.
• Omhyggelig tilgang til detaljerne i operationen.
• Samtale med patienten om den foreslåede operations art og dens mulige konsekvenser.

1. Før udskæring af livmoderskillevæggen bør kvinden informeres om, at cirka 15% af patienterne efter en sådan operation efterfølgende får en spontan abort i første trimester af graviditeten.
2. Efter ablation (resektion) af endometriet oplever ikke alle kvinder amenoré; hypomenoré udvikler sig oftere. Hos cirka 15-20% af patienterne er operationen ineffektiv. Hvis patienten ønsker det, kan hun opereres igen.
3. Hos patienter, der har gennemgået hysteroskopisk myomektomi, fortsætter menoragi i 20% af tilfældene. Fjernelse af en submukøs lymfeknude garanterer ikke graviditet hos en patient med infertilitet.
4. Efter dissektion af intrauterine adhæsioner (især almindelige) forekommer graviditet ikke hos 60-80% af patienterne. Hvis graviditet opstår, er placenta accreta mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]