Kemiske forbrændinger i spiserøret - Behandling

Behandling af kemiske forbrændinger i spiserøret. Taktikken for behandlingsforanstaltningerne bestemmes af læsionens stadium, dens kliniske form, tidspunktet for førstehjælp eller offerets ankomst til skadestuen eller hospitalet, forløbet siden forgiftningen, mængden, koncentrationen og typen af ætsende væske (syre, base osv.).

Baseret på tidsrammen for lægehjælp er behandling af kemiske forbrændinger i spiserøret opdelt i akut behandling i det akutte stadie (mellem den 1. og 10. dag efter forbrændingen), tidlig behandling i det subakutte stadie eller før stadiet med strikturdannelse (10-20 dage) og sen behandling af kronisk øsofagitis efter forbrænding (efter 30 dage).

Akutbehandling er opdelt i lokal og generel og omfatter administration af smertestillende midler og antihistaminer i form af injektioner og modgift i form af væsker, der neutraliserer det ætsende stof: ved alkaliforgiftning gives svage opløsninger af syrer (eddikesyre, citronsyre, vinsyre) og piskede æggehvider oralt; ved syreforgiftning - magnesiumoxid, kridt, en opløsning af bagepulver (1 tsk pr. 1/2 glas varmt kogt vand), flydende protein - 4 piskede æggehvider pr. 500 ml varmt kogt vand, slimafkog. Disse midler er ineffektive 4 timer efter forgiftning, da der straks opstår en forbrænding af spiserøret; de sigter snarere mod at neutralisere og binde den giftige væske, der er kommet ind i maven og muligvis videre ind i tarmene. Maveskylning ved kemiske forbrændinger af spiserøret anbefales praktisk talt ikke på grund af risikoen for perforation af spiserøret, men hvis det er indiceret af en eller anden grund, for eksempel hvis der er tegn på, at offeret har slugt en stor mængde kaustisk væske (hvilket sker, når en person bevidst påfører sig selv en skade), anvendes en let tynd sonde og vand ved stuetemperatur i en mængde afhængigt af offerets alder.

For at absorbere giftige stoffer i mave-tarmkanalen anvendes aktivt kul, som blandes med vand og i form af en grød og tages oralt, 1 spiseskefuld før og efter maveskylning.

I tilfælde af generel forgiftning anvendes tvungen diurese. Metoden er baseret på brugen af osmotiske diuretika (urinstof, mannitol) eller saluretika (lasix, furosemid), som fremmer en kraftig stigning i diuresen, hvorved eliminationen af giftige stoffer fra kroppen accelereres med 5-10 gange. Metoden er indiceret til de fleste forgiftninger med overvejende elimination af giftige stoffer via nyrerne. Den består af tre på hinanden følgende procedurer: vandbelastning, intravenøs administration af et diuretikum og erstatningsinfusion af elektrolytopløsninger. Hypovolæmi, der udvikler sig ved alvorlig forgiftning, kompenseres foreløbigt ved intravenøs drypadministration af plasmaerstatningsopløsninger (polyglucin, hemodez og 5% glukoseopløsning i et volumen på 1-1,5 l) over 1,5-2 timer. Samtidig anbefales det at bestemme koncentrationen af det giftige stof i blod og urin, hæmatokrittallet (normalt 0,40-0,48 for mænd, 0,36-b,42 for kvinder) og udføre kontinuerlig kateterisering af blæren for at måle diuresen hver time.

Urea i form af en 30% opløsning eller en 15% opløsning af mannitol administreres intravenøst via en jetstrøm i en mængde på 1-2 g/kg i 10-15 minutter, lasix (furosemid) - i en dosis på 80-200 mg. Efter afslutningen af den diuretiske administration påbegyndes en intravenøs infusion af en elektrolytopløsning (4,5 g kaliumchlorid, 6 g natriumchlorid, 10 g glukose pr. 1 liter opløsning). Om nødvendigt gentages cyklussen af disse foranstaltninger efter 4-5 timer, indtil det giftige stof er fuldstændigt fjernet fra blodet. Det skal dog også tages i betragtning, at en del af det giftige stof kan aflejres i de parenkymatøse organer og forårsage deres dysfunktion, derfor er det tilrådeligt at udføre passende behandling af symptomer på en sådan dysfunktion. Mængden af den administrerede opløsning bør svare til den udskilte urinmængde og nå 800-1200 ml/t. Under tvungen diurese og efter dens afslutning er det nødvendigt at overvåge indholdet af ioner (kalium, natrium, calcium) i blodet, syre-basebalancen og omgående kompensere for forstyrrelser i vand-elektrolytbalancen.

Hvis der er tegn på traumatisk (smerte)chok, ordineres antichokbehandling (koffein og morfin er kontraindiceret), blodtrykket genoprettes ved intravenøs administration af blod, plasma, glukose, bloderstatningsvæsker (reogluman), rheopolglucin, polyamin.

Tidlig behandling udføres efter den akutte periode for at reducere sandsynligheden for ardannelse i spiserøret. Behandlingen begynder i den såkaldte "lette" periode efter forbrændingen, når reaktionen på forbrændingen og inflammationen er faldet til et minimum, kropstemperaturen er vendt tilbage til normal, patientens tilstand er forbedret, og dysfagi er minimeret eller helt forsvundet. Behandlingen består af øsofageal bougienage, som er opdelt i tidlig, før ardannelse er dannet, og senere, efter at strikturen er dannet.

Bougienage-metoden involverer indføring af specielle instrumenter (bougier) i visse rørformede organer (spiserør, øregang, urinrør osv.) for at udvide dem. Brugen af bougienage har været kendt siden oldtiden. A. Gagman (1958) skriver, at man under udgravninger i Pompeji fandt bronzebougier til urinrøret, meget lig de moderne. I gamle dage brugte man vokslys i forskellige størrelser til bougienage. Der findes forskellige metoder til bougienage af spiserøret. Normalt udføres bougienage hos voksne ved hjælp af elastiske bougier med cylindrisk form med en konisk ende eller under kontrol af øsofagoskopi eller en metalbougienage udstyret med en oliven. Hvis der findes skader på spiserørets slimhinde under tidlig bougienage, udsættes proceduren i flere dage. Kontraindikation for bougienage af spiserøret er tilstedeværelsen af inflammatoriske processer i mundhulen og svælget (forebyggelse af infektion i spiserøret). Før øsofagusbougienage steriliseres den elastiske sonde og nedsænkes i sterilt varmt vand (70-80°C) for at blødgøre den. Bougienagen, smurt med steril vaselineolie, indsættes i patientens spiserør på tom mave i siddende stilling med let vippet hoved. Før øsofagusbougienage administreres 1 ml 0,1% atropinsulfatopløsning subkutant til patienten 10 minutter før, og 2-3 ml 1% diphenhydraminopløsning administreres intramuskulært. Tungeroden og svælgets bagvæg smøres med 5% kokainhydrochloridopløsning eller 2% da-cainopløsning. Vi anbefaler at give patienten en suspension af anæstesipulver i vaselineolie pr. os 10-15 minutter før bougienage med en hastighed på 1 g af lægemidlet pr. 5 ml: Ud over den bedøvende effekt letter oliebelægningen af øsofagusvæggen bougiens fremføring i strikturområdet.

Tidlig bougienage begynder 5-10 dage (op til den 14. dag) efter forbrændingen. Der udføres en indledende røntgenundersøgelse af spiserøret og mavesækken, som ofte påvirkes sammen med spiserøret. Ifølge en række specialister tilrådes det at udføre bougienage af spiserøret, selv i mangel af mærkbare tegn på begyndende stenose i spiserøret, hvilket, som deres erfaring viser, bremser og reducerer sværhedsgraden af den efterfølgende stenose.

Hos voksne startes bougienage med bougienage nr. 24-26. Bougienagen indsættes forsigtigt for at undgå perforation af spiserøret. Hvis bougienagen ikke passerer gennem strikturen, anvendes en tyndere bougienage. Den bougienage, der indsættes i strikturen, efterlades i spiserøret i 15-20 minutter, og hvis der er tendens til forsnævring - op til 1 time. Næste dag indsættes en bougienage med samme diameter i kort tid, efterfulgt af en bougienage med det næste nummer, der efterlades i spiserøret i den nødvendige tid. Hvis der opstår en smertefuld reaktion, tegn på utilpashed eller en stigning i kropstemperaturen, udsættes bougienage i flere dage.

Tidligere blev bougienage udført dagligt eller hver anden dag i en måned, selv i fravær af tegn på øsofagusstenose, og derefter i 2 måneder, 1-2 gange om ugen, og som erfaringen viser, er det muligt at udføre det med bougie nr. 32-34.

Tidlig bougienage hos børn har til formål at forhindre udvikling af forsnævring af spiserørets lumen i fasen af reparative processer og ardannelse på den berørte væg. Ifølge forfatteren er bougienage, der startede i de første 3-8 dage efter forbrændingen, ikke farligt for offeret, da morfologiske ændringer i denne periode kun strækker sig til slim- og submukøse lag, og derfor er risikoen for perforation minimal. Indikationer for tidlig bougienage er normal kropstemperatur i 2-3 dage og forsvinden af akutte fænomener af generel forgiftning. Efter den 15. dag fra forbrændingsøjeblikket bliver bougienage farligt for både barnet og den voksne, da ardannelsesfasen i spiserøret begynder, den bliver stiv og let bøjelig, og væggen har endnu ikke opnået tilstrækkelig styrke.

Spiserørsbougienage udføres med bløde, elastiske, stumpe bougier og polyvinylchlorid, forstærket med silkeagtigt bomuldsstof og dækket med lak, eller en blød mavesond. Bougienumret skal nødvendigvis svare til barnets alder.

Før barnet blokeres, pakkes det ind i et lagen med arme og ben. Assistenten holder barnet fast på knæene og griber fat i barnets yogi med benene, med den ene hånd holder barnets krop, og med den anden hånd fastgøres hovedet i en ortograd (ret) position. Spiralen forberedes efter ovenstående metode. Spiralen føres langs spiserøret uden at tillade vold og forbliver i den fra 2 minutter (ifølge SD Ternovsky) til 5-30 minutter. Spiralen på børn udføres på hospitalet 3 gange om ugen i 45 dage, hvorved spiralens størrelse gradvist øges svarende til den normale diameter af spiserøret hos et barn i denne alder. Når barnet opnår et positivt resultat, udskrives det til ambulant behandling, som består af ugentlig spiralbehandling én gang i 3 måneder, og i de følgende 6 måneder udføres spiralbehandlingen først 2 gange om måneden og derefter 1 gang om måneden.

Fuldstændig helbredelse fra tidlig blokering af spiserøret forekommer i langt de fleste tilfælde, hvilket lettes ved brug af antibiotika, der forhindrer sekundære komplikationer, og steroidlægemidler, der hæmmer fibroplastiske processer.

Sen behandling af kemiske forbrændinger i spiserøret. Det er nødvendigt i mangel af tidlig behandling eller dens uregelmæssige implementering. I de fleste sådanne tilfælde forekommer arstenose i spiserøret. Hos sådanne patienter udføres sen bougienage.

Sen øsofagusbougienage udføres efter en grundig generel klinisk undersøgelse af patienten, røntgen og øsofagoskopisk undersøgelse. Bougienage begynder med bougier nr. 8-10 og går gradvist videre til bougier med større diameter. Proceduren udføres dagligt eller hver anden dag, og når der opnås en tilstrækkelig effekt - 1-2 gange om ugen i 3-4 måneder, og nogle gange op til seks måneder eller mere. Det skal dog bemærkes, at på grund af arvævets tæthed og strikturens vanskelighed er det ikke altid muligt at bringe bougien ned til de sidste tal, og det er nødvendigt at stoppe ved bougier af mellemstørrelse, som passerer flydende og knuste tætte fødevarer, og under en kontrolrøntgenundersøgelse - en tyk masse af bariumsulfat. Det skal også bemærkes, at afbrydelser i behandlingen med bougienage har en skadelig effekt på det opnåede resultat, og øsofagusstrikturen forsnævres igen. Selv med et godt og relativt stabilt resultat opnået med bougienage, har strikturen en tendens til at snævre ind, så patienter, der har haft kemiske forbrændinger af spiserøret og behandling med bougienage, bør overvåges og om nødvendigt gennemgå gentagne behandlingskure.

Ved skarp og snoet arstenose i spiserøret er tilstrækkelig ernæring af patienter gennem munden umulig, ligesom effektiv bougienage på sædvanlig vis er umulig. I disse tilfælde indsættes en gastrostomi for at etablere tilstrækkelig ernæring, som også kan bruges til bougienage ved den "endeløse" metode. Dens kerne ligger i, at patienten synker en stærk nylontråd gennem munden, som føres ud i gastrostomien, en bougienage bindes til den, og enden af tråden, der kommer ud af munden, bindes til den anden ende. Ved at trække i trådens nederste ende indsættes bougien i spiserøret, hvorefter den gennem dens striktur og gastrostomi føres ud; cyklussen gentages flere gange i mange dage i træk, indtil bougienage på sædvanlig vis bliver mulig.

Den samme metode kan også anvendes på en række syge børn med sen bougienage, hvor det ikke er muligt at udvide strikturen til en acceptabel diameter, der ville sikre tilfredsstillende ernæring selv med flydende mad. I dette tilfælde indsættes en gastrostomi for at redde barnet, hvorigennem der udføres fodring. Når barnets tilstand er forbedret, får det en 1 m lang silketråd af størrelse #50 at synke med vand; derefter åbnes gastrostomien, og tråden frigives sammen med vandet. Den tynde tråd erstattes med en tyk. Den øvre ende føres gennem næsepassagen (for at undgå at bide i tråden) og bindes til den nedre. En bougienage bindes til tråden og trækkes igennem fra siden af munden eller retrogradt fra siden af fistlen. Bougienage "med tråden" ("endeløs" bougienage) udføres 1-2 gange om ugen i 2-3 måneder. Når spiserøret er stabilt åbent, fjernes tråden, og bougienage-behandlingen fortsættes gennem munden ambulant i 1 år. I betragtning af muligheden for recidiv af strikturen lukkes gastrostomien 3-4 måneder efter fjernelse af tråden, hvis spiserøret forbliver åbent.

Kirurgisk behandling af spiserørsstrikturer efter brandsår er opdelt i palliativ og patogenetisk, dvs. eliminering af stenose ved hjælp af plastikkirurgiske metoder. Palliative metoder omfatter gastrostomi, som udføres i tilfælde, hvor bougienage ikke giver det ønskede resultat. I Rusland var V.A. Basov den første til at pålægge dyr en gastrostomi i 1842. Den franske kirurg I. Sediyo var den første til at pålægge et menneske en gastrostomi i 1849. Ved hjælp af dette kirurgiske indgreb skabes en gastrostomi, som er en fistel i maven til kunstig ernæring af patienter med spiserørsobstruktion. Gastrostomi anvendes i tilfælde af medfødt atresi i spiserøret, dens arstenose, fremmedlegemer, tumorer, friske forbrændinger og sår i tyggeorganerne, synkeapparatet og spiserøret, i kirurgiske indgreb i spiserøret til plastisk eliminering af dens obstruktion og bougienage "uden ende". En gastrostomi beregnet til ernæring skal opfylde følgende krav: fistlen skal sidde tæt på den gummi- eller polyvinylchloridslange, der indsættes i maven, og må ikke lække, når maven er fuld, den skal passere gennem en tilstrækkelig, men ikke for tyk, slange, så patienten kan spise ikke kun væske, men også tyk mad, den må ikke lade mad passere fra maven, hvis slangen midlertidigt fjernes eller falder ud af sig selv. Der findes forskellige gastrostomimetoder, der opfylder disse krav. For klarhedens skyld giver vi et diagram over gastrostomi ifølge LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]