Ketamin

Ketamin er den eneste af næsten 200 derivater af phencyclidin, som anvendes i klinikken. Resten blev afvist på grund af det store antal bivirkninger af psykomimetiske virkninger. Ketamin er tilgængelig i form af en svag syreopløsning med et stabilisator benzethoniumchlorid.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: et sted i terapi

Ketamin er et specielt lægemiddel, ikke kun i form af unikke hæmodynamiske virkninger, men også fordi det kan bruges til præmedicinering (hos børn), og det skal injiceres / m. Anvendelse af ketamin til induktion af anæstesi er mest foretrukket hos patienter med høj risiko for perioperative komplikationer (over klasse III ASA), når der ønskes sympatomimetisk og bronchodilaterende virkning af ketamin. Ketamin er indiceret til anæstesi hos patienter med:

• hypovolæmi;
• kardiomyopati (uden samtidig læsion af koronararterierne);
• hæmoragisk og infektiøst toksisk chok;
• hjerte tamponade;
• klemme perikarditis
• medfødt hjertesygdom med shunt fra højre til venstre;
• bronkospastiske sygdomme
• luftvejene (fx astma).

Ketamin er det valgte lægemiddel til at udføre hurtig sekventiel induktion og intubation af luftrøret. Det kan bruges til bedøvelse af fødsel. Propofol, ketamin og etomidat er sikre hos patienter med risiko for ondartet hypertermi, akut intermitterende porfyri.

I alle ovenstående tilfælde er ketamin indiceret for at opretholde bedøvelse. Det kan administreres ved længerevarende infusion eller boluser som monoanæstetisk eller i kombination med andre intravenøse eller inhalerede lægemidler. Det skal bemærkes, at når der anvendes ketamin uden opioider til traumatisk kavitetsoperationer, kræves store doser, hvilket væsentligt forsinker genoprettelsen. Ketamin er et valg af æstetik i obstetrik og gynækologi med kortvarige diagnostiske og terapeutiske interventioner.

Kombination med DB (midazolam, diazepam) og / eller opioider (alfentanil, remifentanil) blødgør eller eliminerer uønsket takykardi og hypertension. Dette udvider indikationerne for brugen af ketamin hos patienter med ventrikulære og iskæmiske hjerte læsioner. Derudover forhindres opvågningsreaktioner. Muligheden for at skabe høje koncentrationer af ilt er ønskeligt ved thoraxkirurgi og hos patienter med samtidig COPD.

Ketamin i kombination med DB og / eller opioider anvendes med succes til sedation under ledende og regional anæstesi såvel som i postoperativ periode. Han viste sin usædvanlige nytte i pædiatrisk praksis. Hos børn forårsager ketamin mindre psykomimetiske reaktioner. Derfor bruges den ikke kun til induktion, vedligeholdelse af anæstesi og sedation, men også i udførelsen af regionale blokader og til tilvejebringelse af procedurer udenfor operationsstuen:

• angioskirurgiske, diagnostiske og terapeutiske interventioner;
• radiologisk forskning;
• behandling af sår og bandager
• tandbehandling
• strålebehandling osv.

Ved bandage anvendes sædvanligvis subanæstetiske (analgetiske) doser af ketamin. Dette, sammen med hurtig bevidstgørelse, bidrager til tidlig spisning, hvilket er ekstremt vigtigt for patienter med forbrændinger. På grund af den lave undertrykkelse af selvånding og god analgesi er ketamin uundværlig hos patienter med forbrændinger i ansigt og åndedrætsorganer.

Ved tilvejebringelse af sonderingen af hjertekaviteter hos børn, er det nødvendigt at tage hensyn til de egne stimulerende virkninger af ketamin ved fortolkningen af de opnåede data.

Ketamin gives normalt IV. I pædiatri kan han indgives i / m, oralt, intranasalt eller rektalt. Med introduktionen er der behov for højere doser, hvilket forklares af effekten af den første passage af lægemidlet gennem leveren.

I en række lande er epidural og subarachnoide administrationsveje af ketamin begrænset. Med disse administrationsveje ledsages analgesi ikke af depression af åndedræt. Effektiviteten af epiduralanæstesi med ketamin bliver imidlertid sat spørgsmålstegn ved, da dens affinitet for opioidreceptorer i rygmarven er tusindvis af gange mindre end morfinets. Sandsynligvis har LS ikke kun rygsøjlen, men også systemiske effekter. Intratekal administration forårsager variabel og kortvarig analgesi. Tilsætning af S - (+) isomeren af ketamin til bupivacain øger varigheden, men ikke intensiteten af den epidurale blok.

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

Ketamin har sine hovedvirkninger på thalamokortisk niveau. Dens komplekse effekt indbefatter selektiv inhibering af neuronal transmission i cerebral cortex, især i associative steder og thalamus. Samtidig stimuleres dele af det limbiske system, herunder hippocampus. Som følge heraf er der en funktionel disorganisering af uspecifikke forbindelser i den midterste hjerne og thalamus. Derudover inhiberes overførslen af impulser i retikulær dannelse af medulla oblongata, afferent nociceptive stimuli fra rygmarven er blokeret i højere cerebrale centre

Det antages, at de hypnotiske og analgetiske mekanismer for ketaminvirkning skyldes virkningen på forskellige typer receptorer. De generelle anæstetiske og delvis analgetiske virkninger er forbundet med den postsynaptiske ikke-konkurrencedygtig blokade af NMDA-receptorer, der er permeable for Ca2 + -ioner. Ketamin indtager opioidreceptorer i rygsøjlens cephaliske og bakre horn. Det går også ind i antagonistiske forbindelser med monoaminerge, muscarinreceptorer og calciumkanaler. Anticholinerge virkninger manifesteres ved bronkodilation, sympatomimetisk virkning, delirium og delvist elimineret af anticholinesterase-lægemidler. Virkningerne af ketamin er ikke forbundet med eksponering for GABA-receptorer og blokade af natriumkanaler i centralnervesystemet. En større aktivitet med hensyn til cortex end thalamus synes at skyldes den ujævne fordeling af NMDA-receptorer i centralnervesystemet.

Indflydelse på centralnervesystemet

Anæstesi med ketamin er fundamentalt forskellig fra det, der er forårsaget af andre anæstetika. Først og fremmest adskiller denne kataleptiske tilstand sig fra normal søvn. Patientens øjne kan være åbne, eleverne udvider moderat, nystagmus observeres. Mange reflekser vedvarer, men bør ikke betragtes som beskyttende. Således er hornhinde, hoste og synkereflekser ikke fuldstændigt undertrykt. Typisk øget tone af skeletmuskler, lakrimation og salivation. Mulige ukontrollerede bevægelser af lemmer, bagagerum og hoved, uafhængig af kirurgisk stimulering. For anæstesi er plasmakoncentrationerne individuelt variable: fra 0,6 til 2 μg / ml for voksne og fra 0,8 til 4 μg / ml for børn.

Derudover forårsager ketamin, i modsætning til andre intra / sedative hypnotiske lægemidler, en temmelig udtalt analgesi. Desuden observeres analgesi ved meget lavere koncentrationer af lægemidler i plasma end bevidsthedstab. På grund af dette udøves den analgetiske virkning ved subanæstetiske doser, og der er også en signifikant periode af analgesi efter ketaminbedøvelse. Analgesi påvirker en mere somatisk end visceral komponent af smerte.

Efter iv introduktion af en induktionsdosis af ketamin (2 mg / kg) opstår opvågningen efter 10-20 minutter. Den fuldstændige restaurering af orientering i person, sted og tid sker dog efter en anden 15-30 minutter, nogle gange efter 60-90 min. I løbet af denne tid forbliver anterograd amnesi, men ikke så udtalt som i benzodiazepiner.

Virkninger på cerebral blodgennemstrømning

Ketamin er en cerebral vasodilator, øger MC (ca. 60%), PMO2 og øger intrakranielt tryk. Følsomheden af blodkarrene til kuldioxid opretholdes, så hypercapnia svækker stigningen i intrakranielt tryk forårsaget af ketamin. På nuværende tidspunkt er der imidlertid ingen konsensus om ketamins evne til at øge intrakranielt tryk, især hos patienter med hjerne og rygmarvsskader.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Electroencephalographic billede

Ved anvendelse af ketamin er EEG i det væsentlige specifik. I fravær af alfa rytme dominerer generaliseret gipersinhronnaya-9-aktivitet, hvilket afspejler CNS excitation og epileptiform aktivitet i thalamus, og limbiske system (men ikke i cortex). Derudover indikerer 6-bølger en smertestillende aktivitet, mens alfa bølger - om dets fravær. Udseendet af 5-aktivitet falder sammen med bevidsthedstabet. Ved høje doser kan ketamin forårsage undertrykkelsesudbrud. Bestemmelse af dybden af ketaminbedøvelse på grundlag af EEG-analyse og dens omdannelse giver visse vanskeligheder på grund af lavt informationsindhold. Dette bidrager heller ikke til muligheden for nystagmus, når den anvendes. Ketamin forøger amplituden af kortikale responser på SSEP og i mindre grad deres latens. Svar på stammen SVP er undertrykt.

Ketamin ændrer ikke den konvulsive tærskel hos patienter med epilepsi. På trods af muligheden for myoclonus, selv hos raske patienter, har stoffet ikke beslaglæggelsesaktivitet.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Indflydelse på hjerte-kar-systemet

Ketamin er en unik intravenøs anæstetik med hensyn til virkningerne på det kardiovaskulære system. Dets anvendelse er normalt ledsaget af en stigning i blodtrykket (gennemsnitligt 25%), øget hjertefrekvens (gennemsnitligt 20%) og CB. Dette ledsages af øget arbejde og iltforbrug ved myokardiet. I et sundt hjerte kompenseres den øgede iltforbrug ved stigningen i CB og faldet i koronarbeholderens modstand. Ketamin kan øge trykket betydeligt i pulmonalarterien, pulmonal vaskulær resistens, intrapulmonal shunt.

Interessant nok er hæmynynamiske virkninger af ketamin ikke afhængig af den anvendte dosis, og gentagen administration af lægemidlet forårsager mindre eller endog modsatte virkninger. Ketamin har en lignende stimulerende virkning på hæmodynamik og hjertesygdom. Med oprindeligt forhøjet pulmonal arterielt tryk (som med mitral eller nogle medfødte misdannelser) er graden af stigning i pulmonal vaskulær resistens højere end for den systemiske.

Mekanismen for stimulering af ketamin på blodcirkulationen er ikke klart. Der er grund til at tro på, at dette ikke er en perifer, men snarere central indflydelse via NMDA-receptorerne i kerne af en enkelt vej. Således hersker den centrale sympatiske stimulering over den direkte negative inotrope virkning af ketamin på myokardiet. Der er også en sympatisk neuronal frigivelse af epinephrin og norepinephrin.

Indflydelse på åndedrætssystemet

Effekten af ketamin på følsomheden af luftvejscentret til carbondioxid er minimal. Imidlertid er et midlertidigt fald i MOD efter en induktionsdosis mulig. Overdreven høje doser, hurtig administration eller kombineret administration af opioider kan forårsage apnø. I de fleste tilfælde ændres arterielle blodgasser ikke signifikant (en stigning i RaCO2 inden for 3 mm Hg). Når der kombineres med andre anæstetika eller analgetika, kan der forekomme svær respirationsdepression. Hos børn er depression af ketamin på respiration mere udtalt.

Ketamin, halothan, eller enfluran lignende afslapper bronkial glat muskel, reducerer lungemodstand i sub-bedøvelsesmiddel doser, det er effektivt til at lindre bronkospasme selv med status asthmaticus. Mekanismen for bronchodilaterende virkning af ketamin er ikke præcist kendt. Det antages, at det er forbundet med sympatomimetiske virkninger af katekolaminer samt den direkte inhibering af den postsynaptiske nikotiniske, muscarine og histaminreceptorer i bronkierne.

Det er vigtigt at overveje (især hos børn) en stigning i salivation mod baggrunden af ketamin og den dermed forbundne risiko for luftvejsobstruktion og laryngospasme. Derudover er der tilfælde af uklare aspiration under ketaminbedøvelse, på trods af vedvarende indtagelse, hoste, nysen og opkastningsreflekser.

Virkninger på mavetarmkanalen og nyrerne

Ketamin påvirker ikke lever- og nyrefunktionen selv efter gentagen administration. Selv om der er tegn på, at ketamin reducerer leverblodstrømmen med ca. 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Virkning på det endokrine respons

De endokrine virkninger af ketamin er stort set modstridende. Hyperdynamik i blodcirkulationen skyldtes aktivering af det adrenokortiske system, frigivelse af endogent norepinephrin, adrenalin. Derefter fremkom der flere beviser for den centrale mekanisme af disse kardiovaskulære reaktioner. Efter induktionen af ketamin øges niveauerne af prolaktin og luteiniserende hormon også.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Effekt på neuromuskulær transmission

Ketamin øger muskeltonen. Men det antages, at det forstærker virkningen af nondepolariserende muskelafslappende midler. Mekanismen for sådan interaktion er ikke etableret. Det foreslås, at det blander sig med binding til calciumioner eller deres transport, såvel som et fald i følsomheden af den postsynaptiske membran til relaxanterne. Varigheden af apnø forårsaget af suxamethonium øges, hvilket sandsynligvis afspejler ketaminundertrykkelsen af plasmakolinesteraseaktivitet.

[33], [34], [35], [36]

Tolerance og afhængighed

Kronisk administration af ketamin stimulerer enzymatisk aktivitet. Dette forklarer dels udviklingen af tolerance for den analgetiske virkning hos patienter, der får gentagne doser af lægemidler. En lignende tilstand observeres for eksempel hos patienter med forbrændinger med hyppige bandager under ketaminbedøvelse. Der findes i øjeblikket ingen pålidelige data om sikkerhedsgrænserne for gentagen brug af ketamin. Udviklingen af tolerance er også i overensstemmelse med rapporter om ketaminafhængighed. Ketamin henviser til stoffer, for hvilke misbrug sker i ikke-medicinske øjemed.

Farmakokinetik

Ketamins farmakokinetik er ikke blevet undersøgt så forsigtigt som mange andre intravenøse anæstetika. Ketamin har en høj opløselighed i fedtstoffer (5-10 gange højere end natriumthiopental), hvilket afspejles i et ret stort distributionsvolumen (ca. 3 l / kg). På grund af dens fede opløselighed og lavmolekylære vægt trænger det let igennem BBB og har en hurtig effekt. Peak plasmakoncentrationer opnås 1 min efter IV og 20 min efter IM-injektion. Når indgives beroligende virkning udvikles efter 20-45 minutter (afhængigt af dosis). Binding til plasmaproteiner er ubetydelig.

Kinetikken af LS er beskrevet af en to-sektor model. Efter bolusadministration fordeles lægemidlet hurtigt til organer og væv (11-16 minutter). Ketamin metabolisme forekommer i leveren med deltagelse af mikrosomale enzymer af cytochrom P450. I dette tilfælde dannes flere metabolitter. N-demethylering finder hovedsagelig sted med dannelsen af norketamin, som derefter hydroxyleres til hydroxynorquetamin. Norketamin er ca. 3-5 gange mindre aktiv end ketamin. Aktiviteten af andre metabolitter (hydroxyketaminer) er blevet undersøgt lidt. I fremtiden udskilles metabolitter i form af inaktive glucuronidderivater af nyrerne. Mindre end 4% uændret ketamin udskilles i urinen, mindre end 5% - med afføring.

Den samlede clearance af ketamin fra kroppen er næsten lig med den hepatiske blodgennemstrømning (1,4 l / min). Derfor medfører et fald i leveren blodgennemstrømning et fald i ketamin clearance. Høj hepatisk clearance og en stor fordelingsfordeling forklarer den relativt korte T1 / 2 LS i elimineringsfasen - fra 2 til 3 timer.

Kontraindikationer

Anvendelsen af en racemisk blanding af ketamin og S-enantiomeren er kontraindiceret hos patienter med intrakraniel skade og øget intrakranielt tryk som følge af faren for yderligere at hæve den og apnø. På grund af risikoen for hypertension, takykardi og stigning i myokardiets iltforbrug bør ikke anvendes som eneste anæstetikum hos patienter med koronararteriesygdom, paroxysmal ventrikulær takykardi hos patienter med vaskulære aneurismer, arteriel hypertension og symptomatisk hypertension og pulmonal hypertension. Ketamin er kontraindiceret hos patienter, der ikke ønsker en stigning i det intraokulære tryk (især med åbne øjenskader). Han er også kontraindiceret i psykisk sygdom (fx skizofreni), samt en negativ reaktion på ketamin eller dets analoger i fortiden. Det er ikke hensigtsmæssigt at bruge ketamin i risiko for postoperativ delirium (hos alkoholikere, narkotika), sandsynligheden for hovedtraume, nødvendig differential evaluering neuropsykiatrisk status.

[37], [38],

Tolerance og bivirkninger

Der er data om neurotoksiciteten af stabilisatoren af ketaminchlorbutanol til subarachnoid og epidural indgivelse. Det antages, at sandsynligheden for sådan toksicitet er lav for S - (+) isomeren af ketamin.

Smerter ved indgivelse

Med indførelsen af ketamin er der praktisk taget ingen reaktion fra venøs væg.

Under induktion og selv med vedligeholdelsen af anæstesi med ketamin (uden muskelafslappende midler) øges muskeltonen, fibrillar rykker af skeletmuskler og ufrivillige lemmer bevægelser er mulige. Oftere er det ikke tegn på utilstrækkelig bedøvelse, men en følge af stimulering af det limbiske system.

Sammenlignet med andre steroidanæstetika forårsager pregnenolon ikke excitation under induktion.

Inhibering af respiration

Ketamin har i de fleste tilfælde en kortvarig respirationsdepression. Men med hurtig administration kræver brugen af store doser, kombination med opioider, svækkede patienter normalt åndedrætsstøtte. Også vigtige er de medierede virkninger af ketamin - en stigning i musklerne i musklerne, svunget i rodens tunge, hyperproduktionen af spyt og bronchial mucus. For at forhindre hoste og laryngospasmer forbundet med hypersalivation, er anvendelsen af gli-coprolrolat indiceret. Det er foretrukket atropin eller scopolamin, som nemt trænger ind i BBB og kan øge sandsynligheden for delirium.

Hemodynamiske ændringer

Stimulering af det kardiovaskulære system er en bivirkning af ketamin og er ikke altid ønskeligt. Sådanne virkninger forebygges bedst af DB, såvel som barbiturater, droperidol, inhalationsanæstetika. Effektiv anvendelse af adrenoblokere (og alfa- og beta), clonidin eller andre vasodilatatorer. Derudover observeres en mindre takykardi og hypertension med infusionsteknikken til at indføre ketamin (med eller uden en DB).

Bemærk, at hyperdynamisk effekt af ketamin i patienter med svær hypovolæmi ved utidig volumenerstatning og utilstrækkelig anti-shock behandling kan føre til nedbrydning af myocardiale kompenserende muligheder. Når udstrakt forekomst af chok regulering af hjerteaktivitet på det sekundære niveau medulla oblongata og strukturer det brydes, så opstår på baggrund af ketamin stimulering af blodcirkulationen.

Allergiske reaktioner

Ketamin er ikke en histaminolysator og forårsager normalt ikke allergiske reaktioner.

[39], [40], [41]

Postoperativ kvalme og opkast syndrom

Ketamin og i mindre grad natriumoxybat er stærkt emetikogene lægemidler.

Blandt intravenøse beroligende hypnotika for evnen til at provokere POTR ketamin kan kun sammenlignes med etomidat. Denne virkning af stoffer kan imidlertid i de fleste tilfælde forhindres ved passende forebyggelse.

Reaktion af opvågnen

Selvom hyppigheden af opvågningsreaktioner med ketamin som eneste eller grundlæggende bedøvelse varierer fra 3 til 100%, er klinisk signifikante reaktioner hos voksne patienter fundet hos 10-30% af tilfældene. Hyppigheden af vækkelsesreaktioner påvirkes af alder (over 15 år), dosis (> 2 mg / kg IV), køn (oftere hos kvinder), psykisk modtagelighed, personlighedstype og anvendelse af andre lægemidler. Drømme er mere tilbøjelige til personer, som normalt ser levende drømme. Musik under anæstesi mindsker ikke hyppigheden af psykomimetiske reaktioner. Hos børn af begge køn er opvågningsreaktioner mindre almindelige. Psykologiske ændringer i børn efter anvendelse af ketamin og inhalationsanæstetika er ikke forskellige. Udtrykte vækkelsesreaktioner er mindre almindelige med gentagen brug af ketamin. For eksempel er de sjældne efter tre ketaminbedøvelse og mere. Ketamin har ikke specifikke antagonister. Forskellige stoffer, herunder barbiturater, antidepressiva, DB, antipsykotika, blev brugt til at svække og behandle opvågningsreaktionerne, selvom droperidol ifølge nogle kilder kan øge sandsynligheden for delirium. Den bedste effekt blev vist af DB, især midazolam. Mekanismen for denne effekt er ukendt, men det skyldes sandsynligvis de beroligende og amnestiske virkninger af DB. Effektiv profylakse blev opnået ved administration af piracetam ved afslutningen af operationen.

Årsagen til forekomsten af opvågningsreaktionerne er en krænkelse af opfattelse og / eller fortolkning af auditive og visuelle stimuli som følge af depression af auditive og visuelle relækerner. Tabet af kutan og muskuloskeletale følsomhed reducerer evnen til at påvise tyngdekraften.

Indflydelse på immunitet

Ketamin hæmmer ikke alene immuniteten, men øger endda lidt indholdet af T- og B-lymfocytter.

Interaktion

Ketamin anbefales ikke til brug uden andre lægemidler til anæstesi. For det første forhindres psykomimetiske reaktioner ved opvågnen. Dette opvejer ulejligheden forbundet med en vis afmatning i genopretningsperioden. For det andet hjælper det med at reducere andre bivirkninger af hvert stof. For det tredje er den analgetiske virkning af ketamin ikke tilstrækkelig til at udføre traumatiske hulrumsinterventioner, og administrationen af store doser forlænger signifikant restitutionsperioden betydeligt.

Ketamin neutraliserer depressiv virkning af natriumthiopental og propofol på hæmodynamik under induktion og vedligeholdelse af anæstesi. Derudover reducerer det signifikant omkostningerne ved propofolovuyu anæstesi. Deres interaktion er additiv, så dosis af hvert lægemiddel bør reduceres med omkring halvdelen.

CNS-depression, forårsaget af inhalationsanæstetik og DB, forhindrer uønskede centrale sympatiske påvirkninger. Derfor kan deres kombinerede anvendelse med ketamin ledsages af hypotension. Desuden kan flygtige anæstetika selv forårsage auditiv, visuel, propriosensitiv hallucination og forvirring. Sandsynligvis øges risikoen for forekomst af opvågningsreaktioner. Thiopentalnatrium og diazepam blokere den ketamin-inducerede stigning i MC. Den kombinerede anvendelse af ketamin med atropin kan føre til overdreven takykardi og rytmeforstyrrelser, især hos ældre patienter. Derudover kan atropin øge sandsynligheden for postoperativ delirium. Pancuronium kan øge de kardiostimulerende virkninger af ketamin. Verapamil reducerer den ketamininducerede hypertension, men modererer ikke hjertefrekvensen.

Brug af lægemidler, der nedsætter leverblodstrømmen, kan føre til nedsat clearance af ketamin. Denne virkning kan især flygtige anæstetika. Diazepam og lithiumpræparater nedsætter også elimineringen af ketamin. Den kombinerede anvendelse af ketamin og euphyllin reducerer forekomsten af anfald. Blanding af ketamin og barbiturater i samme sprøjte resulterer i et bundfald.

Forsigtig

På trods af de åbenlyse separate fordele og relativ sikkerhed af ikke-barbituriske beroligende-hypnotiske lægemidler er det nødvendigt at overveje følgende faktorer:

• alder. Hos ældre patienter og udtømte patienter er det tilrådeligt at reducere doserne af pregnenolon og ketamin anbefales til voksne. Hos børn kan induktionsbolusdoser af ketamin forårsage respirationsdepression og kræver respiratorisk støtte;
• interventionens varighed Ved langvarig intervention mod baggrunden af ketaminbedøvelse kan der opstå vanskeligheder med at bedømme dybden af anæstesi og bestemme doseringsregimet for lægemidler.
• samtidige hjerte-kar-sygdomme. Ketamin bør anvendes med forsigtighed til patienter med systemisk eller pulmonal hypertension på grund af faren for en endnu større forhøjelse af blodtrykket. Ketaminens kardiopressorvirkning kan forekomme hos patienter med udtømning af catecholaminbestanddele mod traumatisk chok eller sepsis. I sådanne tilfælde kræves præoperativ træning for at genvinde BCC;
• Samtidig nyresygdom ændrer ikke signifikant farmakokinetikken og doseringsregimen for ketamin;
• smertelindring under fødslen, virkninger på fosteret, GHB er uskadeligt for fosteret, hæmmer ikke livmoderens kapacitet, det letter videregivelse af hendes hals, så det kan bruges til smertelindring i arbejdskraft. Ketamin anses for at være sikkert for fosteret, hvis det ekstraheres inden for 10 minutter efter induktion. Neurophysiologisk status for nyfødte efter fødslen gennem naturlige veje er højere efter anvendelse af ketamin sammenlignet med kombinationen af natriumthiopental med dinitrogenoxid, selv om det i begge tilfælde er lavere end efter epiduralbedøvelse. Data om sikkerheden af etomidata til fosteret er fraværende. Enkeltreferencer angiver dets kontraindikationer til brug under graviditet og amning. Til analgeti ved fødsel er dets anvendelse upraktisk på grund af manglen på analgetisk aktivitet.
• intrakraniel patologi. Anvendelsen af ketamin hos patienter med intrakraniel skade og forhøjet intrakranielt tryk er kontraindiceret. Det skal tages i betragtning, at mange tidlige undersøgelser af virkningen af lægemidler på ICP blev udført på baggrund af selvpustende patienter. I samme kategori af patienter ledsages brugen af ketamin på baggrund af mekanisk ventilation af et fald i intrakranielt tryk. Indledende administration af midazolam, diazepam eller thiopentalnatrium fører ikke til en markant forøgelse af intrakranielt tryk og gør anvendelsen af ketamin endnu mere sikker.
• anæstesi på ambulant basis. Det bør tage højde for øget salivation på baggrund af brugen af ketamin samt sandsynligheden for mentale reaktioner under opvågnen;

[42], [43], [44], [45], [46]